5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Инфекционный_эндокардит_Кнышов_Г_В_,_Коваленко_В_Н_

Для лечения острого ИЭ с отрицательной гемокультурой целе­ сообразно использовать препараты, «покрывающие» золотистый стафилококк, энтерококки, нейссерии и НАСЕК-бактерии. Эмпи­ рическая терапия должна включать для воздействия на энтерокок­ ки — ампициллин, на золотистый стафилококк — ванкомицин.

В случае ИЭПК с отрицательной гемокультурой предпочтительнее использовать ванкомицин, поскольку высока вероятность инфекции коагулазонегативными стафилококками и дифтероидами. Также це­ лесообразно добавить в схему терапии рифампицин и гентамицин.

М.А. Гуревич и С.Я. Стефанова (1997) рекомендуют начинать и проводить терапию ИЭ при неустановленном возбудителе по схеме лечения энтерококкового эндокардита; при отсутствии эффекта че­ рез 3-5 дней проводят терапию, аналогичную таковой при стафи­ лококковом эндокардите.

Если у больного ИЭ с отрицательной гемокультурой лихорадка снижается в течение 7 сут лечения, прогноз в таком случае благо­ приятен, выживаемость составляет 92%. Если лихорадка персистирует более 7 дней, смертность в таких случаях составляет 50% (van Scoy R.E., 1982).

При ИЭ, вызванном кандидами, проводят только хирургическое лечение. Медикаментозная терапия является вспомогательной и включает амфотерицин В, более эффективный, чем флуконазол при кандидозном ИЭ.

В основе механизма действия амфотерицина В лежит связыва­ ние с эргостеролом, что способствует образованию пор в наружной мембране грибковой клетки, через которые выходит ее содержи­ мое и клетка гибнет.

Если у пациента возникают побочные эффекты со стороны по­ чек на фоне лечения амфотерицином В, рекомендуют использовать его липидсвязанные формы. Эти препараты изменяют фармакокинетику амфотерицина В, увеличивая объем распределения, удли­ няя период полувыведения и снижая концентрацию в плазме кро­ ви, что позволяет снизить частоту развития побочных эффектов и применять препарат один раз в сутки.

В литературе имеются данные о синергизме амфотерицина В и флуцитозина, рифампицина и миноциклина, антагонизма амфо­ терицина В и кетоконазола (Heidemann Н.Т et al., 1983).

При подготовке к хирургическому вмешательству на клапа­ нах сердца амфотерицин В назначают в течение 1-2 нед, если

1 9 7

это возможно. Лечение в послеоперационный период должно длиться не менее 6-8 нед. У больных с абсолютными противопо­ казаниями к хирургическому лечению применяют амфотерицин В по описанной выше схеме, а затем — длительно перорально флуконазол (например, в дозе 400-800 мг/сут в течение 6 мес и более).

Имеются единичные сведения об излечении грибкового эндо­ кардита в результате пероральной монотерапии флуконазолом, особенно ИЭ ПКС (Blizzard J., 1999). Однако, как показывает опыт, в подобных случаях рецидив эндокардита практически не­ избежен. Пероральное применение флуконазола эффективно в последующей (после амфотерицина В) терапии у неоперированных больных.

Флуцитозин — фторированный пиримидин, который, проникая внутрь грибковой клетки, встраивается в ее ДНК или РНК вместо тимидина, блокируя тем самым клеточную репликацию. Препарат назначают перорально, он наиболее эффективен в лечении криптокоюсового и кандидозного ИЭ. Побочные эффекты: подавление костномозгового кроветворения, тошнота, рвота, повышение актив­ ности печеночных ферментов, диарея и сыпь.

Кетоконазол угнетает фермент ланостерол-14-деметилазу — ко­ нечного фермента синтеза эргостерола, способствующего повыше­ нию проницаемости клеточной стенки гриба путем образования пор, что замедляет рост клетки.

В зависимости от концентрации в тканях препарат обладает фунгистатической или фунгицидной активностью, проявляет синер­ гизм с флуцитозином и антагонизм с амфотерицином В. После перорального приема для его всасывания необходима кислая среда в же­ лудке. Метаболизируется в печени, экскретируется почками. Побоч­ ные эффекты: дисменорея, импотенция, снижение либидо, алопеция, расстройства со стороны пищеварительно тракта, сыпь, зуд кожи, гепатотоксичность.

