5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Практическое_руководство,_В

----------------------------------- Глава 9 -------------------------------------

Околоплодные воды состоят на 98-99% из воды и 1—2% их приходится на твердый остаток. В норме удельный вес амниотической жидкости колеблется от 1002 до 1028, рН 7,43. В начале беременности воды бесцветные и прозрачные, к концу ее становятся мутными из-за примеси пушковых волосков, смазки и эпителия. При гипоксии плода АЖ приобретает зеленую окраску, а при внутриутробной гибели плода она становится непрозрачной и имеет коричневый оттенок. Наличие в водах стрепто- и стафилококкового антитоксина позволяет считать их стерильными.

АЖ обладает бактерицидными свойствами в отношении многих микробов и выполняет иммунную функцию. Она препятствует сращению кожи плода с амнионом, защищает его от механических повреждений и действия гравитационного поля, является питательной средой для плода. Кроме того, околоплодные воды регулируют родовую деятельность, способствуя раскрытию шейки матки, а находящиеся в них вещества влияют на активность гладкой мускулатуры матки. Слишком малое количество вод — маловодие — препятствует нормальному развитию плода. У последнего могут развиваться различные уродства (кривошея, косолапость и др.). Многоводие способствует неправильному положению плода в матке, нарушает ритм его сердечных сокращений. В родах многоводие может стать причиной слабости родовой деятельности, способствует выпадению пуповины и мелких частей плода.

АЖ — сложная коллоидная среда, важнейшей составной частью которой являются белки, количество их возрастает с увеличением срока беременности. Белки выполняют осмотическую, транспортную, иммунологическую функции. В амниотической жидкости представлены белки материнского, плодового и плацентарного происхождения. В I триместре физиологической беременности в составе амниотической жидкости обнаруживают альбумин, а1-ан-титрипсин, орозомукоид, церулоплазмин, трансферрин, IgA, IgG. Во II триместре гестации концентрация белков возрастает, а в III триместре — снижается, но антигенный спектр соответствует таковому во II триместре. Это связано с биосинтезом белков в организме плода, трансплацентарным их переносом, существованием плацентарного барьера, селективно пропускающего белки с М 200 000 Дальтон. Высокая концентрация а- фетопротеина в АЖ (по сравнению с количеством а-фетопротеина в сыворотке крови матери) вызвана интенсивным биосинтезом его в организме плода и минимальным осмотическим градиентом в системе мать-плацен-та-плод-амниотическая жидкость.

312

---------------------------------- Глава 9 --------------------------------------

В АЖ содержатся и свободные аминокислоты. Определение их концентрации представляет диагностическую ценность для выявления наследственной предрасположенности к врожденным болезням обмена.

Другой важной составляющей АЖ является глюкоза, количество которой уменьшается к концу беременности, вместе с тем происходит увеличение в них продуктов обмена веществ: масляной и пировиноградной кислот.

Жиры и липиды АЖ представлены жирными кислотами и холестерином. Вещества липидной природы также оказывают влияние на сократительную деятельность матки.

Околоплодные воды содержат ряд ферментов: пепсин, щелочную фосфатазу, гиалуронидазу. Активность щелочной фосфатазы в околоплодных водах значительно выше, чем в сыворотке крови матери. При осложнении беременности преэклампсией ее содержание увеличивается. Установлено, что гиалуронидаза оказывает влияние на отделение плаценты. Инсулин присутствует в околоплодных водах, начиная с 16-й недели беременности и только при наличии живого плода, из крови матери он не поступает, т. к. имеет высокую

молекулярную массу.

