5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Инфекционный_эндокардит_Кнышов_Г_В_,_Коваленко_В_Н_

ассоциированной с ИВЛ пневмонии и тем самым предопределяют риск развития сепсиса. Таким образом, при всех кардиохирургических вмешательствах необходимо профилактическое назначение антибактериальных препаратов для снижения риска возникнове­ ния местных и общих инфекционных осложнений, в том числе ИЭ. При отсутствии профилактической антибиотикотерапии призна­ ки И Э появляются уже на 4-й день послеоперационного периода как результат инфицирования St. epidermidis или St. aureus (Good­ man J.S., 1973). Имплантированные искусственные клапаны серд­ ца особенно чувствительны к инвазии микроорганизмов на фоне бактериемии. Ликвидация уже развившегося инфекционного про­ цесса в структурах искусственного клапана сердца и окружающих его тканях затруднительна и малоэффективна вследствие сниже­ ния проникновения антибиотиков в очаг воспаления.

Профилактическая антибактериальная терапия в сердечно-со- судистой хирургии показана при:

•всех видах кардиохирургических вмешательств

•реконструкции брюшного отдела аорты

•реконструктивных операциях на сосудах нижних конечностей

•оперативных вмешательствах на сосудах любой области, свя­ занные с имплантацией сосудистых протезов или инородного синтетического материала

•имплантации искусственного водителя ритма. Профилактическую антибактериальную терапию необходимо

проводить короткими курсами и направлять в основном против воз­ можного инфицирования стафилококками. Пенициллиназоустойчивые полусинтетические пенициллины или цефалоспорины яв­ ляются препаратами выбора. Однако, учитывая возрастающую ре­ зистентность стафилококков к пенициллинам, оптимальный режим профилактики обеспечивают препараты цефалоспоринового ряда I-II или IV поколений, выбор которых зависит от обширности и длительности оперативного вмешательства:

цефазолин — 1 г каждые 6 ч в/в в течение 3 дней или цефуроксим - 1,5 г каждые 8 ч в/в в течение 3 дней

И Л И

цефепим — 2 г каждые 12 ч в/в в течение 3 дней.

В случаях высокой частоты выявления в стационаре метициллинорезистентных штаммов стафилококков или при аллергии к

цефалоспоринам следует назначать ванкомицин по 15 мк/г каж­ дые 12 ч в/в в течение 3 дней.

В случаях протезирования клапанов сердца ванкомицин можно рассматривать как препарат выбора вследствие значительной рас­ пространенности метициллинорезистентных, коагулазонегативных стафилококков и дифтероидов среди возбудителей раннего протез­ ного ИЭ. Ванкомицин рационально применять в комбинации с аминогликозидами в целях предупреждения инфицирования грамотрицательной микрофлорой и развития раневой инфекции:

тобрамицин — 1 мк/г каждые 8 ч в/в или в/м или нетилмицин — 2 мк/г каждые 8 ч в/в или в/м

амикацин — 7,5 мк/г каждые 12 ч в/в или в/м.

С профилактической целью антибактериальные препараты на­ значают за 30 мин до начала операции. Длительность терапии со­ ставляет 2-3 сут. Как правило, поводом для завершения терапии является удаление дренажей из операционной зоны.

В большинстве случаев развития спонтанной бактериемии трудно предвидеть, однако хорошо известно, что некоторые медицинские про­ цедуры могут вызывать транзиторную бактериемию и быть потенци­ альной причиной ИЭ. Так, например, бактериемию можно обнару­ жить в 18-85% случаев после экстракции зуба. Пик бактериемии дос­ тигается в течение 30 с после начала процедуры экстракции и обычно исчезает в течение 10 мин. Бактериемию регистрируют также при раз­ личных процедурах в стоматологической, пульмонологической, гаст­ роэнтерологической , гинекологической и урологической практике.