Флуконазол, как и кетоконазол, обладает фунгистатической или фунгицидной активностью, подавляя синтез эргостерола. Суще­ ствуют лекарственные формы препарата для перорального и в/в применения, его биодоступность превышает 90%. Побочные эф­ фекты: расстройства со стороны пищеварительно тракта, сыпь, го­ ловная боль, транзиторное повышение активности печеночных ферментов.

1 9 8

Итраконазол активен в отношении Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Sporotrix. Препарат применяют с 1992 г. для лечения бластомикоза и гистоплазмоза. Механизм действия также связан с угне­ тением синтеза эргостерола. Период его полувыведения составляет 64 ч. Абсорбция итраконазола в пищеварительном тракте усилива­ ется при употреблении его с пищей. Спектр побочных эффектов сходен с таковым флуконазола.

Учитывая длительность и комбинированный характер лечения, в определенной степени критерием эффективности химиотерапии является терапевтический индекс — отношение МИК к минималь­ ной токсической дозе препарата. О более высокой эффективнос­ ти антибактериального препарата свидетельствует более высокий терапевтический индекс. Избирательная токсичность характерна для всех антибиотиков, но является относительной, то есть по­ вреждающее действие в основном направлено на возбудителей ин­ фекционного процесса и не затрагивает клетки организма. Дру­ гими словами, уровень концентрации антибиотиков в крови, ока­ зывающий бактерицидное или бактериостатическое действие, переносим для организма человека. Вместе с тем не только пре­ вышение суточной дозы, связанное с относительной резистент­ ностью возбудителя ИЭ или с использованием нерациональных комбинаций, но и обычный стандартный режим лечения могут сопровождаться развитием аллергических реакций разной степе­ ни тяжести, токсических эффектов со стороны различных орга­ нов, дисбактериоза. Появление симптомов ГН — одного из основ­ ных иммунопатологических проявлений ИЭ, а также развитие признаков почечной недостаточности, свидетельствующей о на­ личии тяжелого сепсиса с артериальной гипотензией и гипоперфузией тканей требуют индивидуального подбора доз анти­ бактериальных препаратов (табл. 22).

Критерии излеченности

ИЭ считают излеченным, если в течение 2 мес после окончания антимикробной терапии:

•отсутствуют симптомы ИЭ

•температура тела в норме при измерении каждые 3 ч

•показатели периферической крови (СОЭ, лейкоцитарная фор­ мула) в пределах показателей в норме

•стерильные посевы крови.

1 9 9

Таблица 22 Дозы антибактериальных препаратов при нарушении выделительной функции почек

точной концентрации, поскольку тейкопланин нельзя удалить из кровотока гемодиализом.

2 0 0

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

Своевременно начатое медикаментозное лечение в значитель­ ном числе случаев позволяет ликвидировать инфекционный про­ цесс. Как правило, эффективное терапевтическое лечение возмож­ но только на ранних стадиях заболевания (ScheldW.M., 1984). В ряде случаев медикаментозная терапия оказывается неэффективной. К основным причинам неудовлетворительных результатов медика­ ментозного лечения относятся:

1.Несвоевременная диагностика. Запоздалое обращение паци­ ентов за квалифицированной медицинской помощью, затруднен­ ная на ранних стадиях заболевания дифференциальная диагнос­ тика ИЭ и ОРВИ, других инфекционных заболеваний, недостаточ­ ная укомплектованность поликлинического звена диагностической аппаратурой (в первую очередь эхокардиографами) в значительном числе случаев приводит к запоздалому выявлению ИЭ и, следова­ тельно, к несвоевременному началу лечения.

2.Неадекватная антибиотикотерапия. В большинстве случаев на начальном этапе лечения выбор антибиотика не определяется ре­ зультатами посевов крови. Более чем у 90% больных ИЭ исследова­ ние крови на гемокультуру проводится через 1 -4 нед после начала антибиотикотерапии. Неправильно выбранный режим антибиотикотерапии, неадекватный метод введения препаратов (чаще пред­ почитают внутримышечное и даже пероральное применение анти­ биотиков) также значительно снижают эффективность лечения (Levison М.Е., Bush L.M., 1989; Moellering R.C. Jr., 1990).

