5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Лобзин_Ю_В_,_Жданов_К_В_,_Волжанин_В_М_Вирусные_гепатиты2

Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ

Острые ВГ могут завершиться полным выздоровлением, в том числе выздоровлением с постгепатитными синдромами, или принять хроническое течение. Крайне тяжелые (фульминантные) формы с острой печеночной недостаточностью, главным обра­ зом характерные для ГВ и ГВ, нередко заканчиваются летальным исходом, особенно при несвоевременной интенсивной терапии.

Полное клиническое выздоровление происходит практиче­ ски у всех больных ГА и ГЕ. Хроническое течение свойственно только вирусным гепатитам В, С и D, при этом гораздо чаще хронизация развивается при ГС.

К клиническому выздоровлению с так называемыми постге­ патитными синдромами относятся астеновегетативный синд­ ром, гепатомегалия, функциональная гипербилирубинемия, а также дискинезия или воспаление желчевыводящих путей.

Постгепатитный астеновегетативный синдром проявляется повышенной утомляемостью, плохим аппетитом, нарушениями сна, иногда чувством тяжести в правом подреберье. Эти явления обусловлены функциональными расстройствами нервной, сер­ дечно-сосудистой, пищеварительной систем. Несмотря на жало­ бы, при морфологическом исследовании биоптатов печени об­ наруживается нормальная структура, функциональные пробы и энзиматическая активность находятся в пределах нормы. Синд­ ром купируется обычно в течение 1—3 мес.

Постгепатитная гепатомегалия характеризуется увеличени­ ем размеров печени (как правило, до 2—3 см по правой средин­ но-ключичной линии) при отсутствии жалоб больного и откло­ нений в биохимических показателях ее функций. Эти явления носят сугубо доброкачественный характер и не переходят в хро­ нический гепатит.

Постгепатитная (функциональная) гипербилирубинемия про­ является желтушностью склер и изредка кожи, которая может Усиливаться после физических и психических нагрузок. Само­ чувствие остается хорошим. Содержание билирубина в крови редко превышает 34 мкмоль/л, преимущественно за счет непря­ мой его фракции. Функциональные пробы печени и энзимати­ ческая активность крови в пределах нормы. По данным радиогепатографии, имеется небольшое замедление скорости захвата и

1 1

В И Р У С Н Ы Е ГЕПАТИТЫ : КЛИНИКА, ДИАГНО СТИКА, Л ЕЧ ЕН И Е

выведения печенью радиоактивного коллоида «бенгальский ро­ зовый».

Дискинезия желчевыводящих путей (чаще по гипертоническо­ му гиперкинетическому типу) сопровождается тяжестью или бо­ лями в правом подреберье, связанными с приемом пищи, чаще — нарушениями диеты. Следует иметь в виду, что эти явления в ряде случаев могут быть обусловлены заболеванием двенадцати­ перстной кишки и поджелудочной железы. Характер функциона­ льных нарушений желчевыводящих путей может быть уточнен при ультразвуковом исследовании с желчегонным завтраком, пероральной холецистографии и многомоментном дуоденальном зондировании с пероральным приемом метиленового синего.

Воспаление желчного пузыря и желчевыводящих путей проявля­ ется болями в правом подреберье с иррадиацией под правую ло­ патку и в плечо, обычно появляющимися после погрешностей в диете, а также тошнотой, горечью во рту, повышением болевой чувствительности в зоне желчного пузыря, положительными жел­ чно-пузырными симптомами. Могут наблюдаться субфебрили­ тет, небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ. Обнаружение в дуоденальном содержимом повышенного количе­ ства лейкоцитов, слизи, высев микроорганизмов, результаты УЗИ уточняют характер воспалительных изменений.

Хронический гепатит (ХГ) — это самостоятельная форма забо­ левания с диффузным воспалительным процессом в печени дли­ тельностью более 6 мес. В настоящее время известно, что ХГ имеет преимущественно вирусную этиологию. При этом ведущее значение в формировании хронической инфекции, как правило, принадлежит легкопротекающим желтушным, безжелтушным, субклиническим и инаппарантным формам острых гепатитов В, С, D с затяжным прогредиентным течением. Предрасполагают к формированию ХГ алкоголизм, наркомания, злоупотребление некоторыми лекарствами, неполноценное питание. В ряде слу­ чаев острый ВГ с самого начала протекает как хронический.

В 1994 году Всемирный конгресс гастроэнтерологов в ЛосАнджелесе поддержал разработанную Международной рабочей группой экспертов новую классификацию ХГ. Созданная на ее основе классификация хронического ВГ представлена в табл. 2.

