6 курс / Кардиология / Kvintessentsia_kardiologii_2_obnovleno_23_04_20
.pdfКузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020
АБ-терапия ИЭ, вызванного Enterococcus:
АБ |
|
Дозировка |
Tтер, нед |
Гентамицин- и β-лактам-чувствительные E. |
|
||
Amoxocillinum1 |
|
200 мг/кг/сут в/в (4-6 введений) |
4 (6)3 |
+ |
|
|
|
Gentamycinum2 |
|
3 мг/кг/сут в/м(в) (1 введение) |
2 (6)3 |
Ampicillinum1 |
|
200 мг/кг/сут в/в (4-6 введений) |
6 |
+ |
|
* |
|
Ceftriaxonum |
|
4 г/сут в/(м)в (2 введения) |
6 |
|
|
|
|
Vancomycinum |
|
30 мг/кг/сут в/м(в) (2 введения) |
6 |
+ |
|
|
|
Gentamycinum2 |
|
3 мг/кг/сут в/м(в) (1 введение) |
6 |
|
Мультирезистентные E. |
|
|
Daptomycinum |
|
10 мг/кг/день в/в (1 введение) |
6 |
+ |
|
|
|
Ampicillinum |
|
200 мг/кг/сут в/в (4-6 введений) |
6 |
|
|
|
|
Linezolidum |
|
1200 мг/сут в/в (per os) (2 введения) |
≥8 |
|
|
|
|
1-При резистентности заменить на защищенные формы; 2-При резистентности заменить на Streptomycinum 15 мг/кг/сут в/в (2 введения); *-Комбинация эффективна против E. faecalis.
АБ-терапия культуронегативного ИЭ: См. рекомендации ESC, 2015
Хирургическое лечение преследует задачи полного удаления инфицированных тканей и реконструкции морфологии сердца, включая восстановление или замену поражённых клапанов. Группы показаний к проведению хирургического лечения:
-СН -Неконтролируемая инфекция
-Предотвращение эмболий
Содержание групп и сроки проведения – см. рекомендации ESC, 2015
Вцелом, лечение ИЭ – мультидисциплинарное, обеспечиваемое работой «команды эндокардита».
Всостав команды входят: кардиолог, инфекционист, кардиохирург, анестезиолог, микробиолог, невролог, специалисты по визуализации.
51
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020
Острая ревматическая лихорадка (Сокольского-Буйо болезнь)
ОРЛ – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением СС, нервной систем, суставов и кожи, развивающееся как аутоиммунный ответ на антигены Str. pyogenus у генетически предрасположенных лиц.
Заболевание развивается в три этапа:
1.Острый тонзиллофарингит ~1 нед
2.Латентный период ~2 нед
3.Ревматическая атака Классификация:
Клинические |
Клинические проявления |
Исход |
|
ХСН |
|||
варианты |
|
|
|
|
|
||
Основные |
Дополнительные |
КВС |
NYHA |
||||
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лихорадка |
Выздоровление |
0 |
|
|
|
|
|
Хроническая |
|
1 |
|||
|
|
Артралгии |
I |
|
|||
ОРЛ |
См. большие |
ревматическая |
|
2 |
|||
Абдоминальный |
IIА |
|
|||||
Повторная РЛ |
критерии ниже |
болезнь сердца: |
|
3 |
|||
с-м |
IIБ |
|
|||||
|
|
-с пороком |
|
4 |
|||
|
|
Серозиты |
III |
|
|||
|
|
-без порока |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Диагностика:
Диагноз ОРЛ считается высоко вероятным в следующих ситуациях:
-2 больших критерия + документальное подтверждение перенесенной Srt-инфекции
-1 большой критерий + 2 малых + документальное подтверждение перенесенной Srt-инфекции Диагностические критерии Киселя-Джонса:
Большие критерии |
Малые критерии |
Подтверждение |
|
перенесенной инфекции |
|||
|
|
||
|
|
|
|
|
Клинические |
Позитивная культура, |
|
Кардит |
Артральгия; Лихорадка |
выделенная из зева |
|
|
|
|
|
Полиартрит |
Лабораторные |
Позитивный тест быстрого |
|
Малая хорея (Сиденгама) |
СОЭ; C-РБ |
определения Str-АГ |
|
Аннулярная эритема |
|
|
|
Инструментальные |
Повышенные или |
||
Ревматические узелки |
PQ(R) >0,2; ЭхоКГ: |
нарастающие титры АТ к Str |
|
|
регургитация на МК и/или АК |
(АСЛ-О, анти-ДНК-азы B) |
|
|
|
|
Кардит (часто)
Повышенная утомляемость, одышка при физической нагрузке, боли в области сердца, ощущение перебоев в работе сердца. Признаки вальвулита МК (поражается чаще): длительный дующий систолический шум на верхушке, иррадиирующий в левую подмышечную область. Признаки вальвулита АК (поражается реже, изолированно – практически никогда): протодиастолический убывающий шум с максимумом по левому краю грудины после выдоха при наклоне тела вперед. В исходе вальвулита – формирование недостаточности клапана. Признаки миокардита: ослабление тонов, дополнительные III и IV тоны, нарушения ритма, расширение границ сердца. Признаки перикардита: шум трения перикарда.
