- •Введение
- •I.2. Выбор кардиостимулятора
- •I.3. Моноэлектродные системы VDD
- •I.5. Электроды для стимулирующих систем
- •I.6. Наблюдение пациентов с кардиостимуляторами
- •I.7. Кардиостимуляция при приобретенной атриовентрикулярной блокаде у взрослых
- •I.9. Кардиостимуляция при инфаркте миокарда
- •I.11. Предотвращение и прекращение тахиаритмий методом электрокардиостимуляции
- •I.12. Кардиостимуляция при рефлекторных синкопальных состояниях (также см. главу 2)
- •I.13. Кардиостимуляция у детей, подростков и пациентов с врожденными пороками сердца
- •I.14. Кардиостимуляция при специфических состояниях
- •Список литературы
- •II.2. Эпидемиология и факторы риска ВСС
- •II.3. Концепция профилактики внезапной сердечной смерти.
- •II.4. Эффективность ИКД-терапии по результатам клинических исследований
- •II.5. Последние достижения в ИКД-терапии
- •II.6. Использование антитахикардийной стимуляции (АТС) в ИКД
- •II.7. Применение ИКД у детей: особенности и показания.
- •Список литературы
- •III.1. Введение
- •III.2. Понятие о сердечной диссинхронии. Механизмы сердечной ресинхронизации
- •III.3. Технические аспекты сердечной ресинхронизации
- •III.4. Обоснование применения СРТ при ХСН с точки зрения доказательной медицины
- •III.5. Об эффективности сердечной ресинхронизации у больных с фибрилляцией предсердий
- •III.6. Сердечная диссинхрония и СРТ у больных с имплантированными кардиостимуляторами
- •III.7. О комбинации сердечной ресинхронизации и имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов
- •III.8. Показания для СРТ
- •III.9. Применение эхокардиографии при СРТ
- •III.10. Некоторые дискуссионные и малоизученные вопросы, связанные с СРТ
- •III.11. Экономические аспекты сердечной ресинхронизации и кардиоверсии-дефибрилляции
- •Список литературы
- •IV.1. Описание устройств.
- •IV.2. Применение имплантируемых кардиомониторов у пациентов с обмороками неясного генеза.
- •IV.3. Имплантируемые кардиомониторы у пациентов с недиагностированными симптомными тахикардиями.
- •IV.4. Применение имплантируемых кардиомониторов у пациентов с фибрилляцией предсердий.
- •IV.5. Перспективы
- •Список литературы
- •Введение
- •I.2. Классификация и патофизиология
- •I.3. Эпидемиология
- •I.4. Прогноз
- •I.5. Влияние на качество жизни
- •I.6. Экономические аспекты
- •II.1. Первичное обследование
- •II.2. Методы диагностики
- •III.1. Лечение рефлекторного обморока и ортостатической гипотонии
- •III.2. Аритмогенные обмороки
- •III.3. Обмороки при органических заболеваниях сердца и сердечно-сосудистых заболеваниях
- •III.4. Обмороки неясного генеза у пациентов с высоким риском внезапной сердечной смерти
- •IV.1. Обмороки у пожилых людей
- •IV.2. Обмороки у детей
- •IV.3. Вождение автомобиля и обмороки
- •V.3. Отделения для пациентов с обмороками (преходящей потерей сознания)
- •Список литературы
- •(комментарии к обновленной версии рекомендаций ESC по диагностике и лечению обмороков)
- •Список литературы
- •V.1. Дифференциальная диагностика тахикардий с узкими комплексами QRS
- •V.2. Неотложная терапия тахикардии с узкими комплексами QRS
- •V.3. Специфические тахикардии с узкими комплексами QRS
- •VIII.1. Фармакологическое лечение больных с синдромом WPW
- •VIII.2. Катетерная абляция больных с синдромом WPW.
- •XIII.1. Желудочковые аритмии
- •XIII.2. Наджелудочковые аритмии.
- •XV.1. Радиочастотная катетерная абляция или модификация атриовентрикулярного соединения для контроля частоты сокращений желудочков при предсердных тахиаритмиях.
- •XV.2. Радиочастотная катетерная абляция при aтриовентрикулярной узловой реципрокной (re-entry) тахикардии (АВУРТ)
- •XV.3. Радиочастотная катетерная абляция при предсердной тахикардии, трепетании и фибрилляции предсердий.
- •XV.4. Радиочастотная катетерная абляция дополнительных путей.
- •XV.5. Радиочастотная катетерная абляция при желудочковой тахикардии.
