1 курс / История медицины / История_детской_онкологии_Рыков_М_Ю_,_Поляков_В_Г_ред_

ГЛАВА 7. СИСТЕМЫ ВЕНОЗНОГО ДОСТУПА

центрациями кислорода в артериальной и венозной крови, что отражало количество кислорода, поглощаемого единицей объема крови при прохождении ее через легкие [89]. Непосредственно забор крови производился путем селективно вводимого в нужные сосуды катетера.

В дальнейшем все изменило появление техники визуализации сосудистого рисунка и катетера в просвете сосуда, ставшей возможным с открытием в 1895 г. уже описанных нами Х-лучей [86].

Развитию медицины способствовала эпидемия холеры. В 1832 г. Т. Latt выполнял внутривенное вливание растворов соли больным через полую иглу. Большой шаг в медицине был сделан в 1853 г., когда француз C. Pravaz и шотландец A. Wood независимо друг от друга изобрели шприц138.

Интересна история создания шприца. Получивший распространение в начале XIX в. наркоз из хлороформа или закиси азота с эфиром больные переносили плохо, многие умирали от передозировки, а незадолго до этого открытое обезболивающее средство морфий139 при оральном приеме почти не всасывалось. Wood пробовал вводить анестезирующее лекарство прямо под кожу. Разработка нового метода заняла несколько лет, особенно создание прибора для уколов, за основу для которых был взят инъектор Паскаля. Триумфом шотландского доктора стал выход статьи «Новый метод лечения невралгий путем прямого введения опиатов в болевые точки» в научном журнале «Эдинбургский вестник медицины и хирургии».

Полностью сделанные из стекла шприцы появились в 1894 г. Их сконструировал французский стеклодув Fournier. Его идея была коммерциализирована французской компанией “Luer”. В 1894 – 1897 гг. цельные стеклянные шприцы многоразового использования были внедрены в практику. Коническое соединение, предложенное фирмой “Luer”, вскоре стало международным стандартом и самым распространенным типом крепления иглы к цилиндру шприца.

Восстановим историческую справедливость. На самом деле первый шприц появился еще за 200 лет до этого. Его изобрел в 1648 г. французский философ, математик и физик Blaise Pascal (1623 – 1662), изучая особенности поведения жидкости под давлением. Шприц его конструкции представлял собой пресс, соединенный с иглой. Помимо этого, Pascal придумал и другие вещи, например, гидравлический пресс, суммирующую машину и барометр. К сожалению, его шприц остался не востребованным, в отличие от остальных приборов. Если бы еще в XVII в. чело-

138От нем. spritze – впрыскивать

139Выделен из опиума в 1804 г. немецким фармацевтом Friedrich Sertürner (1783 – 1841)

99

ИСТОРИЯ ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ

вечество оценило такое изобретение, как шприц, возможно, это спасло бы много жизней и изменило ход истории [86].

По настоящему широкое распространение внутривенных инъекций началось в 1910 г., когда Paul Ehrlich (1854 – 1915) изобрел сальварсан для лечения сифилиса – первый химиопрепарат. Строго говоря, сальварсан или «спасительный мышьяк», «препарат 606», был изобретен в 1909 г., поступив в свободную продажу в 1910 г. Работу над ним Эрлих вместе со своим помощником Бертхеймом начал еще в 1906 г., перепробовав 605 соединений мышьяка. Активным в отношении бледной трепонемы оказался лишь 606-й по счету.

В1904 г. Frizt Bleichroeder впервые выполнил катетеризацию сосудов у собак, применив эластичный резиновый катетер. В 1912 г. ученый повторил этот опыт на себе. Его коллеги E. Unger и W. Loeb выполнили ему катетеризацию кубитальной вены, во время которой он отметил появление острой боли в груди, вероятно вызванной катетеризацией полости правого желудочка. Проведя серию экспериментов на собаках, F. Bleichroeder доказал возможность длительного пребывания катетера в сосудистом русле с целью введения лекарственных веществ. Полученные данные были использованы для выполнения первых в мире инфузий препарата колларгол у четырех пациенток с послеродовым сепсисом.