Полиартрит (часто)
Дефигурация суставов, ограничение подвижности, гипертермия и гиперемия над ними, артралгии. Характерно вовлечение крупных и средних суставов, симметричность и летучесть поражения без деформации и стойкого нарушения функции.
52
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020
Малая хорея (относительно часто)
Хореические гиперкинезы, мышечная дистония с преобладанием гипотонии, атаксия, психопатологические явления, астеновегетативный синдром. Обратима, отмечается быстрый регресс симптоматики после назначения лечения.
Аннулярная эритема (редко)
Возникает на высоте лихорадки, представлена бледно-розовыми кольцевидными высыпаниями, не возвышающимися над уровнем кожи, бледнеющими при надавливании.
Ревматические узелки (очень редко)
Округлые плотные малоподвижные безболезненные образования на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков, затылочного апоневроза. Диагностический минимум: ОАК, ОАМ, б/х (C-РБ), ЭКГ, ЭхоКГ, культуральное исследование и/или АТ к Str-АГ.
Дифференциальная диагностика:
Необходимость возникает при наличии только 1 большого критерия:
Дифдиагноз |
Критерии, позволяющие заподозрить другой диагноз |
|
|
Вирусный миокардит |
Не подтверждена Str-инфекция; кроме того, см. миокардит |
|
|
ИЭ |
См. ИЭ (критерии mDuke) |
|
|
Пролапс МК |
Гипермобильный синдром; ЭхоКГ |
|
|
Реактивный артрит |
Связь с кишечной или урогенитальной инфекцией; HLA-B27 генотип |
|
|
PANDAS |
Более выражены психиатрические аспекты |
|
|
Боррелиоз |
Эпиданамнез; серология на АТ к B. burgdorferi |
|
|
АФС |
АФС-АТ |
|
|
Лечение:
Benzylpenicillinum 1,5-4*106 ЕД/сут (в 6 приемов) в/м, или цефалоспорин, или макролид (при непереносимости β-лактамов) в течение 10 дней с переходом на дюрантные формы (для вторичной профилактики) – Benzathini benzylpenicillinum 2,4*106 ЕД/3 нед в/м. Длительность вторичной профилактики: для пациентов, перенесших ОРЛ без кардита – ≥5 лет или до возраста 18 лет (по принципу «что дольше»), для пациентов, перенесших ОРЛ с кардитом без порока – ≥10 лет или до возраста 25 лет (по принципу «что дольше»), для пациентов с пороком – пожизненно.
При выраженном кардите, полисерозите – ГКС (Prednisolonum 15-20 мг/сут в течение 2 нед, далее дозу уменьшать на 2,5 мг/5-7 сут), далее – НПВС1 (Diclophenacum 150 мг/сут). При невыраженном кардите, мигрирующем полиартрите – начинают с НПВС1. Общая продолжительность лечения 2-3 мес. При использовании ГКС целесообразно назначить «Asparcamum» 2 таб*3 р/сут в течение 1 мес. При наличии хореи можно назначить седативные препараты или бенздиазепиновые транквилизаторы (Diazepamum 0,006-0,01 г/сут).
