6 курс / Кардиология / Детские_инфекционные_болезни_Носов_С_Д

При скарлатинном сердце электрокардиографическим исследо­ ванием выявляется поражение миокарда (изменение зубца Т и незначительное смещение интервала 5—Т). Нарушений проводни­ ковой системы не наблюдается. Эти изменения на электрокарди­ ограммах, как правило, весьма лабильны и нестойки, что указывает на функциональную природу сердечных расстройств. Электрокардиографические наблюдения, проведенные при тяже­ лой форме скарлатины, выявляют значительно более стойкие отклонения, служащие указанием на органический характер процесса в миокарде.

По данным различных авторов, частота скарлатинного сердца неодинакова. По В. И. Молчанову, она достигала 35%. В послед­ нее время она снизилась. Описано возникновение у отдельных больных в конце 2-й или на 3-й неделе скарлатины аллергического

Внастоящее время нефрит — редкое осложнение. Скарлатинозный нефрит у большинства больных развивается

остро, с повышением температуры, выраженным ухудшением общего состояния, головной болью, иногда рвотой. Быстро возникают отеки, повышается артериальное ^давление. Суточное количество мочи резко снижается. Обнаруживается типичный мочевой синдром (высокая относительная плотность, протеинурия, умеренная гематурия, цилиндрурия). Нередко моча принима­ ет вид мясных помоев. В последующие дни гипертензия и отеки увеличиваются; появляется полостная водянка. Такое бурное начало чаще наблюдается при тяжелых формах нефрита. В других случаях начало нефрита более постепенное, нередко без особого расстройства общего состояния больного, без резкого повышения температуры.

Иногда некоторые симптомы (артериальная гипертензия, отеки) совсем отсутствуют. При безотечньгх формах нарушение водного обмена обнаруживается лишь внутрикожной пробой на гидрофилию или взвешиванием, при котором выявляются значи­ тельные суточные прибавки в массе тела. Наблюдаются также случаи очень легкого нефрита, проявляющегося небольшой протеинурией и гематурией.

Функция почек при скарлатинозном нефрите в большей или Меньшей степени нарушена. Вначале отмечается одитурия. Хотя концентрационная функция почек почти не нарушена и моча имеет высокую относительную плотность — j,,02—1,03 (по прежнему обозначению удельный вес 1,020—1,030)7 это не может компенси­ ровать резкое уменьшение количества выделяемой мочи. В ре­ зультате развивается задержка в крови азотистых шлаков— азотемия, которая выявляется повышением "содержания оста-

121

точного азота. Азотемия к л и н и ч е с к и харак^еризуется^рвотой, расстройством сна, повышением сухожильных рефлексов. (J восстановлением нормального диуреза азотемия исчезает.

В поздних стадиях нефрита количество выделяемой мочи приближается к норме, но вместе с тем отмечается падение ее относительной плотности; в тяжелых случаях нефрита почти не отмечается суточных колебаний относительной плотности мочи или он остается стабильным на уровне 1011 (относительная плотность 1,011) (изостенурия). Выздоровление всегда сопро­ вождается восстановлением широких колебаний относительной плотности мочи.

Удобным и простым способом, позволяющим ориентироваться в нарушении функциональной способности почек, является проба Зимницкого, которая заслуженно получила широкую популяр­ ность. При проведении этой пробы у детей в возрасте до 4—5 лет следует собирать мочу не б назначенные сроки, т. е. через каждые 3 ч, а при естественных позывах, вычисляя затем часовой диурез и измеряя относительную плотность мочи в каждой порции.

Течение нефрита может осложняться э к л а м п с и е й. которую неудачно называют эклампсической уремией. Истинная азотемическая уремия редко наблюдается при скарлатинозном нефрите. Азотемия, как сказано, если и бывает, , то продолжается недолго. Эклампсия появляется в случаях, протека­ ющих с выраженной гипертонией и отеками. Иногда она возникает в стадии спадения отеков. Ее предвестниками в ряде случаев служит значительное повышение артериального давления, головная боль и рвота.. Внезапно развивается припадок клониче- ских СУДОРОГ с потерей сознания. Припадок продолжается несколько минут, а иногда несколько часов. После окончания припадка в некоторых случаях отмечается временная потеря

выздоровление затягивается до 3 мес и более. Переход в хрониче­ скую форму наблюдается относительно редко. Причиной смерти при нефрите чаще всего является присоединившаяся пневмония и

частота этого осложнения снизилась. Заболевают преимуще­ ственно дети в возрасте до 2—3 лет. У большинства детей пневмония имеет стрептококковую, реже стафилококковую, пневмококковую природу и протекает по типу бронхопневмонии. Огромная роль в развитии этого осложнения принадлежит вторично присоединяющимся вирусному гриппу и острым ката­ рам дыхательных путей.