В общем стоматологические процедуры, проводимые выше ли­ нии десны, сопровождающиеся кровотечением, обычно ассоции­ руются с выраженной бактериемии за счет флоры ротовой полости. Риск бактериемии при фиброэндоскопии не высок, однако он зна­ чительно возрастает при дополнительном выполнении инвазивных процедур. Так, например, риск развития бактериемии, связанный с эзофагоскопией, повышается от 4 до 31 %, если процедура сопро­ вождается склерозирующей терапией варикозно расширенных вен пищевода. Риск возникновения бактериемии при проведении эндо­ скопической холедохопанкреатографии незначителен (5,6%), но при обструкции билиарного тракта — значительно выше (11%).

Далее приведены медицинские манипуляции, требующие про­ филактических мер в отношении ИЭ (табл. 23).

2 2 8

Стоматологические манипуляции (AHA, 1997) Профилактика рекомендуется

•Экстракция зубов

•Хирургические вмешательства на периодонте, удаление зуб­

ного камня

•Имплантация или реимплантация

•Манипуляции на каналах корня зуба

•Установление ортодонтических обручей, но не ортодонтических кронштейнов

•Чистка зубов или имплантантов, при которой возможно кро­ вотечение

Профилактика не рекомендуется

•Восстановительная стоматология

•Локальное введение анестетиков

•Внутриканальная эндодонтологическая терапия

•При установлении резиновых прокладок

•Удаление швов

•Установление съемных ортодонтических/ортопедических ап­ паратов

•Электрохирургия

•Взятие оттиска зубов

•Лечение фторидами

•Рентгенография зубов

2 2 9

•Коррекция ортодонтических аппаратов

•Выпадение молочных зубов

Вэксперименте установлено, что антибиотикопрофилактика ИЭ эффективна даже спустя 2 ч после проведения медицинской мани­ пуляции. Таким образом, антибиотикопрофилактику ИЭ необхо­ димо проводить как можно раньше после манипуляции, но не поз­ же 2 ч после вероятного начала бактериемии.

Подострый ИЭ

Большинство случаев под острого ИЭ возникают после стомато­ логических процедур и вызваны стрептококками, содержащимися в ротовой полости. Гораздо реже они обусловлены другими микроор­ ганизмами, такими как стафилококки или энтерококки. Следователь­ но, профилактика стоматологических, отоларингологических и пуль­ монологических манипуляций должна быть направлена в первую очередь на стрептококки, содержащиеся в ротовой полости.

В большинстве ситуаций рекомендуют однократный пероральный прием амоксициллина; при аллергии к пенициллинам — дру­ гие препараты (табл. 24).

Парентеральную профилактику скорее следует проводить при се­ рьезных заболеваниях сердца и высоком риске развития ИЭ, чем при такой патологии, как пролапс МК.

Недавно проведенный метаанализ результатов исследований, проведенных с участием пациентов с пролапсом МК, продемонст­ рировал, что в этой группе смертность от анафилаксии вследствие парентерального введения антибиотиков в целях профилактики ИЖ оказалась выше смертности от самого ИЭ (Devereux R. В. et al., 1994).

Стрептококки, содержащиеся в ротовой полости, обычно чув­ ствительны к амоксициллину и другим антибиотикам, перечис­ ленным в табл. 24. Однако после приема антибиотиков в течение нескольких дней ротовая полость пациента заселяется антибиотикорезистентными микроорганизмами, таким образом, проводи­ мая антибиотикотерапия не обеспечивает адекватной профилак­ тики ИЭ.

Пациентам с высоким риском развития ИЭ, уже принимающим антибиотики по какой-либо другой причине, необходимо по воз­ можности отложить проведение медицинских процедур на время, необходимое на восстановление антибиотикочувствительной фло­ ры ротовой полости.

2 3 0

Таблица 24

Рекомендации по антимикробной профилактике

*Перорально антибиотики принимают за 1 ч; парентерально — за 30 мин до процедуры.

**Индивидуально врач может рассмотреть и другие условия для парентерального введения антибиотиков.

Во время манипуляций на пищеварительном тракте и мочеполовой системе возникает бактериемия, вызванная энтерококками и грамотрицательными энтеробактериями. Последние обнаруживают крайне редко, а энтерококки представляют реальную угрозу для пациентов груп­ пы высокого риска. Поэтому профилактика при проведении гастроинтестинальных процедур и манипуляций на мочеполовом тракте в пер­ вую очередь направлена на энтерококки. Интенсивность профилакти­ ки зависит от степени риска того состояния, на фоне которого может развиться ИЭ. Так, больным группы высокого риска (например, с про­ тезированными клапанами) необходимо парентеральное назначение комбинации ампициллина и гентамицина. В случае умеренного риска достаточно назначения одного (3-лактамного антибиотика.