Терапия ХСН – см. ХСН.
1-Следует помнить, что НПВС, в отличие от ГКС, не препятствуют склеротическому ремоделированию миокарда. Кроме того, НПВС уменьшают эффективность иАПФ (препаратов, назначаемых для терапии ХСН).
53
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020
Состояния, ассоциированные с дефектами в структуре сердца Приобретенные пороки сердца
ППС – приобретенное стойкое органическое поражение клапанного аппарата сердца, приводящее к нарушению гемодинамики.
Диагностика:
Сравнительная характеристика данных обследования (аускультативная картина дана в сжатом варианте, полная, с динамикой развития, дана в учебниках):
Порок |
Аускультация |
Другие методы |
|
|
|
|
|
|
|
Facies mitralis |
|
|
Ритм перепела: громкий хлопающий S1, |
Сердечный толчок |
|
|
тон открытия после S2. Акцент S2 на ЛА. |
Инфантилизм (t0=0) |
|
сМК |
Мезодиастолический шум на МК с |
Сердечный горб (t0=0) |
|
пресистолическим ↑, с возможной |
Пресистолическое дрожание |
||
|
|||
|
иррадиацией в подмышечную область и ↑ |
Расширение СТ вверх и вправо |
|
|
в положении лежа |
Rg: Митральная конфигурация сердца |
|
|
|
ЭКГ: P-mitrale или ФП |
|
|
|
|
|
|
|
Расширение СТ вверх и влево |
|
|
Ослабление S1; расщепление и акцент S2 |
Смещение ВТ вниз и влево |
|
нМК |
на ЛА (t→∞). |
Расширение СТ вправо (t→∞) |
|
|
Систолический шум на МК. |
Rg: Митральная конфигурация сердца |
|
|
|
ЭКГ: P-mitrale или ФП, ↑RV5-6 и SV1-2 |
|
|
|
|
|
|
|
Бледность |
|
|
Ослабление S1 и S2, расщепление S2. |
Смещение ВТ вниз и влево |
|
|
Систолическое дрожание |
||
сАК |
Систолический шум на АК с |
||
Pulsus tardus, rarus, parvus |
|||
|
иррадиацией на каротидные артерии. |
||
|
Rg: Аортальная конфигурация сердца |
||
|
|
||
|
|
ЭКГ: Признаки ГЛЖ |
|
|
|
|
|
|
|
Бледность |
|
|
Ослабление S1 и S2. |
Пляска каротид |
|
|
Протодиастолический шум на АК. |
Мюссе с. |
|
нАК |
Систолический шум на МК (t→∞). |
Капиллярный пульс Квинке |
|
Пресистолический шум на МК (Флинта). |
Смещение ВТ вниз и влево |
||
|
|||
|
Двойной тон Траубе. |
Pulsus celer, altus, magnus |
|
|
Двойной шум Виноградова-Дюрозье. |
Rg: Аортальная конфигурация сердца |
|
|
|
ЭКГ: Признаки ГЛЖ |
|
|
|
|
|
|
Усиление S1, тон открытия после |
|
|
|
неизмененного S2. |
Симптомы СН ПЖ при отсутствии |
|
сТК |
Диастолический шум на ТК с |
признаков дилатации ПЖ. |
|
|
пресистолическим ↑, значительно ∆ на |
ЭКГ: ↑ первой фазы P-mitrale в II и V1 |
|
|
вдохе и выдохе |
|
|
|
|
|
|
|
Ослабление S1; акцент S2 на ЛА (t→∞). |
Симптомы СН ПЖ |
|
нТК |
Систолический шум на ТК, ↑ на вдохе |
Положительный венозный пульс |
|
|
(Риверо-Корвалло с.) |
Расширение СТ вправо |
|
|
|
|
Примечания: ↑ – усиление; t→∞ – длительное существование порока; t0=0 – существование порока с детства; СТ – сердечная тупость; ВТ – верхушечный толчок; S1 и S2 – тоны сердца.