122

ДИАГНОЗ

Распознавание скарлатины должно основываться главным образом на тщательном клиническом исследовании и наблюдении больного с учетом эпидемиологических данных. Учет данных эпидемиологического анамнеза может оказать существенную помощь в постановке диагноза. Например, в случае с руди­ ментарным симптомокомплексом, вызывающим сомнения в ди­ агнозе» указание на тесный контакт с больным скарлатиной (или ангиной) склоняет к признанию скарлатинозной природы заболе­ вания.

Б а к т е р и о л о г и ч е с к и й м е т о д в диагностике скарлатины имеет относительное значение. Обнаружение стреп­ тококка даже с определением еТ& принадлежности к тому или иному серологическому типу не разрешает полностью диагности­ ческой задачи, так к&к этот микроорганизм может находиться в носоглотке больного и при отсутствии у него скарлатинозной инфекции.

Среди вспомогательных методов, рекомендованных для

следующем: больному с сыпью, вызывающей подозрение на скарлатину, вводят внутрикожно 0,1 мл сыворотки скарлатинозного реконвалесцента или антитоксической лечебной сыво­ ротки: реакцию проверяют обычно через 12—20 ч. При!юложительном результате на месте инъекции обнаруживают бледное пят#о (угашение сыпиУ. Известную помощь в ретроспективной диагностике скарлатины может оказать p e a к ц и я Д и к а,

поставленная в динамике. Установление при повторных исследо­ ваниях перехода положительной реакции в отрицательную свидетельствует о диагнозе скарлатины. Однако нужно иметь в виду, что при современном течении скарлатины нередко уже в первые дни болезни реакция Дика оказывается отрицательной. В настоящее время эти вспомогательные методы диагностики почти не применяются.

Дифференциальный диагноз

Клиническая картина скарлатины вследствие тех или иных отклонений от обычного классического симптомокомплекса может иметь некоторое сходство с другими заболеваниями, сопровождающимися сыпью: корью, коревой краснухой, продро­ мальной сыпью при ветряной и натуральной оспе, потницей, лекарственными и токсическими сыпями (токсикодермиями), дальневосточной скарлатиноподобной лихорадкой и др. Скарла­ тина без сыпи может быть смешана с различными ангинами, в частности с дифтерией зева.

К о р ь отличается от скарлатины наличием начального катарального периода, характеризующегося повышением темпе-

124

скарлатины при дифтерии даже при наличии значительных налетов в зеве повышенная температура и болезненность при глотании чаще бывают умеренными, гиперемия в зеве неяркая и не распространяется на все мягкое небо. Налеты пленчатые, бе­ лые или сероваto-белые с "гладкой поверхностью. Большую помощь может оказать бактериологическое исследование на дифтерийные бактерии.

свойственную скарлатине яркость и отграниченность гиперемии зева, нередкое наличие в начале болезни точечной энантемы на небной занавеске. Помогает исследование крови, при котором выявляется типичная для скарлатины реакция (лейкоцитоз, нейтрофилез, эозинофилия).

Да л ь н е в о с т о ч н а я с к а р л а т и н о п о д о б н а я

ли х о р а д к а-г-антропозоонозное заболевание из группы иер-

синиозов вызываемое псевдотуберкулезным микробом jersinia pseudotuberculosis (В. А. Знаменский и др.). Эта инфекция встречается, помимо Дальнего Востока, и в других районах нашей страны, в том числе в Европейской части СССР. Название этой инфекции указывает на клиническое .сходство со скарлатиной. Как и скарлатина, она характеризуется острым началом, повышением температуры, нередко значительным (до 39—40° Q, продолжаю­ щимся 3—5 дней, мелкоточечной (скарлатиноподобной) сыпью с нередким последующим пластинчатым шелушением на коже кистей рук и стоп. Иногда отмечается рвота. Сходны также изменения со стороны крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, не­ большая эозинофилия. В отличие от скарлатины истинная ангина отсутствует, отмечается лишь гиперемия слизистой юбрлщки зева, миндалины не изменены. Почти у всех больных наблюдаются'боли в суставах и мышцах конечностей и в пояснице, час­ тые желудочно-кишечные расстройства, а в некоторых случа-г ях—резкие боли в подвздошной области (мезентериальный аденит).

Нередко сыпь приобретает геморрагический характер. В половине случаев после 6—12-дневной апирексии возникает рецидив повышения температуры с частыми симптомами пораже­ ния желудочно-кишечного тракта. Характерна брадикардия. Заболевают преимущественно взрослые. Диагноз уточняют по­ становкой реакции агглютинации с псевдотуберкулезной па­ лочкой; рекомендованы и другие лабораторные методы — реакции иммунофлюоресценции, непрямой гемагглютинации.

