6 курс / Кардиология / Детские_инфекционные_болезни_Носов_С_Д

Цший. а иногда и весьма крупных эпидемических вспышек. При раражении молока частыми его жертвами являются дети, для которых оно служит одним из основных продуктов питания,

l З а р а ж е н и е ч е р е з в о д у может произойти при Употреблении ее для питья (кишечные инфекции, туляремия, йептоспирозы) и в результате попадания инфицированной воды на

кгаряжено с большой опасностью заражения ее возбудителями Кишечных инфекций. В инфицировании воды большое значение имеет загрязнение почвы. При смывании дождевыми водами нечистот с поверхности земли загрязняются открытые водоемы §ручьи, реки, озера, пруды, колодцы). Через почву (например, из |ыгребов) патогенные микробы могут проникнуть в грунтовые *оды и вместе с ними в колодцы. Открытые водоемы, помимо foroy загрязняются при спуске нечистот, стирке белья и др. Осо­ бую опасность представляет спуск в открытые водоемы сточных Вод из больниц;. Колодцы могут инфицироваться также при неправильном пользовании ими (например, при заборе воды индивидуальными ведрами).

В зависимости от размеров и типа водоисточника водные эпидемии кишечных инфекций имеют свои особенности. При заражении водопроводной воды в месте ее забора или в отдельных участках водопроводной сети развиваются обширные эпидемии с (бурным началом и течением.

\ Заражение воды возбудителями лептоспирозов и туляремии происходит при попадании в нее выделений больных грызунов и

многих инфекционных болезнях. Переносчиками являются различ­ ные представители типа -членистоногих (насекомые и клещи). Можно различать переносчиков механических и специфических, относящихся к кровососущим паразитам.

натные мухи, которые переносят возбудителей кишечных ин­ фекций, а также, по-видимому, эпидемического полиомиелита. Эпидемиологическая роль мух при кишечных инфекциях весьма существенна: сезонные летне-осенние подъемы заболеваемости в известной степени обусловливаются этим фактором.

1 Живущие вблизи человека.

21

они обеспечивают единственный для данного заболевания спо­

(главным образом платяные) переносят сыпной и возвратный тиф, м о с к и т ы — лихорадку паппатачи и лейшманиоз. Раз­ личные виды к л е щ е й являются переносчиками некоторых риккетсиозов, клещевого возвратного тифа, таежного энцефали­ та. Клещи могут передавать патогенного возбудителя трансовариальным путем своему потомству, являясь, таким образом, дополнительным резервуаром инфекции.

При некоторых болезнях передача возбудителей происходит различными способами. Так, дифтерия и скарлатина распростра­ няются воздушно-капельным путем, при непрямом контакте и изредка через пищу; кишечные инфекции передаются контактным

т. е. на вопросе о врожденных инфекционных болезнях. Этот вопрос представляет интерес для педиатра.

.Исход внутриутробного заражения плода при большинстве инфекций зависит от сроков заболевания беременной женщины. При заболевании в первые месяцы беременности может наступить смерть эмбриона (выкидыш) или возникнуть различные пороки его развития. Болезнь матери во второй половине и 1в конце беременности может также повести к гибели плода и|мертворождению; могут наступить и преждевременные роды или ребенок может родиться инфицированным.

Среди внутриутробных бактериальных инфекций следует указать на стрептококковую инфекцию, эшерйхиоз, листереллез и др. В связи с резким снижением общей заболеваемости сифили­ сом врожденная форма его в настоящее время встречается исключительно редко.

Среди вирусных инфекций могут передаваться внутриутробно краснуха» герпетическая инфекция, цитомегцлия, реже — респира­ торные вирусные и энтеровирусные инфекции, вирусный гепатит. Особое внимание привлекает краснуха, которая, по данным отечественных и зарубежных, исследователей, может оказать пагубное влияние на развитие плода и стать причиной возникнове­ ний пороков развития органов: микроцефалии, глухоты, пороков сердца, катаракты и др.

Из врожденных протозойных инфекций следует указать на токроплазмоз и малярию. Токсоплазмоз в последнее время обращает на себя все большее внимание, в связи с чем 3f о заболе­ вание стало выявляться чаще.