- •XV.6. Радиочастотная катетерная абляция тахиаритмий у детей в возрасте до 5 лет.
- •XVI.3. Тахикардии у детей.
- •XVI.4. Полная атриовентрикулярная блокада.
- •Список литературы
- •II.1. Эпидемиология
- •II.2. Механизмы фибрилляции предсердий
- •III.2. Выявление фибрилляции предсердий
- •III.3. Естественное течение фибрилляции предсердий
- •III.4. ЭКГ методы диагностики и мониторирования фибрилляции предсердий
- •III.5. Типы фибрилляции предсердий и другие определения
- •III.6. Первоначальное ведение больных
- •III.7. Наблюдение
- •IV.1. Антитромботическая терапия
- •IV.2. Контроль частоты сердечных сокращений и ритма сердца.
- •IV.3. Длительная терапия
- •IV.4. Дополнительная терапия
- •V.1. Сердечная недостаточность
- •V.2. Спортсмены
- •V.3. Пороки клапанов сердца
- •V.4. Острый коронарный синдром
- •V.5. Сахарный диабет
- •V.6. Пожилые
- •V.7. Беременность
- •V.8. Послеоперационная фибрилляция предсердий
- •V.9. Гипертиреоз
- •V.10. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
- •V.11. Гипертрофическая кардиомиопатия
- •V.12. Заболевание легких
- •Список литературы
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ, ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ, УСТРОЙСТВ ДЛЯ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ И ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОМОНИТОРОВ
ЧСС от 40 до 50 в мин. во время отдыха и пробуждения и ЧСС до 30
вмин во время сна с синусовыми паузами или АВ-блокадой второй степени первого типа, дающими асистолические интервалы до 2,8 сек. Эти особенности обусловлены повышенным тонусом блуждающего нерва.
Хотя дисфункция СПУ часто является показанием для имплантации постоянногоЭКС[13],постояннаястимуляцияуэтихпациентовневсегда приводит к улучшению выживаемости, хотя симптомы, связанные с брадикардией, могут исчезнуть. При мониторировании паузы чаще наблюдаются во время сна, хотя продолжительность пауз и их клиническая значимость однозначно не определены. Если они связаны с апноэ во время сна — необходимо лечить апноэ. Небольшое ретроспективное исследование частой (overdrive) предсердной стимуляции
влечении апноэ во время сна показало снижение частоты эпизодов центрального или обструктивного апноэ во время сна без уменьшения времени сна [17, 18]. Хотя это исследование обнадеживает, пока преждевременно рекомендовать постоянную кардиостимуляцию пациентам с ночным апноэ, до появления большего количества клинических наблюдений. С другой стороны, нет убедительных критериев, позволяющих разделить физиологическую и патологическую ночную брадикардию.
I.11. Предотвращение и прекращение тахиаритмий методом электрокардиостимуляции
В силу определенных обстоятельств имплантированный стимулятор может быть полезен для лечения пациентов с пароксизмальными симптомными желудочковыми и наджелудочковыми тахикардиями [15-17]. Стимуляция может быть использована для предотвращения и купирования аритмий. Рецидивирующие аритмии, такие как трепетание предсердий, пароксизмальные реципрокные наджелудочковые тахикардии и ЖТ, могут быть купированы различными режимами стимуляции: программированной стимуляцией и короткими залпами сверхчастой стимуляции (burst, ramp). Антиаритмические устройства могут детектировать тахикардию и автоматически активировать стимуляцию или отвечать на внешний запуск (например, поднесение магнита).
Профилактика аритмий при помощи кардиостимуляции продемонстрирована в ряде клинических ситуаций. У некоторых пациентов с синдромом удлиненного интервала QT рецидивирующая, брадизависимая ЖТ может быть предотвращена overdrive стимуляцией. Описа-
39
ГЛАВА 1 РАЗДЕЛ I
но, что комбинация предсердной стимуляции и бета-блокаторов укорачивает QT-интервал и помогает предотвращать эпизоды желудочковой тахикардии[14]. ИКД-терапия в сочетании со стимуляцией должна рассматриваться у пациентов с высоким риском ВСС.
