6 курс / Кардиология / Kvintessentsia_kardiologii_2_obnovleno_23_04_20

Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020

при исходно удлиненном QT (высокий риск torsades de pointes, особенно при введении ААП Ia, Ib, Ic, III и IV классов) – Magnesii sulfas 1-2 г в/в за 5-15 мин.

Алгоритм действий при ЖТ с широкими комплексами или ФЖ:

Для пациентов с рецидивирующими ЖТ/ФЖ помимо полной реваскуляризации и оптимальной медикаментозной терапии показано выполнение РЧА с последующей имплантацией ИКД. Алгоритм действий при асистолии или электромеханической диссоциации:

Ведение пациентов с жизнеопасными аритмиями вне острого периода ИМ принципиально не отличается от вышеизложенного. Для лечения ЖТ при неэффективности или непереносимости Amiodaronum следует использовать Sotalolum 80-160 мг*2 р/сут. Терапия некоронарогенных ЖТ может осуществляться ААП I класса. Для терапии особых форм ЖТ, таких как фасцикулярная или из выносящего тракта ПЖ, применяются ААП IV класса, при аритмогенной дисплазии ПЖ – ББ в максимально переносимых дозах.

31

Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020

Фибрилляция предсердий

ФП – наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся хаотической электрической активностью предсердий с частотой импульсов 350-700 в мин, приводящей к утрате полноценной координированной систолы предсердий.

ФП и атипичное левопредсердное ТП ввиду общности клинических и электрофизиологических проявлений обосновано объединяются термином «мерцательная аритмия».

Типичной формой ТП считается правопредсердное (истмус-зависимое). Причины ФП:

Диагностика:

Медицинский анамнез и объективное обследование Одышка, сердцебиение, утомляемость, головокружение, синкопе. Также во время пароксизма могут

наблюдаться загрудинные боли, нарастание симптомов СН. На фоне восстановления синусового ритма после затянувшегося приступа – тромбоэмболические осложнения.

Специальное обследование 1. ЭКГ

Отсутствие P, волны f при ФП или F при ТП (лучше выявляются в V1-V2), разные R-R (исключение

– Фредерика с-м: сочетание ФП и AV-блокады III ст.), альтернирующий R (изменение амплитуды). Другие исследования необходимы для определения причины и сопутствующей патологии. Диагностический минимум: ОАК, б/х (глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин), коагулограмма, ЭКГ, ХМ-ЭКГ, ЭхоКГ, Rg-огк, ОАМ.

32

Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020

Лечение:

В настоящее время стратегия контроля ритма показана симптомным пациентам с ФП, получающим адекватную терапию в рамках стратегии контроля ЧСС.

Стратегия контроля ЧСС Острый контроль ЧСС:

Следует рассмотреть возможность аблации АВ узла и имплантации однокамерного ЭКС (в VVIрежиме) для контроля ЧСС у пациентов, которые не реагируют или плохо переносят интенсивную терапию контроля ЧСС и контроля ритма. Пациентам с ХСНнФВ может осуществляться СРТ.

Стратегия контроля ритма Кардиоверсия:

Пароксизм >48 ч

1-Целевое МНО 2-3. После ЭИТ продолжать прием ОАК минимум 4 недели. Альтернатива ОАК – проведение ЧПЭ для исключения наличия тромбов в ушке ЛП с целью проведения ранней кардиоверсии; 2-Стратегия «таблетки в кармане» для самостоятельного купирования аритмии в амбулаторных условиях.

33

Профилактика тромбоэмболий

У всех пациентов с суммой баллов ≥1 (м) и ≥2 (ж) по шкале CHA2DS2-VASc следует рассмотреть (класс IIa) назначение антикоагулянтной терапии ОАК вне зависимости от формы ФП с учетом оценки по шкале HAS-BLED.

Препараты для профилактики тромбоэмболий:

34

Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020

Тромбоэмболия легочной артерии

ТЭЛА – синдром, развивающийся в результате окклюзии ствола или ветвей легочной артерии тромбоэмболами и характеризующийся широко варьирующими по тяжести нарушениям легочной и системной гемодинамики, напрямую зависящими от объема поражения артериального русла.

ФР ТЭЛА:

ТЭЛА и тромбоз глубоких вен, ввиду общности этиопатогенеза и принципов лечения, объединены термином «венозный тромбоэмболизм» (ВТЭ).

Источники тромбоэмболов (в порядке убывающей значимости):

-Система нижней полой вены (глубокие вены голеней; реже бедренные, подвздошные, НПВ) -Правые отделы сердца -Система верхней полой вены

Классификация ТЭЛА по объему поражения: массивная и немассивная (в т.ч. субмассвиная) – в целом, перекрывается более подробной классификацией по риску ранней смерти.