54
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020
Количественные критерии градации тяжести пороков сердца (границы тяжелого порока):
Недостаточность
|
Критерий |
|
|
АК |
|
|
МК |
|
|
ТК |
|
|||
|
|
|
|
|
первичная |
|
|
вторичная |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
ЭПР, мм2 |
|
≥30 |
|
|
≥40 |
|
|
≥20 |
|
≥40 |
|||
|
V регургитации, мл |
|
≥60 |
|
|
≥60 |
|
|
≥30 |
|
≥45 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стеноз |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Sотв, см2 |
<1 |
|
<1 |
|
- |
|
|||||||
|
Индекс Sотв, см2/м2 |
<0,6 |
|
|
|
- |
|
|
- |
|
||||
|
∆p, mmHg |
>40 |
|
>10 |
|
|
≥5 |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Vmax, м/с |
>4 |
|
|
|
- |
|
|
- |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Отношение скоростей |
<0,25 |
|
|
|
- |
|
|
- |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечания: ЭПР – эффективная площадь регургитации; V – объем; Sотв – площадь отверстия; ∆p – средний градиент давления; Vmax – максимальная скорость потока.
Лечение (рекомендации класса IIb не приведены):
Порок |
Спец. терапия |
Хирургическое лечение (показания, возможные варианты) |
|
|
|
|
|
|
Специфической нет |
Тяжелая симптомная нАК |
|
|
Тяжелая асимптомная нАК с ФВ ≤50%, или КДР >70 мм, или |
||
нАК |
|
||
|
КСР >50 мм |
||
|
См. лечение ХСН |
||
|
|
||
|
Протезирование, пластика, клапан-сохраняющая операция |
||
|
|
||
|
|
|
|
|
Специфической нет |
Очень тяжелый сАК (Vmax >5,5 м/с) |
|
|
|
Тяжелый симптомный сАК |
|
|
При |
Тяжелый асимптомный сАК [с ФВ <50%, или низким АД, или |
|
сАК |
необходимости: ББ, |
аномальными нагрузочными тестами, или тяжелой ЛГ (>60 |
|
|
диуретики и |
mmHg), или BNP >3 ВГН, связанными с наличием порока,] или |
|
|
вазодилататоры с |
с выраженной кальцификацией клапана |
|
|
осторожностью |
|
|
|
Протезирование, TAVI, баллонная аортальная вальвулотомия |
||
|
|
|
|
|
|
Тяжелая симптомная нМК с ФВ >30% |
|
нМК (1) |
|
Тяжелая асимптомная нМК с КСР ≥45 мм или ФВ ≤60% |
|
|
Тяжелая асимптомная нМК с сохранной функцией ЛЖ (КСР |
||
|
|
||
|
См. лечение ХСН |
<45 мм или ФВ >60%) и ФП, вторичной к пороку |
|
|
|
||
Общее |
Пластика, протезирование, чрескожная пластика «край-в-край» |
||
|
|||
|
|
|
|
|
|
Тяжелая нМК с ФВ >30% при выполнении АКШ |
|
нМК (2) |
|
Тяжелая симптомная нМК с ФВ <30%, но с возможностью |
|
|
|
реваскуляризации и доказано жизнеспособным миокардом |
|
|
|
|
|
сМК |
Специфической нет |
Умеренный и тяжелый (Sотв <1,5 см) симптомный сМК |
|
См. лечение ФП |
|
||
ЧМК, протезирование, открытая комиссуротомия |
|||
|
|||
|
|
|
|
|
|
Тяжелая симптомная нТК |
|
|
Специфической нет |
Тяжелая умеренно-/асимптомная нТК с прогрессирующей |
|
нТК |
|
дисфункцией ПЖ |
|
|
Диуретики |
Тяжелая и умеренная нТК при вмешательстве на левых отделах |
|
|
|
|
|
|
|
Пластика, протезирование |
|
|
|
|
|
|
Специфической нет |
Тяжелый симптомный сТК |
|
сТК |
|
Тяжелый сТК при вмешательстве на левых отделах сердца |
|
|
Диуретики |
|
|
|
Пластика, протезирование, баллонная комиссуротомия |
||
|
|
|
Примечания: TAVI – транскатетерная имплантация АК; ЧМК – чрескожная митральная комиссуротомия.