В АЖ водах содержатся ионы Na+, К+, Ca2+, P2+, Mg2+, Fe2+, Cu2+, Zn2+. Ионы Са2+ и Na+ присутствуют в одинаковых количествах как в крови матери, так и в околоплодных водах. К концу беременности содержание Na+ уменьшается. Концентрация Fe2+ в околоплодных водах ниже, чем в крови матери и плода. С увеличением срока беременности уровень Fe2+ в АЖ снижается, т. к. с 8-й недели гестации идет отложение его в печени плода, а основное его количество накапливается в последние 3 месяца. Поэтому недоношенные дети, имея низкое содержание Fe2+ в крови, на первом году часто страдают гипохромной анемией. В амниотической жидкости присутствуют витамины С, А, группы В. Околоплодные воды обладают высокой гормональной активностью. Так, максимальный уровень хорионического гонадотропина обнаруживается в 10-12 недель беременности, после чего его количество убывает. Наибольшее содержание прогестерона отмечается к 13-й неделе, затем его уровень снижается. В АЖ определяются и другие стероидные гормоны, количество которых зависит от пола плода. Концентрация эстрогенов возрастает к концу беременности, их метаболизм нарушается при изоиммунизации по резус-конфликту. К концу беременности появляется отсутствовавший в ранние сроки окситоцин, который способен стимулировать сократительную деятельность матки. Состав АЖ по триместрам отражен в таблице 9.1.

313

Как видно из таблицы, имеется тенденция к повышению концентрации мочевины и креатинина с увеличением срока беременности. Это объясняется тем, что в начале беременности АЖ является диализатом плазмы крови плода, а к концу ее (III триместр) — первичной мочой плода.

Содержание антимикробных факторов представлено лизоци-мом, антителами к вирусам полиомиелита, гриппа и парагриппа, иммуноглобулинами классов A, G, а также стрепто- и стафилококковыми антитоксинами. В результате исследований установлено снижение содержания антимикробных факторов у рожениц с высоким риском развития инфекции.

314

---------------------------------- Глава 9-------------------------------------------

Исследование АЖ представляет огромную диагностическую ценность. Его проводят с целью

—контроля за состоянием плода;

—определения его зрелости;

—при изоантигенной несовместимости крови плода и матери;

—сахарном диабете;

—выраженной гипотрофии плода в сроке 34-36 недель беременности;

—при перенашивании более 2-х недель;

—у женщин с отягощенным акушерским анамнезом;

—для диагностики наследственных заболеваний и фетопатий. Околоплодные воды могут быть получены при трансабдоми нальном амниоцентезе, начиная с 12-13-й недели беременности.

Противопоказания к трансабдоминальному амниоцентезу:

—спайки кишечника с передней брюшной стенкой;

—наличие очагов инфекции на коже живота;

—прикрепление плаценты по передней стенке матки;

—неустойчивое положение плода;

—наличие признаков преждевременных родов;

— врожденные аномалии матки и наличие фиброматозных узлов.

Показания к амниоцентезу — наличие сенсибилизации при настоящей беременности, мертворождение и гемолитическая болезнь новорожденного при предшествующих беременностях.

При резус-конфликте (гемолизе крови плода) в АЖ выделяются билирубин и другие продукты распада гемоглобина. Это приводит к повышению оптической плотности исследуемых вод. В норме их оптическая плотность к концу беременности равна оптической плотности дистиллированной воды.

С целью оценки состояния плода изучают кислотно-щелочное состояние АЖ. Во время физиологической беременности в околоплодных водах отмечается метаболический ацидоз, нарастающий с увеличением ее срока. При преэклампсии, перенашивании беременности, резус-конфликтной беременности, сахарном диабете, внутриутробной гипоксии плода отмечается выраженный метаболический ацидоз (рН < 7,4).

Другим диагностически ценным представляется метод определения щелочной фосфатазы АЖ. По мере прогрессирования физиологической беременности ее активность возрастает. Выраженный подъем отмечается при трофобластической болезни, переношенной беременности, причем активность ее нарастает параллельно выраженности степени преэклампсии и длительности перенашивания.