Уже в 1896 г. Haschek и Lindenthal получили изображение сосудов ампутированной кости, введя в них рентгеноконтрастную пасту, содержащую сульфид ртути и известь [88]. Но прижизненная ангиография оставалась недоступной в силу токсичности контрастного вещества.

Все изменило появление в 1920-х гг. безопасных рентгеноконтрастных препаратов. Поскольку эффективными контрастными средствами могли быть только токсичные тяжелые металлы, то единственная прижизненная возможность их применения заключалась в использовании их нерастворимых солей. Наиболее широкое распространение получил сульфат бария. Так же пробовали применять растворы солей йода, но безуспешно из-за высокой токсичности. Немецкая фирма “Schering” впервые смогла присоединить атомы йода к молекулам органических веществ, создав внутрисосудистые контрастные средства.

В1923 г. была выполнена первая прижизненная ангиограмма руки живого человека учеными J.A. Sicard и J. Forestier, которые ввели раствор липидола в кубитальную вену мужчины и с помощью флюороскопа наблюдали за распространением контраста в правый желудочек

идалее по малому кругу кровообращения.

100

ГЛАВА 7. СИСТЕМЫ ВЕНОЗНОГО ДОСТУПА

В 1929 г. немецкий ученый Werner Forssmann (1904 – 1979) в клинике г. Эберсвальд (Германия) впервые выполнил катетеризацию собственного сердца, проведя мочевой катетер длиной 65 см через левую кубитальную вену в правое предсердие под контролем флюороскопии. Затем он отправился в рентгенологическое отделение, находившееся на другом этаже клиники, и документально зафиксировал данный факт [16]. В 1956 г. вместе с A. Cournand (1895 – 1988) и D. Richards (1895 – 1973) он был удостоен Нобелевской премии в области медицины и физиологии [87]. Возможно, F. Bleichroeder был достоин этой награды не меньше.

Следующую революцию совершил в 1953 г. шведский врач-ра- диолог Sven-Ivar Seldinger (1921 – 1998), предложив новый метод катетеризации сосудов, простой и требующий элементарных инструментов. Вначале выполнялась пункция сосуда тонкостенной иглой, затем проведение проводника через просвет иглы и введение катетера в сосуд по проводнику. Сам Seldinger применял свою методику для локализации опухолей путем проведения селективной артериографии [90]. Тогда же, в 1953 г. R. Aubaniac описал известную теперь каждому врачу точку пункции подключичной вены. Интересно, что Seldinger умер в 1998 г. в больнице, после несчастного случая. Для проведения внутривенной терапии ему установили подключичный катетер по разработанной им методике.

Сосудистые катетеры стали широко применяться с целью введения лекарственных веществ и забора крови с диагностическими целями, а катетеризация стала рутинной процедурой. Однако все это было бы невозможно без применения специальных инструментов.

Еще в 1945 г. был изобретен гибкий периферический катетер, вводимый на игле.

14 марта 1946 г. дантист Ralf Huber запатентовал «не режущую» иглу с длинным срезом, используемую ныне для пункции камеры венозных портов [91]. Хотя последние были изобретены лишь в 1988 г., первоначально Huber использовал свое изобретение для менее болезненных пункций вен. Интересен исторический факт: знаменитая игла Туохи является именно иглой Губера, которую Туохи предложил использовать для эпидуральных пункицй. Долгое время, до изобретения венозных портов, настоящий изобретатель иглы Туохи, оставался не известен широкой медицинской общественности [138].

Настоящий переворот произошел в 1956 г., когда C. Murdoch (1929 – 2008) из Новой Зеландии изобрел пластиковый одноразовый шприц, сделавший инъекции дешевле, проще и безопаснее.

101

ИСТОРИЯ ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ

В1963 г. W. Cook и С. Dotter изготовили первый «дилатационный набор Доттера» [93]. Это дало толчок к разработке новых видов катетеров, появлению новых систем венозного доступа, их совершенствованию и появлению новых, более безопасных, методик катетеризации. Так, в 1968 г. Hickman изобрел туннелируемый венозный катетер.

В1964 г. началось производство стерильных одноразовых венозных катетеров фирмы “BD” (“Becton, Dickinsons and Co”).