55
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020
Наличие остро возникшей регургитации – показание к операции. Антикоагулянтная терапия при клапанной болезни сердца:
Применение НОАК не рекомендуется у пациентов с ФП и сМК от умеренного до тяжёлого. Антикоагулянтная терапия после хирургической коррекции:
-Механические протезы:
Прием АВК (Warfarinum) пожизненно. Использование НОАК противопоказано! В случае, если лечение АВК требует перерыва, на время переходного периода рекомендуется использование терапевтических доз НФГ или НМГ.
-Биопротезы:
Прием АВК в течение 3 мес после хирургического протезирования или пластики МК и/или ТК. Низкие дозы аспирина (75-100 мг/сут) в течение 3 мес после хирургического протезирования АК или клапан-сохраняющей аортальной хирургии.
ДААТ в течение первых 3-6 мес после TAVI, за которой следует пожизненная антиагрегантная монотерапия.
Целевые уровни МНО при механических клапанных протезах:
|
Тромбогенность протеза |
|
|
ФР1 |
|
|
(см. конкретный протез) |
|
0 |
|
≥1 |
|
Низкая |
2,5 |
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Средняя |
3 |
|
3,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Высокая |
3,5 |
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
1-Протез МК или ТК, ТЭЛА в анамнезе, ФП, сМК любой степени, ФВ <35%.
Механические осложнения инфаркта миокарда
Разрыв свободной стенки: интенсивные боли, тампонада и электромеханическая диссоциация. Разрыв МЖП: ОЛЖН (гипотензия и отек легких) + систолический шум над правым краем грудины. Разрыв сосочковых мышц: отек легких + грубый систолический шум на МК Аневризма: «застывшая ЭКГ», застойная ХСН, тромбоэмболические осложнения.
Лечение:
Хирургическое.
56
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020
Хроническая сердечная недостаточность
ХСН – синдром, характеризующийся неспособностью сердца обеспечить адекватную перфузию органов и тканей организма без напряжения компенсаторных механизмов или поддержки извне вследствие хронического нарушения систолической и/или диастолической функции.
Причины ХСН:
-Заболевания ССС (АГ, ИБС, ВПС/ППС, миокардиты, КМП, ИЭ, идиопатическая ЛГ, опухоли) -Заболевания легких – «легочное сердце» (ХОБЛ, БА, БЭБ)
-Другие (ХБП, СД, ДЗСТ, гипо/гипертиреоз, интоксикации и др.) Классификация по значению ФВ:
-ХСН с сохраненной ФВ (≥50%) -ХСН с промежуточной ФВ (40-49%) -ХСН с низкой ФВ (<40%)
Классификация по стадиям (Василенко-Стражеско):
Стадия |
Характеристика |
||
|
|
|
|
I |
Скрытая: гемодинамика не нарушена. Симптомы СН проявляются только при |
||
физической нагрузке. Бессимптомная дисфункция ЛЖ. |
|||
|
|
||
|
|
|
|
|
А |
Умеренно выраженные нарушения гемодинамики в 1 круге кровообращения. |
|
|
Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов. |
||
II |
|
||
|
|
||
Б |
Значительно выраженные нарушения гемодинамики в обоих кругах |
||
|
|||
|
кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов. |
||
|
|
||
|
|
|
|
III |
Тяжелые нарушения гемодинамики. Необратимые структурные изменения |
||
органов-мишеней. Финальная стадия ремоделирования сердца и сосудов. |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Классификация по функциональному классу (NYHA): |
|||
|
|
||
ФК |
Характеристика |
||
|
|
|
|
1 |
Отсутствие ограничения физической активности: привычная нагрузка не вызывает |
||
появления симптомов и признаков СН. |
|||
|
|
||
|
|
|
|
2 |
Незначительное ограничение физической активности: возникновение симптомов |
||
и признаков СН при привычных нагрузках. |
|||
|
|
||
|
|
|
|
3 |
Значительное ограничение физической активности: возникновение симптомов и |
||
признаков СН при меньших нагрузках по сравнению с привычными. |
|||
|
|
||
|
|
|
|
4 |
Невозможность любой физической активности: симптомы и признаки СН |
||
присутствуют в покое и усиливаются при минимальных нагрузках. |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Для объективизации ФК могут быть использованы шкала оценки клинического состояния (ШОКС):