12

Глава 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Таблица 2

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

Под фазой репликации понимают активную продукцию виру­ са в гепатоцитах, соответственно, под фазой интеграции — встра­ ивание вируса в геном гепатоцита без активной репродукции возбудителя. Следует отметить, что при ГС не происходит интег­ рации патогена с геномом печеночных клеток, так как жизнен­ ный цикл вируса не включает промежуточной ДНК, а следовате­ льно, интегративные формы не регистрируются.

Степень активности и стадию патологического процесса

определяют полуколичественно при морфологическом исследо­ вании биоптатов печени. При этом наиболее широко использу­ ют индекс гистологической активности (ИГА), предложенный R. G. Knodell и соавт. (1981) и в дальнейшем модифицирован­ ный (без четвертой составляющей, характеризующей выражен­ ность фиброза), а для диагностики стадии патологического про­ цесса применяют градацию, предложенную V. Desmet и соавт. (1995) (табл. 3). Соответственно этим классификациям, различа­ е т гепатит с минимальной активностью (ИГА 1—3 балла), со сла­ бо выраженной активностью (ИГА 4—8 баллов), с умеренной ак­ тивностью (ИГА 9—12 баллов) и с выраженной активностью

*3—18 баллов), а также степень фиброза (отсутствие, слаый>Умеренный, тяжелый и цирроз).

1 3

У е Я Г '

Глава V ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ

Таблица 3

Составные компоненты индекса гистологической активности (ИГА) по R. G. Knodell и соавт. (1981)

и стадии патологического процесса по V. Desmet и соавт. (1995)

Компоненты Баллы

Перипортальные некрозы (с мостовидными или без них):

15

В И РУС Н Ы Е ГЕПАТИТЫ КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, Л ЕЧЕНИЕ

Хронический ВГ с умеренным нарушением функции печени

характеризуется наличием астеновегетативного синдрома, по­ стоянной тяжестью в правом подреберье, начальными прояв­ лениями геморрагического синдрома (кровоточивость десен, транзиторные носовые кровотечения, легкость возникнове­ ния синяков), снижением протромбинового индекса до 60% и альбумино-гамма-глобулинового коэффициента до 2, клини­ ческими обострениями с обязательным повышением АлАТ не менее двух раз в год.

Хронический ВГ со значительным нарушением функции печени

характеризуется выраженными астеновегетативным и геморра­ гическим синдромами, возможными клиническими признаками портальной гипертензии и печеночной энцефалопатии, сниже­ нием протромбинового индекса ниже 60% и альбумино-гам­ ма-глобулинового коэффициента ниже 2.

Для оценки степени тяжести цирроза печени (ЦП) целесооб­ разно пользоваться определенным диагностическим комплек­ сом клинико-лабораторных показателей известным, как шкала Child-Pugh (табл. 4). Такие показатели, как сывороточный били­ рубин, альбумин, протромбиновый индекс, наличие печеночной энцефалопатии и асцита, оцениваются в баллах от 1 до 3 каж­ дый. Сумма баллов по всем показателям соответствует классу ЦП и позволяет оценить степень его тяжести: класс А (компенси­ рованный ЦП) — 5—6 баллов, класс В (субкомпенсированный ЦП) — 7—9 баллов, класс С(декомпенсированный ЦП) — более 9 баллов.

1 Б

■Глава 2. ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ

ИКЛИНИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

2.1. Вирусный гепатит А

Этиология. Вирус гепатита А (ВГА, HAV) идентифицирован S. М. Feinstone и соавт. в 1973 г. ВГА — безоболочечный, сфе­ рический вирус размерами 27—30 нм, относящийся к роду Не- patovirus семейства Picornaviridae. Геном вируса представлен од­ ноцепочечной РНК, содержащей около 7500 нуклеотидов. Во внешней среде он более устойчив, чем типичные пикорнавирусы, может сохраняться в течение нескольких месяцев при темпе­ ратуре +4° С, несколько лет — при температуре —20° С, в течение нескольких недель ~ при комнатной температуре. Вирус инак­ тивируется при кипячении через 5 мин. Частичная гибель его в воде происходит в течение 1 ч при концентрации остаточного хлора 0,5—1,5 мг/л, полная инактивация — при концентрации 2,0—2,5 мг/л в течение 15 мин, а при ультрафиолетовом облуче­ нии (1,1 Вт) — за 60 с.