Синхронизированная с предсердиями желудочковая стимуляция может предотвращать наджелудочковые реципрокные тахикардии, хотя эта методика редко используется в связи с возможностями катетерной абляции или других видов лечения. Хотя желудочковая эктопическая активность также может быть подавлена подобной стимуляцией, серьезные и симптоматичные аритмии редко поддаются профилактике с помощью кардиостимуляции. У некоторых пациентов
сбрадизависимой ФП предсердная стимуляция может быть эффективной в качестве снижения частоты рецидивов. В исследовании MOST (Mode Selection Trial) 2001г. пациенты с дисфункцией синусового узла были разделены на 2 группы по типу стимуляции: на DDDRи VVIR-режи- мы. После 33 месячного периода наблюдения отмечалось снижение риска ФП на 21% (р=0,008) в группе с режимом DDDR по сравнению
сгруппой VVIR. Роль алгоритмов предсердной стимуляции в профилактике фибрилляции предсердий пока остается неопределенной. Однако недавнее многоцентровое рандомизированное клиническое исследование SAFARI продемонстрировало безопасность и эффективность превентивных алгоритмов стимуляции, предназначенных для профилактики ФП у пациентов с брадикардией и пароксизмальной формой ФП. Наибольшая эффективность была достигнута при исходно частых пароксизмах ФП [29]. Бифокальная стимуляция правого предсердия или альтернативная монофокальная стимуляция из нетрадиционных точек (например, межпредсердной перегородки или пучка Бахмана) могут давать дополнительные преимущества по сравнению с монофокальной стимуляцией ушка правого предсердия у пациентов с симптомной медикаментозно-резистентной фибрилляцией предсердий и сопутствующими брадиаритмиями. У пациентов с СССУ и внутрипредсердной блокадой проведения (Р больше 160 мс) биатриальная стимуляция может снизить частоту рецидивов ФП [22].
Пациенты, планирующиеся на имплантацию ЭКС, купирующих аритмии, должны подвергаться расширенному обследованию перед имплантацией для того, чтобы убедиться, что аппарат безопасно и надежно купирует тахиаритмию без ее ускорения и не приводит к проаритмогенным эффектам. Пациенты, которым рекомендуется антитахикардитический стимулятор, обычно рефрактерны к антиаритмической
40
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ, ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ, УСТРОЙСТВ ДЛЯ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ И ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОМОНИТОРОВ
Таблица 10.
Рекомендации по установке постоянных водителей ритма, автоматически распознающих и предотвращающих тахикардии
Класс |
Рекомендации 2013г |
|
рекомендаций |
||
|
||
|
|
|
Класс IIa |
1. Симптоматическая рецидивирующая наджелудочковая тахикардия, купиру- |
|
|
емая кардиостимуляцией, в тех редких случаях, когда катетерная абляция и/ |
|
|
или медикаментозная терапия не эффективны или влекут за собой нежела- |
|
|
тельные побочные эффекты. (Уровень доказанности: С) |
|
Класс III |
1. Наличие дополнительных проводящих путей со способностью быстрой ан- |
|
|
теградной проводимости, вне зависимости от того, участвуют ли проводящие |
|
|
пути в механизме тахикардии или нет. (Уровень доказанности: C) |
|
|
|
|
|
2. Рецидивирующая наджелудочковая тахикардия или трепетание предсер- |
|
|
дий, купируемая кардиостимуляцией, как альтернатива медикаментозной |
|
|
терапии или абляции. (Уровень доказательности: C) |
Таблица 11.
Рекомендации по кардиостимуляции для профилактики возникновения тахикардии
Класс |
Рекомендации 2013г |
|
рекомендаций |
||
|
||
|
|
|
Класс I |
1. Устойчивая брадизависимая желудочковая тахикардия, с удлинением |
|
|
интервала QT или без него, когда эффективность кардиостимуляции докумен- |
|
|
тирована. (Уровень доказательности: C) |
|
|
|
|
Класс IIa |
1. Пациенты высокого риска с врожденным синдромом удлиненного интерва- |
|
|
ла QT. (Уровень доказательности: C) |
|
|
|
|
Класс IIb |
1. Профилактика симптомной, рефрактерной к медикаментозной терапии, |
|
|
рецидивирующей фибрилляции предсердий с сопутствующей дисфункцией |
|
|
синусового узла. (Уровень доказанности: В) |
|
|
|
|
Класс III |
1. Частая или парная, или аллоритмичная желудочковая эктопическая ак- |
|
|
тивность без устойчивой желудочковой тахикардии при отсутствии синдрома |
|
|
удлиненного интервала QT. (Уровень доказанности: C) |
|
|
2. Двунаправленная желудочковая тахикардия («пируэт»), вызванная обрати- |
|
|
мыми причинами. (Уровень доказанности: А) |
|
|
|
терапии, но поддаются методам радиочастотной абляции. Когда постоянный антитахикардитический прибор детектирует и прерывает наджелудочковую тахикардию, единственной стимулируемой камерой должны быть предсердия, в связи с высоким риском возникновения желудочковых аритмий. Постоянная антитахикардитическая стимуляция как монотерапия ЖТ неприемлема, эти алгоритмы возможны при использовании ИКД, имеющих возможность кардиоверсии и дефи-
41
ГЛАВА 1 РАЗДЕЛ I
брилляции в случаях, когда антитахикардитическая стимуляция является неэффективной, или в случаях ускорения тахикардии.