Практический врач вправе индивидуализировать лечение и на­ значить в отдельных случаях либо ампициллин парентерально, либо амоксициллин перорально.

В случае аллергии к антибиотикам пенициллиновой группы адекватной заменой ампициллину и амоксициллину может быть ванкомицин, поскольку энтерококки не чувствительны к макролидам и цефалоспоринам.

2 3 1

Острый ИЭ

Случаи острого ИЭ редко связаны с какими-либо медицинскими манипуляциями, а значит, их трудно предупредить. Не существует особых ситуаций, которые бы требовали превентивной терапии и спе­ цифических рекомендаций по их профилактике. Схемы, рекомен­ дованные AHA при подостром ИЭ, обычно не «работают» против основного возбудителя острого ИЭ — золотистого стафилококка.

У пациентов с заболеваниями сердца группы риска ИЭ любые возможные источники инфицирования золотистым стафилококком (абсцессы, пиодермия и др.) должны быть санированы антистафи­ лококковыми антибиотиками. Стандартная терапия по поводу этих инфекционных процессов и будет максимально снижать риск раз­ вития ИЭ.

Профилактика ИЭ

(Рекомендации Netherland Heart Association, 1992)

Рекомендации основаны на данных исследований in vitro, на экспериментальных моделях ИЭ у животных и клиническом опы­ те. Рекомендации учитывают такие факторы, как:

•тип поражения сердца

•риск бактериемии как следствие проведения определенных процедур

•длительность и интенсивность бактериемии

•микроорганизм, появление которого в циркулирующей кро­ ви ожидается

•его чувствительность к антибиотикам

•вероятность развития ИЭ.

Заболевания сердца

Профилактика ИЭ рекомендуется

•Протезированные клапаны сердца

•ИЭ в анамнезе

•Пороки АК

•Приобретенная дисфункция МК (ревматическая и др.)

•Пролапс МК с регургитацией

•ВПС

•Открытый артериальный проток

•Коарктация аорты

•Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

2 3 2

Профилактика ИЭ не рекомендуется

•Пролапс МК без регургитации

•Хирургическое лечение 6 мес назад и более без рецидива

•Реваскуляризация миокарда

•Имплантация искусственного водителя ритма

•Функциональные сердечные шумы

Манипуляции в ротовой полости и на верхних дыхательных путях

Профилактика рекомендуется

• Все стоматологические процедуры, при которых возможно кровотечение

•Тонзиллэктомия и/или аденоидэктомия

•Вскрытие перитонзиллярного абсцесса

•Дренирование синусов

Рекомендованы схемы профилактики Стандартная —амоксициллин 3 г перорально за 1 ч до процедуры

Альтернативная — бензатин бензилпенициллин 1,2- 106МЕв/м за 30-60 мин перед процедурой

При непереносимости пенициллинов

Эритромицина этилсукцинат — 1 г перорально за 1 ч до проце­ дуры, затем 500 мг — через 6,12,18ч после приема первой дозы

Лица, которым проводили лечение антибиотиками в течение 1 нед перед процедурой, плюс гентамицин 1,5 мг/кг в/м или в/в

Профилактика ИЭ при манипуляциях на мочевых путях и пище­ варительном тракте

Профилактика рекомендуется

Хирургическое вмешательство на мочевых путях или пищева­ рительном тракте

Диагностические процедуры на мочевых путях при наличии ин­ фекции

Эндоскопия органов пищеварительного тракта с биопсией у па­ циентов с протезами сердечных клапанов

Рекомендованы схемы профилактики

Амоксициллин — 1 г в/м или в/в плюс гентамицин — 1,5 мг/кг в/м или в/в за 30-60 мин перед процедурой; повторить через 6 ч после приема первой дозы

