6 курс / Кардиология / M_Острый_коронарный_синдром_стандарты_лечения
.pdfРоссийский регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД:
Время от начала заболевания до госпитализации
Время, часы
4
3
2
1
0
3,8
2,3
Регистр GRACE |
Регистр в России |
Явелов И.С., Грацианский Н.А. Кардиология, 2007
Всякая наука есть предвидение.
Герберт Спенсер
Антитромботические препараты. Антитромбины
Основная роль в происхождении ОКС принадлежит внутрикоронарному тромбозу. Тромб состоит из фибрина и тромбоцитов. Соответственно, уменьшают тромбообразование ингибиторы тромбина – прямые (гирудин) и непрямые – НФГ или НМГ, а также антитромбоцитарные препараты: аспирин, тиенопиридины, блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.
Гепарины (НФГ и НМГ)
НФГ. На протяжении длительного времени в качестве АТТ НС и ИМБП ST (ОКСБП ST) рекомендуют применять НФГ.
Вклинической практике поддержание терапевтической концентрации гепарина в крови затруднено, прежде всего, из-за непредсказуемого связывания его с белками плазмы крови, концентрация которых повышается вследствие острофазовых реакций.
АК
Мета-анализы результатов испытаний эффективности АК при НС показали, что этот класс препаратов не предупреждает развитие ОИМ и не снижает смертность. АК могут способствовать устранению симптомов у больных, уже лечившихся БАБ и нитратами.
Дилтиазем и верапамил можно применять для лечения больных с противопоказаниями к БАБ и у пациентов с вариантной (вазоспастической) стенокардией. Не следует использовать нифедипин или другие дигидроперидины без сопутствующей терапии БАБ.
АК противопоказаны больным с значительными нарушениями сократительной функции ЛЖ или АВ проведения.
Динамика сердечно-сосудистой смерти и нарушений мозгового кровообращения 2005-2006 гг
|
2005 |
2006 |
|
|
|
|
|
|
|
Сердечно- |
625.5х103 |
602.3х103 |
|
|
сосудистые |
+11.7 |
-23.2 |
|
= - 3.7% |
смерти |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нарушения |
465.2х103 |
433.62х103 |
|
|
мозгового |
3 |
-31х10 |
3 |
= - 6.8% |
кровообращен |
-3.8х10 |
|
||
|
|
|
|
|
ия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Е. И. Чазов, 2007
Профилактика ретромбоза
НФГ болюс 60 МЕ/кг (max: 4.000 МЕ)
НФГ инфузия 12 МЕ/кг (max: 1.000 МЕ / час)
на протяжении 24 - 48 часов
Целевое АЧТВ = 50-75 сек
Рекомендации по применению антитромбоцитарных средств для приема внутрь (2)
Всем больным с противопоказаниями к аспирину
вместо него должен быть дан клопидогрель (I-В).
У больных, у которых возможно (у которых обсуждается) применение инвазивной процедуры/чрескожного коронарного вмешательства (IIB), может быть использована ударная (нагрузочная) доза клопидогреля 600 мг для достижения более быстрого ингибирования функции тромбоцитов (IIA-В).
У больных, получивших клопидогрель, и которые нуждаются в
операции шунтирования коронарных артерий,
хирургическое вмешательство должно быть отложено на 5 суток для выведения клопидогреля, если это клинически допустимо
(IIA-С).
Обновленный алгоритм «ведения» больных острым коронарным синдромом без подъемов сегмента ST на ЭКГ
Основные предлагаемые изменения по сравнению с предыдущим:
Использование клопидогреля уже при первом контакте с медицинским работником
Эноксапарин как единственный рекомендуемый низкомолекулярный гепарин
Фондапаринукс как возможный (предпочтительный?) антитромбин первой линии особенно у больных, у которых не предполагается чрескожное коронарное вмешательство
Устранение сослагательного наклонения в отношении длительного применения клопидогреля после выписки
Следовательно,
5 минут болей
1 минута на звонок
8 минут на прибытие
Догоспитальная ТЛТ / чрескожное коронарное вмешательство
«ЗОЛОТОЙ ЧАС»
Все время на проведение процедур – не более 60 минут
Благодарю за внимание!