Классификация ТЭЛА по риску [ранней смерти]:

Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020

Осложнения:

-Инфаркт легкого и инфарктная пневмония -Парадоксальная эмболия большого круга кровообращения -Хроническая легочная гипертензия

Диагностика:

Медицинский анамнез и объективное обследование -Одышка (в т.ч. с признаками ДН вплоть до удушья) -Тахикардия -Боль в груди (загрудинная или по типу плевральной)

-Признаки ТГВ (односторонний отек конечности, боль) -Кашель -Лихорадка

-Кровохарканье (гемоптизис) -Синкопе и пресинкопе

-Признаки ОПЖН вплоть до шока (см. ОСН)

Кроме того, над зоной эмболии возможны ослабленное везикулярное дыхание, влажные хрипы, крепитация и шум трения плевры как проявления инфарктной пневмонии (поздние признаки). Неспецифичность клинической картины и отсутствие патогномоничных симптомов обуславливают необходимость предварительной оценки вероятности ТЭЛА с помощью индексов Geneva или Wells для надлежащей интерпретации данных специального обследования, а PESI – для оценки исхода.

Специальное обследование 1. ЭКГ

Может быть нормальной, присутствовать синусовая тахикардия, предсердные аритмии; в тяжелых случаях признаки перегрузки правых отделов сердца: феномен МакГинна-Уайта (глубокие QIII и SI, инверсия TIII), инверсия TV1-V4, QR-паттерн в V1, БПНПГ.

2. Rg-окг

Высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, расширение правых отделов сердца и корней легкого, обеднение сосудистого рисунка, дисковидные ателектазы. При формировании инфарктной пневмонии: треугольные тени и жидкость в синусе на стороне поражения.

3.ЭхоКГ

4.УЗДГ вен нижних конечностей

5.МСКТ с контрастированием (золотой стандарт диагностики)

6.Ангиопульмонография

7.Перфузионная сцинтиграфия легких

8.D-димер

Является скрининговым методом для исключения ТЭЛА в группе с низкой или промежуточной клинической вероятностью. Пороговое значение составляет 500 μg/l для пациентов младше 50 лет, старше – определяется как возраст*10 μg/l. Альтернативный метод оценки порогового значения на основе клинической вероятности (по шкале Wells): 0 признаков – 1000 μg/l, ≥1 признак – 500 μg/l.

9. Tn и NP

Свидетельствуют о высокой нагрузке на ПЖ (NP) и повреждении миокарда (Tn). Косвенные показатели высокого давления в ЛА. Отрицательный Tn-тест исключает ИМ, но не ТЭЛА. Диагностический минимум: ОАК, б/х (глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин, Tn, NP, D-димер), коагулограмма, газовый состав артериальной крови, ЭКГ, ЭхоКГ, Rg-огк, МСКТ, УЗДГ.

36

Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020

Дифференциальная диагностика:

ОИМ, пневмоторакс, перикардит, КМП.

Лечение:

Схема дифференцированного ведения пациентов с подозрением на ТЭЛА:

Оценить клиническую вероятность (Geneva или Wells), по ходу диагностики – риск ТЭЛА

↓+↓

Начать антикоагулянтную терапию у пациентов с высокой/промежуточной вероятностью

-Гемодинамическая и респираторная поддержка: См. ОСН, терапию ОПЖН.

-Антикоагулянтная терапия:

Начинать введение антикоагулянтов следует еще до завершения диагностического поиска. Лечение острой фазы ТЭЛА состоит во введении ПАК, или ПАК + Warfarinum, или НОАК в первые 5-10 дней. Если предполагается ТЭЛА высокого риска (гемодинамическая нестабильность) – до проведения ТЛТ отдается предпочтение НФГ в/в, если ТЭЛА промежуточного/низкого риска – предпочтительны НМГ или Fondaparinuxum перед НФГ при парентеральном назначении или НОАК перед Warfarinum + ПАК при назначении пероральных форм.

Схемы применения антикоагулянтов (также рекомендованы Nadroparinum и Dalteparinum):

Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020

1-Целевое АЧТВ – 1,5-2,5 от исходного. Для прерывного введения – измерение в середине между инъекциями;

-Реперфузионная терапия:

1. ТЛТ (противопоказания см. ОКСпST) – предпочтительный вид реперфузии

Во время введения Streptokinasum и Urokinasum инфузия НФГ должена быть остановлена. У пациентов, получающих НМГ или Fondaparinuxum к моменту, когда начинается введение тромболитика, инфузия НФГ должна быть отсрочена на 12 часов после последней дозы НМГ (2 р/сут) или на 24 часа после последней инъекции НМГ или Fondaparinixum (1 р/сут).