3.Резистентность микрофлоры. В большинстве случаев такие возбу­ дители септического процесса, как грамотрицательные палочки, грибы,

вряде случаев St. aureus малочувствительны к антибиотикам.

4.Развитие осложнений инфекционного процесса. Формирова­ ние массивных вегетации на внутрисердечных структурах делает микроорганизмы внутри вегетации недоступными для действия препаратов. Аналогичная картина наблюдается при образовании внутрисердечных абсцессов.

Эти причины приводят к тому, что летальность при медикамен­ тозном лечении ИЭ составляет 20-90% (Reyes М.Р, Palutke W.A., Wylin R.F. etal., 1969-1972; Rubinstein E., Noriega E.R., Simberkoff M.S. et al., 1975; Woods G.L., Wood R.P., Shaw Jr. B.W., 1989).

2 0 1

Летальность значительно повышается при длительном течении заболевания, персистирующей бактериемии, развитии осложнений.

Наиболее часто причиной летального исхода при медикаментозном лечении ИЭ является острая СН, обусловленная разрушением клапан­ ного аппарата. Деструкция элементов клапанных структур обусловли­ вает острое развитие порока сердца и требует протезирования клапана. Однако долгие годы развитие хирургических методов лечения ИЭ сдер­ живала традиционная боязнь имплантировать синтетический матери­ ал (искусственный клапан сердца) в инфицированную среду. Первые операции протезирования клапанов сердца, предпринятые Wallace в

1965 г., позволили спасти жизнь больным при тяжелой форме СН (Wallace A.G., Y стал основным влечении ИЭ. Опыт, совершенствование хирургической техники, прогресс кардиохирургии в целом позволил значительно сни­ зить риск при хирургическом вмешательстве (Цукерман Т.И., Дубров­

ский Т.С,Жадовская В.М.исоавт, 1986; Bogers A.J.J.,VanVreeswijk Н., Verbaan C.J. etal., 1990; Chambers H.F., 1995).

О целесообразности выполнения хирургического вмешательства свидетельствуют:

1)улучшение функции клапана после операции и устранение СН

2)предупреждение развития эмболии

3)удаление грибковых поражений, не поддающихся медикамен­ тозному лечению

4)предупреждение возникновения осложнений, обусловленных длительным медикаментозным лечением.

Аргументы против хирургического вмешательства:

1)риск рецидива инфекции и развития протезного ИЭ

2)возможность медикаментозного устранения инфекции.

В силу перечисленных выше аргументов принятие решения о хи­ рургическом вмешательстве иногда бывает достаточно трудным.

Например, при развитии таких осложнений ИЭ, как тяжелая пе­ ченочная недостаточность, острые нарушения мозгового кровооб­ ращения, результаты хирургического вмешательства мало отлича­ ются от таковых при медикаментозной терапии — прогноз лечения, как правило, плохой. При острой СН, обусловленной разрушени­ ем клапана сердца, результаты хирургического лечения несравни­ мо лучше по сравнению с медикаментозным. В каждом отдельном случае при ИЭ следует учитывать показания и противопоказания к хирургическому вмешательству.

2 0 2

В настоящее время определены абсолютные и относительные по­ казания к операции (Cobbs C.G., Gnann J.W., 1984; Brooks J.W., DismukesW.E., 1987).

Показания к хирургическому лечению ИЭ

Абсолютные:

1)СН 2) некупирующиися инфекционный процесс

3)наличие внутрисердечных абсцессов

4)грибковый эндокардит. Относительные:

1)наличие массивных вегетации на внутрисердечных структу­ рах по данным эхоКГ

2)эмболии периферических сосудов

3)выделение из крови грамотрицательной палочки или стафи­ лококка.

Наличие хотя бы одного абсолютного показания требует выполне­ ния хирургического вмешательства. Значимость относительных по­ казаний должна определяться в каждом отдельном случае. Alsip и со­ авторы (1985) представили универсальную балльную шкалу, по кото­ рой различные показатели состояния больного оценивали в баллах — от 1 до 5. При этом сумма баллов 5 и выше свидетельствовала о необ­ ходимости хирургического вмешательства. Тем не менее, невзирая на простоту, данный метод не нашел своего применения в практике. При отсутствии абсолютных показаний в каждом случае необходимость операции определяется характером течения болезни, проведенным медикаментозным лечением и возможностями терапии.