ФК |
|
Оценка по ШОКС (баллы) |
|
|
|
1 |
|
≤3 |
|
|
|
2 |
|
4-6 |
|
|
|
3 |
|
7-9 |
|
|
|
4 |
|
>9 |
|
|
|
Или тест 6-минутной ходьбы (6МТХ): |
|
|
|
|
|
ФК |
|
Дистанция, пройденная за 6 мин |
|
|
|
1 |
|
426-550 |
|
|
|
2 |
|
301-425 |
|
|
|
3 |
|
151-300 |
|
|
|
4 |
|
≤150 |
|
|
|
|
|
57 |
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020
Диагностика:
Медицинский анамнез Одышка (в т.ч. ночная), повышенная утомляемость, сердцебиение, отеки, набор веса (>2 кг/нед). Объективное обследование
Ортопноэ, отеки, набухание шейных вен, с. Плеша, хрипы в легких, ослабление I тона на верхушке, ритм галопа, шумы относительной недостаточности AV-клапанов, расширение границ сердца, тахикардия, притупление в нижних отделах легких, аритмии, тахипноэ, увеличение печени, асцит, кахексия.
Специальное обследование 1. ЭКГ
Нормальная ЭКГ практически исключает наличие систолической СН. 2. ЭхоКГ
Для оценки структуры, систолической и диастолической функции, оценки прогноза
3. Rg-огк
Кардиомегалия (кардиоторакальный индекс >50%), венозный застой или отек легких.
4. NP
BNP <35 пг/мл и/или NT-prоBNP <125 пг/мл делают диагноз ХСН маловероятным.
Остальные исследования необходимы для диагностики основного заболевания, дифдиагностики и оценки прогноза (ХМ-ЭКГ, КАГ, кардиопульмональное нагрузочное тестирование, стресс-тесты). Диагностический минимум: ОАК, б/х (глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин, АсАТ/АлАТ, Na, K, NP), Rg-огк, ЭКГ, ЭхоКГ, ОАМ.
Дифференциальная диагностика:
Проводится с заболеваниями, сопровождающимися дыхательной недостаточностью.
Лечение:
Тройная нейрогормональная блокада – иАПФ/БРА или АРНИ (при стабильной ХСН с САД >100 mmHg) в сочетании с ББ и АМКР является основой терапии СНнФВ.
Дозы иАПФ/БРА титруют на повышение с индивидуальным шагом 1 раз в неделю при отсутствии гипотонии и непереносимости до максимально возможных и переносимых. ББ титруют 1 раз в 2 недели. В случае исходной гипотонии начальная доза иАПФ/БРА и ББ составляет половину от рекомендованной стартовой.
Титрация доз препаратов с доказанной эффективностью:
|
МНН |
|
|
|
|
Доза, мг*кратность |
|
|
|
||
|
|
|
Стартовая |
|
|
Терапевтическая |
|
|
Максимальная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
иАПФ1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Captoprilum |
6,25*2-3 |
|
25*2-3 |
|
50*2-3 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Enalaprilum |
2,5*2 |
|
10*2 |
|
20*2 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Lisinoprilum |
2,5*1 |
|
10*1 |
|
20*1 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Perindoprilum |
2*1 |
|
4*1 |
|
8*1 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Ramiprilum |
2,5*2 |
|
5*2 |
|
5*2 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Fosinoprilum |
5*1-2 |
|
10-20*1-2 |
|
20*1-2 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Zophenoprilum |
7,5*1-2 |
|
15*1-2 |
|
30*1-2 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БРА |
|
|
|
|
|
|
|
|
Losartanum |
50*1 |
|
100*1 |
|
150*1 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Valsartanum |
40*2 |
|
80*2 |
|
160*2 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Candesartanum2 |
4*1 |
|
16*1 |
|
32*1 |
|
||||
|
|
|
58 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020
АРНИ
«Uperio»/«Entresto» |
100*2 |
|
200*2 |
200*2 |
|
|
|
|
|
|
|
ББ |
|
|
Metoprololi succinas |
12,5*1 |
|
100*1 |
200*1 |
|
|
|
|
|
Bisoprololum |
1,25*1 |
|
10*1 |
10*1 |
|
|
|
|
|
Carvedilolum |
3,125*1 |
|
25*1 |
25*1 |
|
|
|
|
|
Nebivololum |
1,25*1 |
|
10*1 |
10*1 |
|
|
|
|
|
1- Также используются: Spiraprilum, Trandolaprilum, Chinaprilum. В таблицу не включены с целью экономия места и ввиду слабой распространенности; 2-Препарат выбора у пациентов с ХСНсФВ и ХСНпФВ.