В1973 г. в США было создано сообщество медсестер, занимающихся внутривенными инъекциями. Это говорит о важности рассматриваемой проблемы и о большом внимании медицинского сообщества к ней.

Стремясь сделать катетеризации центральных вен безопаснее и проще, были изобретены Peripherally Inserted Central Catheter (PICC) – центральные катетеры, вводимые через периферическую вену. Первые описания их использования относятся к 1973 г., когда J.C.L. Shaw с соавт. [94] предложили применять этот вариант катетера в неонатальной практике для парентерального питания. Широкое распространение PICC получили в 90-е годы XX в. и к настоящему времени зарекомендовали себя как один из вариантов центрального венозного доступа, рассчитанный на проведение терапии сроком до 1 – 2 мес. [95]. PICC обеспечивают возможность как ежедневного применения в стационаре, так и периодического использования в амбулаторных условиях, быструю и безопасную процедуру установки, удобство и комфорт для пациента [96].

Большое внимание инфузионным системам уделялось в Советском Союзе. Так, в Библиотеке патентов СССР нам удалось найти несколько десятков различных изобретений, касающихся шприцов. Более того, в «Каталоге медицинских инструментов, приборов, аппаратов и оборудования» 1949 г. Раздел 3 посвящен «Инструментам

иаппаратам для проколов, впрыскиваний, вливаний и отсасываний», где описан предшественник современного инфузомата [97]. Конечно, он приводился в действие медицинской сестрой и не имел тех функций, которые есть у современных приборов, но для середины XX в. это было большим достижением, облегчающим лечение пациентов.

Переворот в лечении онкологических и всех других заболеваний, требующих длительных и регулярных внутривенных инъекций, произошел в 1989 г., когда R. Woodburn запатентовал имплантируемый венозный порт – первую систему длительного венозного доступа, рассчитанную на многие годы использования и ставшую

102

ГЛАВА 7. СИСТЕМЫ ВЕНОЗНОГО ДОСТУПА

стандартом при проведении химиотерапии у детей с онкологическими заболеваниями [98].

Интересно происхождение классификаций диаметров игл и катетеров. В настоящее время принято их измерение в гейчах (G) или френчах (F). Эти системы ввели в употребление P. Stubs и J. Charrière соответственно.

Шкалу определения внешних диаметров игл и катетеров ввел в

употребление Joseph-Frédéric-Benoît Charrière (1803 – 1876) – французский производитель хирургических инструментов. Ныне эта система является общепризнанной и названа French scale (французская шкала), сокращенно обозначаемая как F или Fr, а иногда и Ch в честь фамилии создателя. При этом 1 F (Ch) = 0,33 мм [100].

Stubs Iron Wire Gauge System – Система Стабса для измерения железных проводов – была первой системой стандартизации диаметра кабелей и труб, ныне общепризнана во всех странах мира и названа по фамилии ее создателя – П. Стабса (Peter Stubs, 1756 – 1806) – английского производителя инструментов для часовщиков [100, 101].

В предложенной Stubs системе размеры начинаются с наименьшего, обозначаемого как 00000 G (от англ. gauge – измерение, калибровка), что соответствует наибольшему диаметру 0,500" (12,7 мм), и завершаются наибольшим – 36 G, что соответствует наименьшему диаметру 0,004" (0,102 мм). При этом размерные шаги варьируются от 0,001" между максимальными значениями G до 0,046" между минимальными значениями и не соответствуют определенной математической модели, хотя, в основном, шаги становятся меньше с увеличением значения G. В медицину система Stubs была перенесена

вначале XX в. и стала обозначать наружный диаметр игл и катетеров

вгейчах, где меньшее значение G указывает на больший внешний диаметр [101]. Диаметр игл чаще измеряется в G, а катетеров – в F.

103

Гравюра, изображающая первую трансфузию крови человеку

104

Гравюра, изображающая внутривенную инъекцию

105

Один из первых шприцов

106

Страница из «Каталога медицинских инструментов» Погонышева

107

Страница из «Каталога медицинских инструментов» Погонышева

108