Абсолютные показания к хирургическому лечению ИЭ

Сердечная недостаточность

СН — наиболее частое показание к хирургическому лечению при ИЭ (Цукерман Т.И., Дубровский Т.С, Жадовская В.М. и соавт, 1986; David Т.Е., BosJ., Christakis Y.T. et al., 1990).

Она может развиваться при поражении практически всех кла­ панов сердца, за исключением клапана легочной артерии. Однако на практике СН является в основном результатом регургитации на МК или АК. СН развивается у 50-70% больных с НМК, обуслов­ ленной ИЭ (Murray В.Е., 1990). Поданным ИССХим. Н.М. Амо-

2 0 3

сова АМН Украины, в 73% случаев при изолированных поражени­ ях МК отмечали выраженные нарушения гемодинамики.

Консервативное лечение больных ИЭ при недостаточности кро­ вообращения бесперспективно — от 50 до 90% их погибают в пер­ вые месяцы после развития этого осложнения (Buchbinder N.A., Roberts W.C., 1972; Griffin ЕМ., Jones G., Cobbs C.G., 1972; Karchmer A.W., Stinson E.B., 1980; Brooks J.W., Dismukes W.E., 1987; Alsip S.G., Blackstone E.H., Kirklin J.W., Cobbs C.G., 1985).

В исследованиях Mills и соавторов (Murray B.E., 1990) в течение 6 мес медикаментозного лечения умерли 86% больных с выражен­ ной СН. В то же время использование хирургического метода с по­ следующей медикаментозной терапией позволяет значительно сни­ зить летальность.

Учитывая известные данные о быстром прогрессировании пато­ логических изменений в сердечно-сосудистой системе, печени, почках у больных ИЭ с СН, становится очевидной, что это ослож­ нение относится к абсолютным показаниям для выполнения опе­ ративного вмешательства. Срочность операции опеределяется со­ стоянием больного. В ряде случаев при развитии острой недоста­ точности ЛЖ хирургическое вмешательство является экстренным.

Некупирующийся инфекционный процесс

Отсутствие эффекта от антибиотикотерапии большинство авто­ ров считают абсолютным показанием для хирургического лечения (Цукерман Т.И., Дубровский Т.С., Жадовская В.М. и соавт, 1986; Durack D.T., 1988; Bogers A.J.J., "Van Vreeswijk H., Verbaan C.J. et al., 1990; Das S.S., Anderson J.R., Macdonald A.A. etal., 1994).

Развитие СН однозначно требует хирургического вмешательства для нормализации показателей гемодинамики, а длительное нали­ чие бактериемии на первый взгляд не столь явно угрожает жизни пациента. Однако результаты исследований свидетельствуют, что продолжительный некупирующийся септический процесс резко снижает шансы пациента на выздоровление.

По данным Boyd и соавторов (Block E.R., Jennings А.Е., 1973), при бактериемии, все еще выявляемой после 10 дней антибиотико­ терапии, летальность повышалась до 90% (13% — больных при ликвидации бактериемии). Аналогичные данные представляют и другие исследователи (Ormiston J.A., Neutze J.M. Agnew Т. et al., 1981; Watanakunakorn C, 1981; Croft C.H., Woodward W, Elliott A.