I.12. Кардиостимуляция при рефлекторных синкопальных состояниях (также см. главу 2)
Рефлекторные обмороки включают в себя достаточно широкий спектр состояний объединенных общими патогенитическими механизмами: вазодилатацией и/или брадикардией.
Патогенез рефлекторных синкопе заключается в неадекватной (чрезмерной) реакцией вегетативной нервной системы на какой-либо триггерный фактор.
Наиболее частыми вариантами рефлекторных потерь сознания являются:
•Вазовагальные обмороки
•Синдром гиперчувствительности каротидного синуса
•Ситуационые обмороки, связанные с конкретным триггерным фактором: кашель, глотание, мочеиспускание или дефекация, прием пищи, физическая или эмоциональная нагрузка и др.
Следует особо подчеркнуть, что даже при подтверждении диагностическими тестами патологической вегетативной реакции, только наличие синкопальных состояний (т.е. эпизодов внезапной, преходящей, быстро развивающейся и спонтанно разрешающейся полной потери сознания) может быть причиной для рассмотрения постоянной кардиостимуляции в качестве метода лечения таких больных.
В настоящее время, по прежнему недостаточно данных об эффективности постоянной кардиостимуляции у больных с рефлекторными обмороками, особенно мало данных о возможностях лечения путем имплантации ЭКС больных с ортостатическими и ситуационными обмороками.
Несколько больше данных о хирургическом лечении синдрома гиперчувствительности каротидного синуса. [30]
Синдром гиперчувствительности каротидного синуса.
Одна из частых причин рефлекторной потери сознания — чрезмерный вегетативный (парасимпатический) ответ на раздражение каротидного синуса.
Урежение ритма сердца и вазодилатация, соответственно снижение артериального давления являются физиологичными реакциями
42
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ, ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ, УСТРОЙСТВ ДЛЯ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ И ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОМОНИТОРОВ
при стимуляции каротидного синуса и не редко используются в клинической практике (т.н. вагусные пробы).
Патологическим ответом на стимуляцию каротидного синуса следует считать урежение ритма сердца с формированием пауз 3.0 и более сек. и/или снижением систолического артериального давления на 50 и более мм.рт.ст. от исходного.
У больных с гиперчувствительностью каротидного синуса находят свое проявление оба механизма обморока: как кардиоингибиторный (брадикардия), так и вазодепрессорный (гипотония), однако вклад этих механизмов в развитие клинической картины может отличаться, что следует учитывать при решении вопроса об имплантации ЭКС.
Другими словами необходимо доказательство наличия значимой брадикардии во время стимуляционных тестов, для выбора постоянной кардиостимуляции в качестве метода лечения.
Эффективность постоянной кардиостимуляции у таких больных была показана в нескольких не очень крупных исследованиях, по результатам которых рецидивы синкопе возникают у 9% пациентов с имплантированным ЭКС против 57% пациентов без постоянной кардиостимуляции. Однако, стоит учитывать различные подходы к критериям включения пациентов в исследования, что может сказываться на полученных результатах. Как уже было сказано выше, только наличие значимых эпизодов брадикардии/асистолии может быть причиной для имплантации ЭКС. [30]
Вазовагальные обмороки.
Вазовагальные обмороки наиболее частая причина потери сознания, встречаемая в клинической практике. В большинстве случаев постановка диагноза не вызывает трудностей и основана на типичной клинической картине, одним из ключевых моментов которой является наличие продромальных симптомов (головокружение, потемнение в глазах, потливость и др.). В случаях, когда постановка диагноза вызывает затруднения, возможно использование тилт-теста.
Роль постоянной кардиостимуляции в лечении вазовагальных обмороков противоречива, в основном в связи со значительной ролью вазодепрессорного компонента в генезе подобных синкопе.
Эффективность постоянной кардиостимуляции при вазовагальных синкопе изучалась в пяти мульти-центровых рандомизированных исследованиях, только три из которых продемонстрировали эффективность имплантации ЭКС. Если суммарно оценивать результаты этих пяти исследований, то повторные обмороки развивались у 21% паци-
43