2. Хирургическая или чрескожная (percutaneous catheter-directed treatment) эмболэктомия – альтернатива спасительной ТЛТ.

-Установка кава-фильтра У пациентов с абсолютными противопоказаниями к антикоагуляции или при рецидивирующей

ТЭЛА на фоне адекватной антикоагулянтной терапии.

Первичная профилактика:

-Ранняя активизация больных -Эластическая компрессия нижних конечностей

-Проведение прерывистой пневматической компрессии ног -Назначение антикоагулянтов группам риска венозного тромбоза

Вторичная профилактика:

У всех пациентов без противопоказаний с целью вторичной профилактики ТЭЛА проводится длительная (≥3 мес) антикоагулянтная терапия ОАК (дозы см. выше):

Рецидивирующий ВТЭ, не связанный с

Первый эпизод ВТЭ, вторичный по

переходящем или устранимым ФР

отношению к переходящему или устранимому

Первый эпизод ТЭЛА, ассоциированный с

ФР

персистирующим ФР (если это АФС, то рекомендован Warfarinum)

Первый эпизод идиопатической ТЭЛА

При непереносимости ОАК могут быть рассмотрены Acidum acetylsalicylicum или Sulodexidum.

38

Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020

Перикардиты

Перикардит – воспаление серозной оболочки сердца. Классификация перикардитов по этиопатогенезу:

Диагностика:

Клиническая картина складывается из симптомов основного заболевания (при наличии такового) и собственно воспалительного поражения перикарда. Лихорадочно-интоксикационный синдром более характерен для перикардитов инфекционной природы.

Перикардиальные синдромы: -Воспаления перикарда

Длительная выраженная загрудинная боль, усиливающаяся при дыхании, кашле, глотании, усиливающаяся в положении лежа на спине и ослабляющаяся в положении сидя с наклоном вперед, с возможной иррадиацией в трапециевидные мышцы и руки. Шум трения перикарда.

-Экссудата в перикардиальной полости и утолщения/кальцификации перикарда Симптомы и признаки СН, вплоть до ОПЖН при тампонаде сердца. Парадоксальный пульс

(ослабление пульса на вдохе, связанное с падением САД из-за пролабирования МЖП в ЛЖ). Специальное обследование 1. ЭКГ

Характерны конкордантное смещение ST (однонаправленное с максимальным зубцом QRS) и депрессия PQ. При значительном выпоте – снижение вольтажа QRS.

ЭКГ-стадии острого перикардита:

39

Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020

2. ЭхоКГ Утолщение перикарда, могут быть обнаружены: сращение, кальциноз. Оценка объема выпота по

расхождению листков перикарда: небольшой <10 мм, умеренный 10-20 мм, выраженный >20 мм.

3. Rg-огк

При выпоте >300 мл выявляется увеличение кардиоторакального индекса >50%, тупой кардиодиафрагмальный угол.

4.Маркеры воспаления и повреждения миокарда СОЭ, С-РБ; Tn, КФК-MB.

5.КТ, МРТ

Диагностика констриктивного перикардита и уточнение этиологии.

6. Исследование перикардиальной жидкости, перикардиоскопия и биопсия перикарда При рецидивирующем перикардите с целью подбора адекватной этиотропной терапии. Таким образом, диагноз перикардита может быть выставлен при наличии ≥2 критериев:

1.Характерная боль в грудной клетке

2.Шум трения перикарда

3.Характерные изменения ЭКГ в острую фазу

4.Перикардиальный выпот

Диагностический минимум: ОАК, б/х (глюкоза, мочевина, билирубин, C-РБ, Tn, КФК-MB), ЭКГ, ЭхоКГ, Rg-огк, ОАМ.

Дифференциальная диагностика:

С заболеваниями, сопровождающимися болью в грудной клетке (см. ССН) и/или СН.

Лечение:

-Госпитализация при высоко вероятной специфической этиологии и в случаях высокого риска: лихорадка >38 °C, подострое начало, выраженный выпот (в т.ч. тампонада), недостаточный ответ на НПВС в течение 1 нед – большие предикторы неблагоприятного прогноза; миоперикардит, иммунносупрессия, травма, ОАК – малые предикторы.

-Всем пациентам с острым перикардитом – ограничение физической активности до нормализации клиники, C-РБ, ЭКГ и ЭхоКГ.

-При специфической этиологии – этиотропная терапия. -Противовоспалительная терапия (+ гастропротекция):