2 0 4

et al., 1983; Цукерман Т.И., Дубровский B.C., Жадовская И.М. и со­ авт., 1988). При этом важное значение имеет тип возбудителя, что в значительной степени определяет его вирулентность (Wilson W.R., Wilowske C.J. et al., 1984; Attum A.A., Masri Z., 1987; McGivern D., Ispahani P., Banks D., 1987; Pringle S.D., McCartney, Marshall D.A. et al., 1989; Stamboulian D., Bonyehi P., Arevalo C. et al., 1991). Siege (1994) сообщает о 60% летальности среди больных ИЭ стрептокок­ ковой этиологии, лечившихся консервативно, в то время как ис­ пользование хирургического метода позволило снизить этот пока­ затель до 29% (Heidemann Н.Т., Gerkins J.F., Spickard W.A. etal., 1983). В значительном числе случаев инфекционный процесс вы­ зывает флора, резистентная к антибиотикотерапии, причем даже комбинации нескольких антибиотиков оказываются малоэффек­ тивными (Brennan R.O., Durack D.T., 1984; Chambers H.F., Mil­ ler R.T., Newman M.D. et al., 1988). Сроки оперативного вмешатель­ ства в такой ситуации определены не столь однозначно. Большин­ ство авторов считают показанным хирургическое лечение при наличии бактериемии через 7 дней антибиотикотерапии (Croft С.Н., Woodward W, Elliott A. et al., 1983; Karchmer A.W., Archer G.L., Dismukes W.E., 1986; Reller L.B., 1986; Dinubile M., 1987).

Несомненно, выполнение операции после ликвидации бактерие­ мии более целесообразно: при отсутствии нарушений гемодинамики ликвидация бактериемии практически означает ликвидацию болез­ ни. С другой стороны, консервативное длительное лечение на фоне продолжающейся бактериемии чревато развитием тяжелых ослож­ нений. Эффективность консервативного длительного лечения со­ мнительна — по нашим данным, при отсутствии эффекта от анти­ биотикотерапии длительностью 4 нед ее продолжение было безре­ зультатным в 87% случаев.

Более точно сроки выполнения хирургического вмешательства определяют индивидуально с учетом этиологии заболевания, дан­ ных эхоКГ и полноценности предшествовавшей антибиотикотера­ пии. Курс антибиотикотерапии в большинстве случаев не должен превышать 4 нед.

Внутрисердечные абсцессы

Данные литературы свидетельствуют, что в 20-40% случаев раз­ витие активного клапанного ИЭ сопровождается формированием миокардиальных абсцессов и абсцессов фиброзного кольца (Mulla-

2 0 5

ny C.H., Mclsaacs D.I., Rowe M.H., 1989; David Т.Е., Bos J., Christakis Y.T. et al., 1990). Развитие абсцессов фиброзного кольца резко по­ вышает смертность (Nelson R.L., Harley D.R, Fench W.I. and Ba­ yer A.S., 1984). Дооперационная диагностика миокардиального абсцесса или абсцесса фиброзного кольца затруднена. Наличие абсцесса можно предположить в случае:

а) стафилококковой этиологии ИЭ б) массивных (больше 10 мм) вегетации в) множественных вегетации г) длительной лихорадки

д) наличия атриовентрикулярной блокады.

Сочетание этих факторов позволяет с большой степенью досто­ верности заподозрить наличие абсцессов фиброзного кольца или миокардиальных абсцессов.

Развитие паравальвулярного или миокардиального абсцесса со­ четается, как правило, со значительными разрушениями клапан­ ного аппарата и выраженными нарушениями гемодинамики или с некупирующимся септическим процессом (Fiore А.С., Ivey T.DF, McKeowen P.Т. et al., 1986; Ergin M.A., Rassi S., Follis F. et al., 1989). Тем не менее иногда паравальвулярный абсцесс определяется при отсутствии выраженных нарушений гемодинамики. В этих случа­ ях риск для жизни больного определяется возможностью прорыва абсцесса в полость перикарда, повреждения проводящих путей или коронарных артерий.

Консервативное лечение в таких случаях неэффективно. Поэто­ му наличие паравальвулярного или миокардиального абсцесса счи­ тается абсолютным показанием к операции.

Грибковый эндокардит

Одним из показаний для хирургического вмешательства при ИЭ считается грибковая этиология процесса.

Необходимость использования активной хирургической такти­ ки в такой ситуации объясняется высоким риском развития эмбо­ лии сосудов большого круга кровообращения и параклапанных абсцессов при грибковом эндокардите (Blair Т., Lawrence R., 1981; Bayliss R., Clare С, Oakley С, Somerxielle W. et al., 1983; PruettT.L., RotsteinO.D., Anderson R.W, 1986).

Следует учесть, что медикаментозная терапия при грибковом ИЭ малоэффективна, а применяемые препараты — достаточно токсич-

2 0 6