Внутриутробные инфекции представляют не только чисто эпидемиологический интерес. Изучение их важно для создания предпосылок к антенатальной профилактике внутриутробных

22

№Шсражений плода, профилактике врожденных пороков развития. Важнейшим фактором эпидемиологического процесса является Шр с п р и и м ч и в о с т ь н а с е л е н и я. Восприимчивость к Инфекционным болезням принято определять так называемым

от индекс указывает на среднее отношение числа заболевших слу не болевших ранее. этой инфекцией и имевших возмож- ь заразиться ею. Индекс восприимчивости выражается деся-

Цсчной дробью или в процентах. При некоторых инфекциях Показатель этот очень высок, например при кори 0,96 (96%), а при ||ренингококковой инфекции, по данным Л. В. Громашевского, р е н ь низок — 0,002—0,005 (0,2-Ю,5%).

| Понятие «индекс восприимчивости» имеет условное значение, ifraK как восприимчивость населения зависит не только от ^природной» (естественной) способности людей заболеть в случае Заражения, но и от ряда условий, определяющих состояние Организма и его защитных реакций. При особо широкой Циркуляции возбудителя, при проведении массовой вакцинопрофилактики уровень поражаемости населения той ил£* иной инфекцией, конечно, не отражает истинной «природной» спо­ собности людей ответить на заражение развитием болезни.

у Уровень восприимчивости населения к инфекционным болезням Зависит от многочисленных условий: возрастного состава, Величины иммунной прослойки как следствия интенсивности предшествующего эпидемического процесса или иммунопрофи­ лактики, условий внешней среды — социально-бытовых и при­ родных. Там, где инфекция распространяется стихийно, где не вторгается сознательная воля человека, уровень и колебания восприимчивости населения являются основными регуляторами развития, течения и угасания эпидемического процесса. Это с особой очевидностью выявляется при воздушно-капельных (дет­ ских) инфекциях. Например, в дореволюционных рабочих ка­ зармах при отсутствии правильно организованной противоэпиде­ мической борьбы масштабы эпидемии кори в значительной Степенц зависели от величины прослойки восприимчивы^ к этой инфекции детей, эпидемия угасала после исчерпывания всего или большей части «горючего материала». Конечно, при благопри­ ятных условиях быта и энергично проводимых противоэпидемичес­ ких мероприятиях эта «закономерность» не может проявиться.

Степень восприимчивости к той или иной инфекции определяет относительную частоту клинически выраженных и стертых форм болбзни, а также возможность носительства. Чем ниже воспри­ имчивость, тем чаще стертые формы и носительство (Н. Ф. Гама­ лея). Так, при кори, восприимчивость к которой является практически абсолютной, стертые формы (не считая кори, ослабленной в результате серопрофилактики) встречаются редко, а носительство отсутствует. Наоборот, при полиомиелите,

23

восприимчивость к которому невелика, наиболее частой формой инфекции являются носительство и стертые формы болезни.

Ведущую роль в эпидемиологии инфекционных болезней играет в н е ш н я я с р е д а ( с о ц и а л ь н ы й и п р и р о д н ы й ф ^ к т о р bj).

Великая Октябрьская социалистическая революция обеспечила возможность построения социализма в нашем государстве. Осуществление цели социалистического производства — обеспече­ ние максимального удовлетворения постоянно растущих матери­ альных и культурных потребностей всего общества— создало благоприятные условия для успешной борьбы с эпидемиями, для постепенной ликвидации в дальнейшем инфекционных болезней, в том числе детских. В нашей стране достигнуты значительные успехи в борьбе с эпидемическими болезнями.

В Программе КПСС, принятой на XXIV съезде Коммунистиче­ ской партии Советского Союза, начертана грандиозная система мероприятий, направленных на дальнейший рост материального благосостояния, здравоохранения и культурного уровня нашего народа.