315

---------------------------------- Глава 9 ) ---------------------------------------

Для определения зрелости плода в АЖ исследуют: креатинин, лицетин, сфингомиелин, билирубин; изучают клеточный состав околоплодных вод. Так, концентрация креатинина прогрессивно возрастает с увеличением срока беременности, что связано с функцией почек плода и выделением мочи, богатой креатинином, или с уменьшением количества жидкости и увеличением мышечной массы плода к концу беременности.

Другим методом определения зрелости плода является цитологическое исследование АЖ. Поверхностные жиросодержащие клетки сальных желез появляются в препарате с 30-й недели беременности. С увеличением срока их количество увеличивается, достигая 50 единиц и более в препарате к концу беременности.

Показателем зрелости плода является содержание в АЖ двух основных фракций фосфолипидов: лецитина и сфингомиелина, которые отражают в большей степени зрелость легких плода. В ранние сроки беременности содержание сфингомиелина больше, чем лецитина. Примерно с 28-й недели под влиянием метилтрансфера-зы это соотношение меняется в сторону увеличения лецитина, повышение которого способствует образованию сурфактанта. Точнее зрелость легочной ткани определяется соотношением сфингомиелина и лецитина. Если соотношение лецитин/сфингомиелин < 2 — это характеризует незрелость легочной ткани; > или = 2 — подтверждает зрелость легочной ткани.

Для пренатальной диагностики аномалий развития плода в АЖ исследуют концентрацию АФП (а-фетопротеина), этот белок вырабатывается в печени плода, а затем вместе с мочой попадает в околоплодные воды. Считается, что при некоторых дефектах нервной системы плода АФП попадает из спинномозговой жидкости в амниотическую в высоких концентрациях.

При беременности, осложненной преэклампсией и сердечно-со- судистой патологией, возрастает содержание молочной кислоты (до 97,2 ммоль/л), а количество пировиноградной кислоты снижается. При нормальном течении беременности отношение лактат/пи-руват в АЖ составляет 49-52. При беременности, осложненной преэклампсией или в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями, нарушается фетоплацентарное кровообращение, в результате накапливается молочная кислота при одновременном снижении пировиноградной и отношение лактат/пируват составляет 125-140.

При гипоксии плода диагностическим параметром может наблюдаться увеличение в АЖ прямого и непрямого билирубина, креатинина, мочевины, К+, а также уменьшение количеств глюкозы и Na+.

316

---------------------------------- Глава 9 ------------------------------------

Таким образом, показатели веществ, содержащихся в амниоти-ческой жидкости, являются ценными для диагностики патологических состояний плода.

Выводы

1.Амниотическая жидкость (АЖ) является частью защитной системы, предохраняющей плод от механических, химических и инфекционных воздействий.

2.В образовании АЖ принимают участие плодные оболочки, плодная поверхность плаценты, эпителий пуповины и плод, который продуцирует ежедневно 600-800 мл мочи и 300-400 мл альвеолярного секрета.

3.АЖ — сложная коллоидная среда, важнейшей составной частью которой являются белки, свободные аминокислоты, глюкоза, жирные кислоты, холестерин, ферменты, различные микроэлементы, витамины, гормоны.

4.Для качественного изучения амниотической жидкости проводится амниоцентез, который позволяет оценить внутриутробное состояние плода и определить тактику ведения беременности.

Особенности внутриутробного инфицирования и

механизмы защиты

Внутриутробное инфицирование многие исследователи связывают с инвазией бактерий, вирусов в амниотическую жидкость. Хориоамнионит клинически диагностируют при повышении температуры тела до 38 С и выше с вовлечением в воспалительных процесс матки. Гистологически хориоамнионит представляет собой воспалительные изменения плодных оболочек и плацентарной ткани. Колонизация бактериями амниотической жидкости на уровне > 100 КОБ клеток в 1 мл и отсутствие клинических признаков хориоамнионита расценивают как «недиагностический» хориоамнионит (в норме амниотическая жидкость стерильная). Интраамниальная инфекция устанавливается при наличии микроорганизмов в амниотической жидкости, исследованной при амниоцентезе, в сочетании с клиническими признаками инфицирования (лихорадки, тонуса матки, обильных воспалительных влагалищных выделений) или без них.