При дифференциальной диагностике с любым заболеванием следует обязательно использовать данные эпидемиологического анамнеза, оказывающие нередко весьма существенную помощь в распознавании дальневосточной скарлатиноподобной лихорадки.

126

исходы. П Р О Г Н О З

Л е т а л ь н о с т ь при скарлатине . в довоенное время составляла 2—6%; она колебалась в различные годы и в разных условиях. В последние 15—20 лет она снизилась до десятых и сотых долей процента, а местами даже до нуля.

Исход при скарлатине находится в прямой зависимости от возраст^ийодьньк. Так, по довоенным данным, летальность у грудных детей была в 10—15 раз выше, чем у детей школьного возраста. Разумеется, летальность зависит также от тяжести заболевания (т. е. клинической формы). На исход болезни большое влияние оказывают условия содержания больных в ста­ ционаре, система лечения, в частности применение активных методов терапии.

Таким образом, исход болезни является производным ряда условий, которые необходимо учитывать при установлении прогноза.

ЛЕ Ч Е Н И Е

Внастоящее время большинство больных скарлатиной, как уже указывалось, переносят ее в легкой форме, поэтому широко

ИСПОЛЬЗУеТСЯ-ГГРЧРНИР R Г С О М я т ^ и Х угттовшге — —

В лечении больных скарлатиной важнейшее место следует отвести созданию соответствующих условий размещения и со­ держания больных в скарлатинозном отделении и хорошо налаженному уходу. Скарлатинозное отделение должно состоять из разобщенных (по возможности, небольших) палат; на каждую койку отводят 5—6 м 2 ; в отделении обеспечивают соответствующий санитарно-гигиенический режим.

Если позволяет число поступающих больных, все отделение заполняют в течение 2—3 дней; если это невозможно, проводится одновременное, в те же сроки, заполнение отдельных палат. Больные, помещенные в палаты, остаются в них на весь срок пребывания в стационаре; они не должны общаться с больными из других палат.

Выписку проводят не ранее 10-го дня с момента заболевания при

осложнений; в) спокойное состояние зева и носоглотки к моменту выписки. Детей, задержавшихся в отделении~вследствие тех или •иных противопоказаний, переводят в отдельную палату или бокс. Освободившуюся палату цосде тщательно^борки снова одновре­ менно (в 1—3 дня) заполняют вновь поступающими больными.

У х о д за б о л ь н ы м и , учитывая их особенности, возраст и тяжесть состояния, должен быть индивидуальным. Вставание с постели допускается после исчезновения начальных острых явлений, т. е. с конца 1-й недели. При этом, конечно, учитывают

127

состоянием особенности организма больного. Большое внимание должно быть уделено пользованию свежим воздухом (пребывание на веранде, прогулка, сон на воздухе). С целью очищения полости рта и зева больных следует чаще поить. Детям старшего возраста можно назначить полоскание 2%_содовым раствором^ или слабыми дезинфицирующими растворами (фурацилхш, перманганат кЮшя)7ГуБы Ж кожу у носовых "отверстий во избежание тре­ щин и~^скорйаций целесообразно смазывать индифферентным жиром. v

'~Д"и е т а. В начальном лихорадочном периоде, когда имеются затруднение глотания, нарушение обмена, понижение секреторной функции пищеварительных желез, назначают жидкую или ж>лужидкую пищу с преобладанием углеводов и достаточным содержанием витаминов (в частности Штамина С). В~диету больного включают чай или кофе с молоком, молокоГпростоквашу, кефир, овощные супы, мясные и рыбные блюда, каши, пюре, кисели, компоты, овощные и фруктовые соки, белый хлеб, печенье. После снижения температуры и ослабления воспали­ тельного процесса в зеве назначают полноценное смешанное питание.

Расширение диеты для реконвалесцентов после тяжелой формы скарлатины следует проводить осторожно и постепенно, учиты­ вая повышенную чувствительность их желудочно-кишечного тракта. Питание как больного в начальном периоде, так и вы­ здоравливающего нужно индивидуализировать, исходя из осо­

JB a l ) T e _ £ a n и я. ^ведение в лечение скарлатины пенициллина

идругих ;гштйбиптикбв послужило основной причиной облегчения

ееклинического течения. Антибиотики 'значительно ускоряют освобождение зева больного от стрептококка, способствуют быстрой ликвидации воспалительного процесса в зёве и восстанрвлению общего состояния больных. Антибиотикотерапия препятствует развитию осложнений и оказывает высокий эффект при уже развившихся лимфаденитах, отитах, мастоидитах и других гнойно-септических осложнениях.

Эффективность лечения особенно высока при одновременном заполнении больными палат больничного отделения, соблюдения правил рационального режима и охвате антибактериальной терапией всех больных независимо от формы скарлатины. В этих условиях все больные почти одновременно освобождаются от наличия стрептококка в зеве, что предупреждает возникновение реинфекцйи, способствует гладкому течению болезни и создает благоприятные возможности для ранней выписки реконвалесцен­ тов. Многие авторы считают необходимым проводить антибактериотерапию скарлатины также у всех негоспитализированных больных.