Академией медицинских наук СССР и Министерством здраво­ охранения СССР была поставлена большая задача: в кратчайшие сроки резко снизить инфекционную заболеваемость и ликвидиро­ вать некоторые инфекции1. Постановление ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по дальнейшему улучшению медицин­

Социальная структура общества в значительной степени

очистка, озеленение и др.); б) жилищные условия и коммунальное благоустройство жилищ; в) общий культурный уровень я сани­ тарная грамотность населения; г) степень развития } медикосанитарного дела и организация медицинского обслуживания детей ц др.

И с т о р ия эпидемий свидетельствует об огромном значении в борьбе с

1 Общепризнано, что полная ликвидация (эрадикация) инфекционной болезни возможна лишь при полном искоренении ее возбудителя. Однако в практике часто пользуются выражением «ликвидация массовой заболеваемости».

24

Рстема профилактики инфекционных болезней: Плановость широко проводимых оздоровительных и противоэпидемических мероприятий — характерная черта социалистического здравоохранения. Сознательное воздействие человека на эпидемический процесс стало важнейшим фактором эпидемиологии.

Иначе обстоит дело в капиталистических странах, где бешеная гонка вооруже­ ний приводит к огромному росту военных расходов за счет уменьшения и без того низких ассигнований на нужды населения, где здравоохранение в значительной степени является делом коммерческим. В развивающихся странах медицинское обслуживание детского населения находится на очень низком уровне и л и совсем отсутствует. В настоящее время Всемирная организация здравоохранения уделяет много внимания улучшению медицинского обслуживания населения, особенно детского, в развивающихся странах.

Существенное значение в развитии и течении эпидемического процесса имеют п р и р о д н ы е ф а к т о р ы ( к л и м а т , с е з о н ) . Географическое распределение некоторых инфекций (лихорадка паппатачи, лейшманиозы и др.) находится в прямой зависимости от зоны (ареала) распространения соответствующего паразита-переносчика (москита).

Многим инфекциям свойственна природная очаговость (Е. Н. Павловский). Природными очагами инфекции называются территориальные участки, на которых в результате исторически сложившихся связей между возбудителем болезни (паразитом), его переносчиками (членистоногими) и хозяевами (теплокровными животными и человеком) обеспечивается постоянное воспро­ изводство возбудителя. Такое «сообщество» животных-хозяев и паразитов, связанное с определенным биотопом, обусловливает более или менее прочнор территориальное закрепление инфекции. К природно-очаговым инфекционным болезням относят сезонные энцефалиты, некоторые риккетсиозы (например, клещевые риккетсиозы, лихорадку Ку), клещевой спирохетоз, лептоспирозы, чуму, туляремию, сельскую форму кожного лейшманиоза, кала-азар, орнитозы и др.

Заболеваемость детей некоторыми инфекциями нахрдится в явной зависимости от климата. Например, скарлатина почти не встречается в тропиках и субтропиках. Причины этой законо­ мерности плохо изучены. П. Ф. Здродовский полагает, что высокая резистентность к скарлатине населения жарких стран, возможно, связана с обильной солнечной радиацией и большим количеством витаминов, употребляемых в пищу. л

При ряде инфекционных болезней выявляется зависимость от с е з о н а . При кишечных инфекциях подъем эпидемической кривой отмечается в теплый летне-осенний период, при вбздушнокапельных («детских») инфекциях — в холодный осенне-зимний период, при паразитарных тифах — в конце зимы и начале весны, при бруцеллезе — весной, при малярии и лихорадке паппатачи — летом.

25

Причины сезонных колебаний при различных инфекциях неодинаковы. Распространение болезней, передающихся члени­ стоногими, связано прежде всего с их биологией и временем максимального выплода. Подъемы заболеваемости бруцеллезом весной находятся в связи с активацией распространения инфекции крупным и мелким рогатым скотом (отел, окот, опорос и период усиленной лактации).