Секвенирование участков РНК HAV позволило установить наличие 7генотипов и нескольких подтипов. Штаммы ВГА, выде­ ленные в России, принадлежат к варианту вируса — IA [Бала­ ян М. С., 1999, Мукомолов С. Л., 2001]. Из определяемых в на­ стоящее время специфических маркеров важнейшим являются антитела к ВГА класса IgM (анти-HAV IgM). Они появляются в сыворотке крови уже в начале заболевания и сохраняются в те-

1В

Глава 2 ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

чение 3—6 мес. Наличие анти-HAV IgM свидетельствует о ГА, используется для диагностики заболевания и выявления источ­ ников инфекции в очагах. Появление анти-HAV IgG возможно с 3-4-й нед. заболевания. Они позволяют оценить динамику спе­ цифического иммунитета населения. Антитела сохраняются дли­ тельно и свидетельствуют о перенесенном ГА. Антиген ВГА об­ наруживают в фекалиях больных за 7-10 дней до клинических симптомов и в первые дни заболевания. Это используют для ранней диагностики и выявления источников инфекции.

Эпидемиология. ГА распространен повсеместно и характеризу­ ется неравномерным распределением по континентам и странам, а также в пределах одной страны. В настоящее время в мире мож­ но условно выделить регионы с высокой (Азия и Африка), средней (Южная и Восточная Европа) и низкой (Скандинавия, Цетральная Европа, Северная Америка) интенсивностью циркуляции ВГА. Уровень заболеваемости ГА коррелирует с санитарно-гигие­ ническим состоянием отдельных территорий. Во время воору­ женных конфликтов, локальных и крупномасштабных войн зна­ чение ГА резко возрастает. Это связано как с особенностями ведения современных боевых действий, так и с коммунально-бы­ товой необустроенностью войск, особенно с неудовлетворитель­ ным обеспечением военнослужащих доброкачественной питье­ вой водой. В частности, на долю ГА при ведении боевых действий приходилось в среднем 86,1%, а по некоторым воинским частям этот показатель достигал 100% (Афганистан, Чечня).

Источником инфекции являются больные всеми формами ост­ рого инфекционного процесса. При этом наибольшее эпидемио­ логическое значение имеют больные безжелтушными и бессимп­ томными формами. Выделение вируса с фекалиями начинается со второй половины инкубационного периода, а максимальная заразительность источников инфекции отмечается в последние

Ю дней инкубации и в преджелтушный период заболевания, осле появления желтухи частота обнаружения антигена ВГА в J Калиях резко уменьшается. Вирусемия кратковременна и эпииологического значения не имеет. Особенностью эяидемиче- з 6 0 пР°Цссса при ГА является осенне-зимняя сезонность. Рост еваемости обычно начинается в июле—августе и достигает

10

В И Р У С Н Ы Е ГЕП А ТИ Т Ы - КЛИНИКА, Д И А ГН О С Т И К А , Л Е Ч Е Н И Е

..................................... ....................... ............................................

максимума в октябре—ноябре с последующим снижением в пер­ вой половине очередного года.

Механизм передачи возбудителя ~ фекально-оральный, зара­ жение людей происходит при употреблении инфицированной воды и пищи, иногда контактно-бытовым путем. Заражающая доза крайне мала и составляет 100-1000 вирусных частиц. Вмес­ те с тем, в литературе описаны случаи парентеральной передачи ВГА, в частности во время переливания препаратов крови и ее компонентов [Weisfuse I. В. et al., 1990; Mannucci P. M. et al 1994].

Наибольшая восприимчивость к ГА характерна для детей. К

группам повышенного риска относят различные организованные (в частности, воинские) коллективы. Иммунитет после перене­ сенного заболевания длительный, возможно, пожизненный. Бессимптомные формы формируют менее напряженный имму­ нитет, чем клинически выраженные.

Надежным индикатором проявлений эпидемического про­ цесса ГА служит специфическая иммуноструктура коллектива. При этом важным с практической точки зрения является вопрос о риске заболевания ГА. Наши расчеты показали, что этот риск составлял 19,5% у практически неиммунных лиц и 6,5—12,5% у лиц с содержанием анти-HAV в крови 1:200—1:2000, соответст­ венно. Лишь концентрация анти-HAV, превышающая разведе­ ние 1.2000, обеспечивала защиту от заболевания. В то же время из пяти человек, не имевших специфической защиты (титр ан­ ти-HAV менее 1:20), заболевал ГА только один. Это подтверждает предположение о том, что риск развития болезни определяется не только степенью выраженности специфического иммунитета, но и состоянием неспецифической резистентности макроорганизма, характером его противовирусной защиты.

Патогенез. Возбудитель ГА обычно внедряется в организм человека через слизистую оболочку желудочно-кишечного трак­ та, размножается в эндотелии тонкой кишки, мезентериальных лимфатических узлах, затем гематогенно попадает в печень, где проникает в ретикулогистиоцитарные клетки Купфера, в парен- химатозные клетки печени (гепатоциты) и повреждает их. Внедрение вируса в гепатоциты и его репликация приводят к нарУ'

2 0