Микроорганизмы могут проникать в амниотическую жидкость и к плоду следующими путями:

317

-------------------------------- Глава9 ----------------------------------------

1)восходящим из шейки матки и влагалища;

2)гематогенным, трансплацентарным;

3)миграцией из фаллопиевых труб;

4)при инвазивных манипуляциях, таких как амниоцентез, забор ткани плаценты и т. д.

Наиболее частый путь — восходящее проникновение микроорганизмов из шейки матки и влагалища. Инфекция «оседает» на внутренней поверхности матки, децидуальной ткани, в результате чего развиваются децидуит, хориоамниот и хориоваскулит. Микроорганизмы могут мигрировать в амнион, что ведет к развитию клинических или субклинических признаков интраамниальной инфекции. Как следствие восходящей инфекции происходит разрыв плодных оболочек. Как только амниотическая жидкость колонизируется микроорганизмами, инфицируется плод, у которого развивается внутриутробная инфекция. Аспирация инфицированной амниотической жидкости плодом способствует развитию у него плодовой, а впоследствии и/или неонаталыгой пневмонии. При прямом контакте плода с инфицированной амниотической жидкостью развиваются конъюнктивит, отит, омфалит, а в тяжелых случаях — бактериемия и сепсис.

Первым звеном в системе защиты считаются лактобациллы влагалища, создающие губительную кислую среду для патогенных микроорганизмов.

В амниотической жидкости антимикробные защитные механизмы поддерживают: цинк-гексатинид — пероксидаза; лизоцим — трансферрин; Р-лизин — спермин, иммуноглобулины.

Активность антимикробных компонентов амниотической жидкости зависит:

1)от разведения ее (их количествопри многоводии);

2)от гестационного возраста — к сроку родов в норме;

3)от питания беременной, физических нагрузок.

Так, исследование амниотической жидкости беременных в Южной Африке показало снижение активности антимикробных компонентов вдвое по сравнению с белыми женщинами в Европе, что может быть связано с плохим питанием, тяжелым физическим трудом африканок.

Из амниотической жидкости выделены многочисленные антибактериальные факторы.

Серия экспериментов показала, что фосфат-сенситивный ингибитор действует на рост грамотрицательных бактерий. Эта поликомпонентная система включает гексапептид е атомами цинка, число которых не определено. Неорганический Zn подавляет мик-

318

---------------------------------- Глава 9 -------------------------------------

робную активность. Бактерицидное соотношение фосфат/цинк = 100/1. Сочетание фосфат/цинк 100-200/1 является бактериоста-тическим, при большем разведении (> 200/1) бактерии выживают в амниотической жидкости.

Лизоцим — низкомолекулярный катионный протеин, антибактериальная защита которого связана со способностью разрывать pi-4- гликозидные связи мембран бактерий и первично подавлять грамположительные бактерии. Лизоцим действует на систему комплемента антител и вместе с аскорбанатом и пероксидом водорода разрушает грамотрицательные бактерии. Уровень лизоцима в течении беременности постепенно нарастает, максимальное его количество определяется в родах, а затем уровень его падает. Количество лизоцима в плазме пуповинной крови и амниотической жидкости намного выше, чем в крови матери, поэтому лизоцим называют еще фактором «самозащиты» плода. Установлено, что уровень лизоцима может снижаться при определенных условиях (например, в мекониальных околоплодных водах).

в-лизин — второй амниотический катионный пептид, обладающий антибактериальным действием, который подавляет грамотрицательные бактерии вместе с лизоцимом и системой комплемента антител, р-лизин воздействует на цитоплазматические мембраны, тогда как лизоцим разрушает внутреннюю пептидогликановую оболочку клеточной стенки. Р-лизин обнаруживается в амниотической жидкости с 14-й недели беременности, его количество нарастает постепенно и достигает к 40-й неделе максимальной концентрации. Установлено, что уровень в-лизина выше в амниотической жидкости, чем в плазме крови пуповины плода и матери.