Однако сезонные колебания инфекционной заболеваемости вряд ли м о ж н о объяснить л и ш ь одним каким-либо фактором . Очевидно, механизм этого явления более сложен. П р и м е р о м могут служить кишечные и воздушно-капельные инфекции. В развитии сезонной заболеваемости кишечными инфекциями немалую роль играют мухи; о значении мушиного фактора свидетельствует часто наблюдающийся, довольно отчетливо выраженный параллелизм в ходе кривой заболеваемости и кривой, о т р а ж а ю щ е й численность мух. Однако мухи — далеко ие единственная причина сезонных подъемов заболеваемости кишечными инфекция­ ми; они лишь один из факторов в сложном комплексе условий,'благоприятствую­ щих распространению инфекции в теплое время года. Следует помнить о других путях передачи инфекции и, наконец, о с а м о м человеке, организм которого т о ж е подвергается воздействию внешней среды . В летние месяцы вследствие перегрева­ ния, усиленной инсоляции и других' факторов изменяются многие физиологи­ ческие функции человеческого организма (функция нервной системы, обмен, в частности витаминный, деятельность эндокринных желез, секреторная функция пищеварительных желез и др.). В результате изменения пищевого режима (потребление овощей, фруктов, ягод) происходит перестройка ферментативных процессов в пищеварительном тракте, что м о ж е т привести к появлению дисфункций кишечника. Э т о , с одной стороны, ослабляет организм, снижает его сопротивляемость инфекции, а с другой — делает хронических носителей более активными распространителями инфекции. Перечисленное, по-видимому, не исчерпывает всего комплекса факторов, обусловливающих сезонные колебания заболеваемости кишечными инфекциями.

Осенне-зимние подъемы заболеваемости воздушно-капельными (детскими) инфекциями также зависят от воздействия многих факторов . П о м и м о упомянутых

больных или носителей той или иной капельной инфекции (скарлатина, дифтерия), вследствие появления кашля и чиханья способствуют более активному распростра­ нению микробов-возбудителей. Сезонные колебания заболеваемости некоторыми воздушно-капельными инфекциями, по-видимому, связаны также с колебаниями состояния иммунитета населения. Так, имеются указания, ч т о восприимчивость к дифтерии, по данным реакции Шика, в зимние месяцы повышается .

Основная причина сезонности детских воздушно-капельных инфекций заключается в т о м , ч т о в холодное время года дети больше времени проводят в по­ мещениях, общаясь друг с другом. Таким образом, влияние природных факторов тесно переплетается с действием социально-бытовых.

Помимо сезонных колебаний заболеваемости, детские воздуш­

болезней могут повторяться через более или менее определенные сроки: при кори в среднем через 3—4 года, при скарлатине через

уровня восприимчивости населения к той или иной инфекции. Во время эпидемии накапливается иммунная прослойка среди населе-

26

ния (за счет перенесших инфекцию в клинически выраженной или стертой форме, а также в виде носительства).

г Интенсивность такого «проэпидемичивания» населения при Слабой организации противоэпидемических, мероприятий мо^сет быть весьма различной. При стихийном развитии эпидемии, когда ей не ставится преград сознательной волей человека, прбисходит почти полное исчерпывание восприимчивости населения. Это создает невозможность дальнейшего распространения инфекции, в результате чего происходит затухание заболеваемости. После окончания эпидемии вновь накапливается прослойка восприимчи­ вых детей за счет рождающихся, подрастающих и прибывающих из других местностей. При наличии источника инфекции (споради­ ческая заболеваемость, завоз инфекции извне) создаются возмож­ ности новой вспышки. Длительность периодов эпидемического процесса и выраженность этого явления зависят от ряда факторов — от уровня рождаемости, степени миграции населения и активности противоэпидемических мероприятий,

Было бы неправильно объяснять колебания уровня заболевае­ мости детскими инфекциями лишь проявлением описание^ эпидемиологической закономерности, обусловленной периодиче­ скими колебаниями иммунитета среди населения. Возможность повышения или уменьшения заболеваемости находится в тесной зависимости от социальных условий жизни общества и качества проводимых противоэпидемических мероприятий. Периодичность эпидемического процесса при воздушно-капельных инфекциях не является роковой и неизбежной. При активной профилактиче­ ской работе органов здравоохранения оно может быть преодоле­ но. Так, при проведении массовой иммунизации населения (напри­ мер, против дифтерии, коклюша, кори) свойственные детским инфекциям сезонные и периодические повышения заболеваемости становятся менее выраженными или совсем сглаживаются, циклы периодичности удлиняются.

ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ В УСЛОВИЯХ ОРГАНИЗОВАННОГО ДЕТСКОГО КОЛЛЕКТИВА

Занос инфекции в детское учреждение производится больными или носителями из числа детей или обслуживающего церсонала. Наибольшую опасность представляют дети, находящиеся в на­ чальной стадии болезни (корь, коклюш), и больные с трудно распознаваемыми атипичными формами инфекции (скарлатина, дифтерия, коклюш, эпидемический паротит, дизентерия и др.). Возвращающиеся из больниц реконвалесценты (после перене­ сенной скарлатины, дизентерии) могут иногда вновь занести в коллектив уже ликвидированную там инфекцию, что обусловлива­ ет возникновение рецидива эпидемической вспышки.

27

Возможность распространения занесенной в детский коллектив инфекции в значительной степени зависит от экспозиции, т. е. от длительности пребывания источника инфекции до момента его изоляции. Больные скарлатиной, дифтерией, коклюшем, брющным тифом, дизентерией, изолированные в самом начале заболевания, как правило, не являются источником новых заражений. Даже при заносе ветряной оспы может не произойти рассеивания инфекции, если больного изолируют при цоявлении первых единичных элементов сыпи. Наоборот, больные корью и при краткой экспозиции вызывают массовое заражение, которое по истечении инкубационного периода проявляется почти однов­ ременно и массовой заболеваемостью. Однако и при заносе кори вначале заражаются не все восприимчивые к ней дети, а лишь некоторые из них (примерно 72 или 2/3 ). Дети, не заразившиеся от первого больного, инфицируются в момент массовой вспышки, и спустя некоторое время* соответствующее среднему инкубаци­ онному периоду, отмечается вторая волна заболеваемости. Такое течение коревой эпидемии наблюдалось нередко в яслях еще до введения серопрофилактики, а иногда встречается и в настоящее времявв случаях запоздалого проведения специфической профи­ лактики. Сходное течение имеют вспышки ветряной оспы.

Занесенная в детское учреждение скарлатина или дизентерия при дальнейшем распространении дает чаще цепочку заболеваний, распределяющихся по одному, по два с интервалами, не превышающими продолжительность инкубационного периода. Почти одновременное множественное заболевание, помимо ред­ ких врпышек пищевого происхождения, наблюдается при нали­ чии в коллективе неэыявленного больного или даже нескольких больных с атипичной стертой формой скарлатины и дизентерии. Наличием невыявленных источников инфекции (случаев ати­ пичных заболеваний или носительства) объясняются также пере­ рывы эпидемической цепи на сроки, значительно превышающие максимальный инкубационный период. Это относится и к таким инфекциям, как эпидемический паротит и коклюш. Гораздо реже такое течение эпидемического процесса зависит от сохранения возбудителя на объектах окружающей среды в результате недостаточной дезинфекции. Упорно и длительно продолжающа­ яся заболеваемость дизентерией связана обычно с наличием в коллективе невыявленных больных хронической дизентерией или бактерионосителей.

В детских садах и школах, в которых нет разобщения между от­ дельными группами и классами, воздушно-капельные инфекции легко перебрасываются из группы в группу. В яслях и детских садах при условии полного разобщения групп инфекция обычно не распространяется за пределы группы, в которую она занесена. При йоявлении скарлатины или коклюша в различных, со­ вершенно изолированных ясельных группах распространение инфекции объясняется обычно носительством или атипичной

28

формой болезни у обслуживающего персонала, общавшегося по характеру работы с детьми разных групп. Кишечные инфекции могут распространяться из группы в группу и через мух.

Размеры эпидемической вспышки в детском учреждении, куда занесена инфекция,\зависят прежде всего от состояния санитарногигиенического режима и проводимых противоэпидемических мероприятий. При воздушно-капельных инфекциях, распростра­ ненных среди детей, немалое значение имеет также величина иммунной прослойки в коллективе как результат предшествующих заболеваний и качества проведенных профилактических прививок (например, при коклюше). Эта прослойка с возрастом увеличива­ ется, т. е. в школах она больше, чем в детских садах и тем более в яслях. Вот почему эпидемическая вспышка детской воздушнокапельной инфекции при прочих равных условиях имеет большие возможности для распространения в яслях, чем в детских садах и школах. Исключение составляет эпидемический паротит, наблю­ дающийся преимущественно среди детей дошкольного и школьно­ го возраста.