АМКР (предпочтительно Eplerenonum) для терапии ХСН вне стадии декомпенсации используются в нейромодулирующей дозе 25-50 мг/сут.
Схема ступенчатой терапии ХСН: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФК ≥1 и ФВ <40% |
← |
Выбор старт-терапии |
+ |
|
Симптомы застоя |
|
|
|
|
|
|
↓ |
|
↓ |
|
|
↓ |
|
|
|
|
|
|
иАПФ/БРА |
|
ФК 2-3 и ФВ <35% |
|
|
+ Диуретики |
|
|
|
|
|
|
И |
|
Стабильное течение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ ББ1 |
← |
САД >100 mmHg |
|
|
|
↓ |
↑ |
↓ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФК ≥2 и ФВ <40% |
← |
Начать |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↓ |
|
АРНИ |
|
|
|
|
|
Заменить иАПФ/БРА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ АМКР |
|
↑ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
→ |
ФК ≥2 и ФВ <40% |
→ |
|
ФП |
|
|
|
|
|
|
↓ |
|
↓ |
|
|
↓ |
|
|
|
|
|
|
±ω-3-ПНЖК |
|
Синусовый ритм |
|
|
ОАК |
|
|
|
|
|
|
EPA/DHA |
|
↓ |
|
|
↓ |
(можно рассмотреть) |
|
|
|
|
|
|
ЧСС >70 |
|
|
ЧСС >70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↓ |
|
|
↓ |
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Ivabradinum |
|
|
+ Digoxinum |
|
|
|
|
|
|
|
|
↓ |
|
|
↓ |
|
|
|
|
||
|
|
ФК ≥2 и ФВ <40% |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
↓ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ СРТ3 и ИКД4 |
+ ← + |
БЛНПГ и QRS >130 |
- → - |
|
ИКД4 |
↓ |
|
|
|
|
↓ |
|
|
|
|
|
|
|
|
ФК ≥2 и ФВ <40% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↓ |
|
|
|
+ Digoxinum или Isosorbidi dinirtas и Hydralazinum2
+ МПК и/или трансплантация сердца
1-При непереносимости ББ и синусовом ритме – назначить Ivabradinum; 2-Для устранения стенокардии при неэффективности других методов; 3-Сердечная ресинхронизирующая терапия (повышение эффективности сердечных сокращений за счет восстановления согласованности сокращения дилатированного желудочка); 4-С целью профилактики ВСС. Не показан пациентам с 4 ФК, сохраняющемся несмотря на медикаментозную терапию, у которых невозможно достижение компенсации и благоприятного прогноза и не планируется трансплантация сердца, имплантация искусственного ЛЖ и нет показаний к СРТ.
59
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020
Дегидратационная терапия:
В активной фазе (при наличии застойных явлений) проводится с превышением выделенной мочи над выпитой жидкостью не более 1–1,5 л/сут. Комбинируются ПД (предпочтительно Torasemidum) с диуретической дозой АМКР (100–300 мг сут). После достижения эуволемии ПД назначаются ежедневно в минимальных дозах, позволяющих поддерживать сбалансированный диурез. Для поддержания оптимального кислотно-основного состояния и сохранения чувствительности к ПД и нормализации почечного кровотока раз в 2 нед рекомендуются 4–5-дневные курсы
Acetazolamidum 750 мг/сут.
Хирургичкское лечение:
Хирургическая коррекция клапанных пороков сердца, коронарная реваскуляризация, искусственный ЛЖ, трансплантация сердца, имплантация электрофизиологчиских устройств.
60