К другимфакторам антимикробной защиты АЖ относятся фагоциты, лейкины, гистон, в результате действия которых бактериальная клетка теряет жизнеспособность, активизируется фагоцитоз.

Миелопероксидаза участвует в процессе фагоцитоза и обладает низкой активностью в начале беременности, а к 40-й неделе уровень ее достигает максимума, а затем постепенно снижается. Этот фермент вырабатывают слюнные железы плода.

Трансферин проявляет антибактериальную активность путем связывания хилата железа, необходимого для роста бактерий.

Спермин ингибирует рост многих грамположительных бактерий. Однако концентрация его в амниотической жидкости недостаточна для бактерицидного эффекта, и он, в основном, обладает фунгицидным действием.

319

---------------------------------- Глава 9 --------------------------------------

Важная часть клеточной защиты АЖ — гуморальный иммунитет.

Из 5 классов иммуноглобулинов только 3: IgG, A, M обеспечивают антимикробный иммунитет. IgG, А определяют в амниоти-ческой жидкости. Количество их в амниотической жидкости составляет приблизительно 1% от уровня в плазме матери. Им присуща антибактериальная, антигрибковая и антивирусная активность.

IgA в большинстве случаев определяется в слизистых. В амниотическую жидкость эти иммуноглобулины попадают из слезных, слюнных желез, мочи плода. IgG попадает в амниотическую жидкость из плазмы матери путем транспорта через плаценту.

Микробиологический состав амниотической жидкости

В последнее десятилетие из амниотической жидкости выделяют многие микроорганизмы, вызывающие интраамниальное инфицирование. При этом обнаруживаются ассоциации, представленные аэробами, анаэробами, представителями рода Mycoplasma, Candida,

группой стрептококков В — в 25% , Gardnerella vaginalis в — 23%, Е. coli

— в 14%, реже — представители семейств Clostridium, Proteus, Haemophilius influenza.

Из анаэробов в 33% случаев обнаруживаются Bacteroides, Fusobacterium — в 18%, Peptostreptococcus — в 9% случаев.

Генитальные микоплазмы также могут быть причиной интраамниального инфицирования. По литературным данным, у 35% пациентов с клинически выраженным хориоамнионитом определяется Mycoplasma hominis, по сравнению с 8% в контрольной группе. Часто обнаруживаются ассоциации из нескольких микроорганизмов.

Специфическая интраамниальная бактериальная инфекция считается важным фактором в исходе беременности и не зависит от пути проникновения: восходящим путем из шейки и влагалища, при разрыве плодовых оболочек, гематогенным путем через плаценту или при случайном внесении инфекции во время амниоценте-за. Инфекция несет катастрофические последствия как для плода, так и для матери. В норме околоплодные воды стерильны. Колонизация условно-патогенной флорой АЖ ведет к возможному развитию инфекции при нарушении механизмов противомикробной защиты. В таблице 9.2 представлен бактериальный спектр микроорганизмов, выявляемых при интраамниальных инфекциях.

320

Грамположительные микроорганизмы

Кокки

Стрептококки имеют шаровидную форму, располагаются группами в виде цепочки. Первоначально они классифицировались по болезням, источниками которых являются (например, Streptococcus scarlatinae). Свое название эти микроорганизмы получили от гемолитической реакции, которую дают при росте на кровяном агаре — Streptococcus haemolyticus. В 1930 году Lancefield разделил стрептококки по группам в зависимости от наличия групп специфичного полисахарида (карбонгидрата) в клеточной стенке стрептококка. Эти специфичные антигены могут быть идентифицированы реакцией преципитации и распределяются по группам А, В, С и т. д. Распределение по группам важно как кли-

321