6 курс / Кардиология / M_Острый_коронарный_синдром_стандарты_лечения
.pdf
Подозрение на ОКС
Осмотр, анализы крови, ЭКГ в 12 отведениях
ОКС с элевацией |
|
ОКС без элевацией |
|
Неопределенный |
сегмента ST |
|
сегмента ST |
|
диагноз |
|
|
|
|
|
Тромболизис |
|
Гепарин (НФГ или НМГ), АСА, |
|
АСА |
ЧКВ |
|
клопидогрель*, БАБ, нитраты |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Высокий риск |
|
|
|
Низкий риск |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тропонин-тест |
|
|
|
|
||
|
GP IIB/IIIA |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Коронароангиография |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Положительно |
|
|
Дважды отриц. |
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||
ЧКВ, АКШ или лек. терапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В зависимости от клинических |
|
|
|
|
|
|
|
Стресс-тест, |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
КАГ |
|
||||
|
и КАГ находок |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Стартовая терапия
Морфина гидрохлорид 1% - 1,0
Кислородотерапия 2-8 л/мин
Нитраты
0,4 мг п/я (таблетки или ингаляция каждые 5 минут)
Инфузия 10 мкг/мин с последующим увеличением на 10-15 мкг/мин каждые 5-10 минут
Аспирин 162-325 мг
Последующая терапия
Продолжить
Аспирин 75-162 мг в сутки
Нитраты – при болях
Бета-блокаторы – всем с первых суток перорально при отсутствии противопоказаний. Возможно в/в введение в
острой фазе
иАПФ с первых суток особенно у пациентов с передним ИМ
исниженной ФВ
Статины с первых суток
Последующая терапия
Низкомолекулярные гепарины:
Эноксапарин п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше.
За 15 минут до первой п/к инъекции следует ввести в/в болюсом 30 мг препарата.
Каждая из первых 2 доз для п/к введения не должна превышать 100 мг.
ОКС с элевацией сегмента ST
Время = миокард
Стратегия: Восстановить перфузию миокарда до возникновения необратимых изменений:
механически |
фармакологически |
Чрескожная коронарная интервенция (PCI) |
Тромболизис |
|
|
• Чаще открывает артерии и спасает жизнь |
• Открывает артерии и спасает жизнь |
|
|
• Недоступна широкому кругу больных |
• Широко распространен и доступен |
|
|
• Специально оснащенные центры |
• В любом месте |
|
|
• Требует тренированных хирургов |
• Любой медицинский работник |
|
|
• Промедления практически неизбежны |
• Может быть введен уже через несколько |
|
|
• В 4-5 раз дороже тромболизиса |
минут после первого контакта с пациентом |
Летальность зависит от задержки времени « Возникновение боли – начало тромболизиса »
ERIC BOERSMA’S META-ANALYSIS (22 испытания с 1983 по 1993 г. – 50.246 больных)
80Ожидаемая выгода:
количество спасенных жизней на 35 день на 1000 пациентов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Время |
|
Выгода через |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тромбол. |
|
1 месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Только 11% больных |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60 - 80 жизней |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
получали тромболизис в |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30 - 60 мин |
|
спасено |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
1- 3 час от начала боли! |
|
|
|||||||
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на 1000 больных |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 - 3 часа |
|
30 - 50 жизней |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
спасено |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на 1000 больных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0
0 |
6 |
12 |
18 |
24 |
Lancet 1996 ; 771 - 775 |
|
Время от возникновения боли (часы) |
||
ТЛТ предпочтительнее, если
Время с момента появления симптомов менее 3 часов
Невозможно выполнение ЧКВ
Центр ангиохирургии недоступен/занят
Сосудистый доступ затруднен
Недостаточен опыт центра ангиохирургии (хирург делает менее 75 манипуляций в год, бригада – менее 36 манипуляций)
Задержки транспортировки
Далекая транспортировка
Время дверь-раздутый баллон более 1 часа (в сравнении с возможностью начать ТЛТ)
Время дверь-раздутый баллон более 90 минут
Абсолютные противопоказания к ТЛТ:
ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;
ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 месяцев;
опухоль мозга, первичная и метастазы;
подозрение на расслоение аорты;
наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);
существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;
изменение структуры мозговых сосудов, например, артериовенозная мальформация, артериальные аневризмы.
Относительные противопоказания к ТЛТ
устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе;
наличие плохо контролируемой АГ (в момент госпитализации
–САД > 180 мм рт.ст., ДАД > 110 мм рт.ст.);
ишемический инсульт давностью >3 месяцев;
деменция или внутричерепная патология, не указанная в «Абсолютных противопоказаниях»;
травматичная или длительная (>10 мин), сердечно-легочная реанимация или обширное оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3 недель;
Относительные противопоказания к ТЛТ
недавнее (в течение предыдущих 2-4 недель) внутреннее кровотечение;
пункция сосуда, не поддающегося прижатию;
для стрептокиназы – введение стрептокиназы, в т.ч. модифицированной, более 5 суток назад или известная аллергия на нее;
беременность;
обострение язвенной болезни;
прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).