ПРОФИЛАКТИКА

На основе бурного научного прогресса и радикального совершенствования методов борьбы с инфекционными болезнями за последние десятилетия в нашей стране достигнуты огромные успехи в снижении заболеваемости и смертности от них. Важная роль в этих достижениях принадлежит проведению общих оздоровительных мероприятий и особенно широко применявшей­ ся иммунопрофилактике. Борьба с инфекционными болезнями проводилась на фоне, коренных социальных и бытовых перемен условий жизни населения нашей страны.

Профилактика инфекционных болезней у детей требует проведения сложного комплекса многочисленных ц разнообраз­ ных мероприятий, выполнение которых ложится на медицинский персонал всех учреждений, имеющих отношение к медикосанитарному обслуживанию детского населения. Общее руковод­ ство, координация и контроль за работой по борьбе с инфекциями всех звеньев сети профилактических и лечебных учреждений обеспечиваются городской или районной санитарно-эпидемиоло­ гической станцией совместно с городским или районным педи­

Они проводятся постоянно даже в периоды эпидемического благополучия и имеют своей целью предупреждение всех заразных болезней. В комплекс этих мероприятий входят: благоустройство населенных мест, контроль за организацией и состоянием общественного питания, пищевой торговли и пищевых предприя­ тий (школьные столовые, буфеты, пищевые блоки детских

29

учреждений, молокозаводы и молокопроводящая сеть, молочные кухни и др.), борьба с паразитами (с мухами, вшами и др.), организация санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в детских учреждениях, санитарная пропаганда среди населения. Большое значение имеет проведение мер по повыше­ нию неспецифической сопротивляемости детского организма к инфекции, повышение общего эмоционального тонуса, правильная воспитательная работа, рациональное питание с достаточным введением в диету витаминов, широкое использование свежего воздуха, солнца, физкультуры, методов так называемого закали­ вания, т. е. тренировки организма к отрицательному воздействию различных природных факторов.

Санитарно-просветительная работа среди населения— непре­ менное условие успешной борьбы с инфекционными болезнями. В плановом порядке проводятся также меры специфической профилактики, направленной против отдельных инфекционных боле^ей. К ним следует отнести а к т и в н у ю и м м у - н и з а ц и ю /п р и в и в к и ) п р о т и в и н ф е к ц и о н н ы х б о л е з н е й . В борьбе с воздушнокапельными инфекциями активная иммунизация является основной мерой, радикально воздействующей на эпидемический процесс.

Активная иммунизация проводится введением в организм специфических антигенов, в ответ на которые органЬзм активно

или иным способом возбудителей. Примером могут служить вакцины для иммунизации против оспы, кори, бешенства, туберкулеза, сибирской язвы, бруцеллеза, туляремии, гриппа, полиомиелита, москитной лихорадки, желтой лихорадки и др.

Широкое применение имеют убитые нагреванием или химиче­

тив брюшного тифа и паратифов, холеры, коклюша, сыпного тифа и др. Начинают входить в практику химические вакцины, содержащие так называемые п о л н ы е а н т и г е н ы , пред* ставляющие основную иммунизирующук) субстанцию, которая извлекается из микробов химическими способами (например, тифо-паратифозно-столбнячная поливакцина). Используются та­ кже а н а т о к с и н ы , представляющие токсины, обезвре; женные воздействием формалина (0,3—0,4% раствор) при темпе­ ратуре термостата 37—40° С в течение 3—-4 нед. При такой обработке токсины полностью теряют свою ядовитость, сохраняя антигенные и иммуногенные свойства, т. е. способность вызывать в организме образование антител. Широкое применение имеют дифтерийный и столбнячный анатоксины.

В связи с тем что в настоящее время каждый ребенок подверга­ ется иммунизации против нескольких инфекций, особое значение

зо