Пенициллин дозируют в зависимости от возраста и тяжести

128

болезни по 15 ООО—2(НХЮ ЕД/кг в сутки за два приема. Лечение продолжаетсяЗ^Тдней, при необходимости курс лечения может быть продолжен. При наличии тяжелых осложнений дозы повы­ шают в 1V2 —-2 раза и более.

Для перорального применения, особенно в домашних условиях, с успехом используют феноксиметилпенициллин в таблетках (дозу по сравнению с парентеральным введением увеличивают вдвое). Рекомендуется применять препарат пролонгированного дейст­ вия — бЦщиллин; его вводят однократно внутримышечно в дозе 20 ООСГЁДТкГГПрименение препаратов пролонгированного дейст­ вия особенно удобно при лечении больных на дому. Некоторые авторы рекомендуют перед введением препарата ставить внутрикожную пробу для определения чувствительности (0,1 мл раство­ ра 1:10000); проверка результата пробы через 20 мин. При непере­ носимости больным пенициллина назначают другие антибиотики.

ниже, а побочные токсические явления при их применении чаще, поэтому сульфаниламидные препараты уступили место пени­ циллину.

Изложенные правила ухода и методы лечения обеспечиваются и при домашнем лечении больных с легкой формой заболевания. Лечение больных с тяжелыми формами болезни и при наличии у

В борьбе с интоксикациец^я#1ользуют внутривенные введение плазмозаменителей, рингеровского раствора, 25WpacTBopa глю­

козы.

При тяжелой токсической и токсико-септической форме скарлатины рекомендуют лечение кортикостероидами (в сочета­ нии с антибиотиками): преднизодон_1—Л^2 мг/кг в сутки; через

неокомпенсан), 20% раствора глюкозы со строфантином и вита­ минами и другие мероприятия. Перечисленные методы лечения можно комбинировать в зависимости от особенностей каждого случая.

Лечение осложнений {/

При лечении л и м ф а д е н и т а рекомендуют местные тепловые процедуры (согревающий компресс, облучение лампой соллюкс, парафинотерапия), облучение ртутно-кварцевой лампой, УВЧ-терапию, пенициллин, при наличии флюктуации — разрез.

При а д е н о ф л е г м о н е эффективное действие оказывает пенициллин в больших дозах. Помимо этого, используют

129

перечисленные методы физиотерапии, инъекции гамма-глобули­ на и переливание плазмозаменителей. При появлении флюктуации

показан широкий разрез. В дальнейшем с целью более быстрого очищения и заживления раны целесообразно проводить стимули­ рующую терапию.

При о т и т а х проводят лечение по общим правилам. При установлении диагноза гнойного м а с т о и д и т а следует приступать к операции (антромастоидэктомии). Промедление с оперативным вмешательством, особенно при гнойно-некротиче­ ских процессах, весьма рискованно, так как в этих случаях имеется опасность развития внутричерепных осложнений. Назначают антибиотики.

При с е р д е ч н о - с о с у д и с т ы х р а с с т р о й с т в а х , таких, как выраженные симптомы скарлатинного сердца, реко­ мендуют постельный режим; медикаментозное лечение излишне. При явлениях сердечно-сосудистой недостаточности показана обычно применяемая терапия.

Лечение н е ф р и т а проводят по общим правилам, принятым в педиатрии. Если нефрит сочетается с другими осложнениями (пневмония, лимфаденит, отит, синуит и др.) или развивается при наличии активного очага воспаления в зеве, необходимо назначать пенициллин. Наличие таких сопутствующих патологических процессов может быть причиной затянувшегося течения нефрита.

П Р О Ф И Л А К Т И К А \ /

Успешность борьбы со скарлатиной зависит от своевременного и рационального, проведения всего комплекса противоэпидемиче­ ских мероприятий в соответствии с конкретными эпидемиологиче­

шении больных ангиной, у которых подозревается скарлатинозная природа заболевания. Помещению в больницу подлежат дети, нуждающиеся в этом по клиническим показаниям (при тяжелом течении болезни, наличии осложнений, отягощении сопутствую­ щими заболеваниями), дети, проживающие в неблагоприятных санитарно-бытовых условиях, а также при отсутствии возмож­ ности для ухода за больным. Остальных больных скарлатиной можно изолировать и обслуживать в домашних условиях (госпитализация на дому). По отзыву многих авторов, результа­ ты лечения на дому хорошие. Однако показания к нему не следует чрезмерно расширять . При больничном содержании обеспечива­ ется более совершенная изоляция и наилучшие условия лечения.

130