При непереносимости пенициллинов

Эритромицина лактобионат — 500 мг в/в плюс гентамицин — 1,5 мг/кг за 30-60 мин перед процедурой; повторить через 6 ч после приема первой дозы

2 3 3

При иссечении и дренировании инфицированных тканей

Рекомендована профилактика

Антибиотикотерапия, направленная против большинства веро­ ятных бактериальных возбудителей

Стандартная:

Флуклоксациллин — 2 г перорально или в/м или в/в за 30-60 мин до процедуры; затем — 1 г через 6, 12 и 18 ч после приема первой дозы

При непереносимости пенициллинов

Эритромицина этилсукцинат — 1 г перорально за 1 ч перед про­ цедурой; затем — 500 мг через 6,12 и 18 ч после приема первой дозы

Процедуры, при которых профилактика ИЭ не рекомендуется 1. Стоматологические манипуляции, не вызывающие кровоте­

чения, такие как:

•удаление зубного камня над линией десны

•подгонка ортодонтических приспособлений

•удаление молочного зуба

2.Неосложненные роды

3.Эндоскопия пищеварительного тракта с биопсией* или без

4.Бронхоскопия

5.Катетеризация сердца

Рекомендации Общества по изучению инфекционной патологии

(Societe de Pathologie Infectieuse)

и Французского общества кардиологов (Societe Francaise de Cardiologie)

Первая попытка внедрить во Франции химиопрофилактику ИЭ была предпринята в 1983 г. Разработанные Французским обществом кардиологов рекомендации были распространены среди врачей об­ щей практики и стоматологов французских клиник. Однако про­ веденное позже исследование показало, что внедрение рекоменда­ ций в медицинскую практику было крайне ограниченным — боль­ шинство врачей были мало осведомлены об их существовании и практически не использовали их в своей практике.

В 1992 г. согласительная конференция, проведенная Француз­ ским обществом кардиологов и Обществом по изучению инфекци-

* Только больным с п р о т е з и р о в а н н ы м и к л а п а н а м и сердца.

2 3 4

онной патологии, разработала новые рекомендации, которыми в на­ стоящее время широко пользуются врачи Франции.

Заболевания, ассоциированные с риском возникновения ИЭ

Заболевания, ассоциированные с высоким риском возникнове­ ния ИЭ:

•Протезированные клапаны сердца

•ИЭ в анамнезе

•«Синие» ВПС

Заболевания, предрасполагающие к возникновению ИЭ:

•Недостаточность АК или М К

•САК

•Двухстворчатый АК

•Пролапс МК с регургитацией и/или утолщением створок

•ВПС (за исключением дефекта межпредсердной перегород­

ки)

• Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия

Рекомендации по химиопрофилактике ИЭ Амбулаторные стоматологические и ЛОР-манипуляции

Нет аллергии к пенициллинам — амоксициллин 3 г peros

При аллергии к пенициллинам — клиндамицин 600 мг per os или пристинамицин 1 гperos (всепрепараты принимают за 1ч перед про­ цедурой)

Стоматологические и ЛОР-манипуляции, проводимые под об­ щим обезболиванием:

Нет аллергии к пенициллинам — амоксициллин 2 г в/в + 1 г peros При аллергии к пенициллинам — ванкомицин 1 г в/в или тейкопланин - 400 мг в/в (все препараты принимают за 1ч до процедуры; амоксициллин — дополнительно через 6 ч после в/в введения препара­

та в дополнительной дозе)

Урологические манипуляции и манипуляции на пищеваритель­ ном тракте:

Нет аллергии к пенициллинам: амоксициллин — 2 г в/в + гента­ мицин 1,5 мг/кг в/в или в/м + амоксициллин - 1 г peros

При аллергии к пенициллинам: ванкомицин — 1 г в/в + гентами­ цин — 1,5 мг/кг в/в или в/м

или

2 3 5

тейкопланин (Таргоцид) — 400 мг в/в + гентамицин — 1,5 мг/кг в/в или в/м (все препараты для в/в введения применяют за 1ч до предполагаемой проц

2 3 6