5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Практическое_руководство,_В

---------------------------------- Глава 7 --------------------------------------

половых партнеров, страдающих инфекцией мочеполовых путей, из спермы высеивают Escherichia coli (14%), Streptococcus faecalis (38%), Str. albus (38%), Staphylococcus epidermidis (10%), стрептококки (18%),

протей (5%), анаэробы (5%). Этим объясняют так называемые утренние «циститы субботы или воскресенья», возникающие у женщин после полового сношения с недельным интервалом (оптимальный срок с точки зрения инкубации) с мужчиной, страдающим ББС. Лечение мужчины, а также использование презерватива уменьшают число рецидивов инфекций мочеполовых путей у женщины.

Важным источником инфицирования мочевого тракта являются

воспалительные изменения в женских половых органах и окружающей тазовой клетчатке, где бактерии могут длительно находиться в «дремлющем» состоянии. При этом у 87% больных с ПБ возбудитель попадает в мочевой пузырь и впоследствии в почки. Восходящее распространение микроорга?шзмов при вагините во время беременности происходит особенно часто: среди 114 беременных с вагинитом у 66,7%

вмоче обнаружены те же микроорганизмы, что и во влагалищном секрете; среди 730 больных сальпингитом, эндометритом или параметритом воспалительные изменения почек и мочевых путей обнаружены у 13,2% . Е. Klemp-ner у 40% больных сальпингитом или параметритом наблюдал инфекцию мочевых путей и нарушение опорожнения мочеточников.

Немаловажно состояние клеточного и гуморального иммунитета во время беременности. В норме беременность протекает на фоне заметной иммунодепрессии. А.И. Емельянова и соавт. установили достоверное снижение IgG в сыворотке крови при 21-22 неделях беременности, что, по их мнению, в сочетании с гормональной дискоординацией и нарушением уродинамики способствует более частому возникновению пиелонефрита именно в эти сроки. По данным Л.Е. Тумановой и соавт. (2002), показатели клеточного иммунитета у здоровых беременных в III триместре снижены по сравнению с соответствующими показателями (реакция спонтанного розеткообразования, бласттрансформации лимфоцитов) здоровых небеременных женщин. Это может, ио мнению автора, способствовать рецидивированию и обострению ПБ. Перенесенные ранее или существующие во время беременности инфекционные или экстрагени-тальные заболевания также способствуют снижению иммунитета.

ПБ во многих случаях является обострением предшествующего пиелонефрита. А по мнению О.Л. Тиктинского, пиелонефрит, начавшись

вдетском возрасте, часто принимает латентную форму, тянется годами и десятилетиями и обостряется в период полового созревания, в начале половой жизни, при беременности и после

272

---------------------------------- Глава 7-------------------------------------------

родов. Существует даже мнение, что острый ПБ всегда является обострением ранее латентно протекавшего пиелонефрита. Так, W. Schreiber сообщает, что 69% женщин с острым ПБ имеют в анамнезе заболевания мочевых путей. Н. Kremling установил, что среди 212 женщин с ПБ 92,5% ранее лечились по поводу инфекции мочевых путей; у части этих женщин воспаление впервые возникло в детском возрасте.

Итак, обобщая и анализируя все приведенные выше данные, логическую цепочку патогенеза восходящего ПБ можно представить следующим образом. Инфекционное начало имеется в мочевых путях до беременности (в виде ББ), или инфекционный агент проникает в них восходящим путем в связи с анатомо-функциональными особенностями мочеполовых органов, при наличии воспалительных заболеваний (цервицит, вульвовагинит, парауретрит, кольпит и т. д.), несоблюдении правил личной гигиены, ББС у мужа, при катетеризации, изменении рН влагалищного секрета, значительной половой активности. Возникающее нарушение УВМП, причиной которого являются в I триместре гормональные, а во II и III триместрах — механические факторы (сдавление мочеточников беременной маткой, синдром яичниковой вены, камни, стриктуры, врожденные пороки развития мочевыводящих путей и т. д.), приводит к застою инфицированной мочи, что способствует более массивной колонизации бактерий и дискинезии верхних мочевых путей, крайней степенью которых становится ПМЛР. Повышение внутрилоханочного и внутричашечного давления ведет к ухудшению микроциркуляции и гемодинамики в почке, клинически это подтверждается снижением температуры почек, что необходимо для большинства бактерий, особенно условно-патогенных. В дальнейшем происходит сдавление тонкостенных вен почечного синуса, что нарушает выведение из почки микроорганизмов, попавших в нее с артериальной кровью, или разрыв форникальных зон чашек с прямым попаданием возбудителя из лоханки в венозное русло. Из большого количества факторов, способствующих развитию ПБ, практическому врачу надо сконцентрировать внимание на бессимптомной бактериоурии (ББ), нарушении УВМП, патологической микрофлоре влагалища.

БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ

Бессимптомная бактериурия встречается у 4-7% беременных и не сопровождается ни локальными явлениями (дизурия, увеличение частоты мочеиспускания), ни общей симптоматикой (лихорадка). У 1-2% беременных развивается острый цистит, который

273

проявляется болью в надлобковой области, учащенным и болезненным мочеиспусканием. В 25-30% случаев не леченная инфекция мочевых путей у беременных осложняется пиелонефритом.

При ББ определяется 100 000 (105 КОЕ/мл) и более бактериальных тел уропатогенного вида в 1 мл средней порции мочи, по меньшей мере в 2-х последовательных пробах при полном опорожнении мочевого пузыря или в одной пробе, взятой катетером.

ББ в известной степени зависит от социального происхождения женщины, что, по всей видимости, связано с несоблюдением правил личной гигиены. Это подтверждается массивным инфицированием мочевого тракта при беременности микроорганизмами толстой кишки (кишечная палочка является наиболее частым ас-социантом при инфицировании органов мочевого тракта); в 85-92% случаев возбудителями как гестационного, так и хронического ПБ являются микроорганизмы почечного происхождения. Бактериурию часто отмечают у женщин черной расы, у беременных с расширением ЧЛС, при наличии серповидных эритроцитов, недостаточности сфинктера мочевого пузыря. Среди 154 беременных, страдающих недержанием мочи, бактериурия была обнаружена у 25,3%, а в контрольной группе (196 беременных) — только у 4,6%. Бактериурия и пиелонефрит при недостаточности сфинктера мочевого пузыря наблюдаются тем чаще, чем длительнее недержание мочи.

Одни авторы утверждают, что не всегда можно решить, является ли впервые обнаруженная во время беременности ББ действительно приобретенной в этот период или она представляет собой проявление хронического пиелонефрита. Другие высказываются за то, что беременность сама по себе не предрасполагает к возникновению бактериурии. Так, только 1,5% беременных с исходно отрицательным посевом мочи приобретают это заболевание во время беременности, а у большинства оно отмечается и до беременности.

На частоту ББ, несомненно, влияет половая активность. Бактериурия наблюдается у 1-2% незамужних, в замужестве ее частота увеличивается, достигая 7%.

Приблизительно у половины больных с ББ она имеет почечную природу, а у остальных исходит из мочевого пузыря, но с практической точки зрения определение источника ББ имеет малое значение.

Одноразовая катетеризация мочевого пузыря приводит к развитию бактериурии у 1% небеременных и 20% беременных женщин. Если катетер находится в мочевом пузыре в течение 48 часов, то бактериурия наблюдается у 71% больных; если его вводят на 4 дня, то инфицирование часто достигает 100%. Патогенные ор-

274

---------------------------------- Глава 7 -------------------------------------

ганизмы могут попадать в мочевой пузырь как через просвет катетера, так и между стенкой катетера и слизистой оболочкой уретры. У 25-40% беременных с нелеченной бактериурией и только у 1,1% женщин, прошедших курс лечения, развивается пиелонефрит, поэтому все беременные должны пройти скрининговое обследование на ББ во время первого посещения врача. Тем, у кого посев мочи дал положительные результаты, необходимо назначить лечение и последующие культуральные исследования мочи при диспансерном наблюдении. Разовая доза антибиотиков (ампициллин, аугментин, цефалексин, амоксациллин, флемоксин, фосфамицина брометамол) достаточно эффективно купирует бактериурию у 2/3 больных, у 12% женщин отмечаются рецидивы. Независимо от схемы или продолжительности лечения (однократное применение антибиотика, короткий, 3-5 дней, или длительный, 10-24 дней, курс) приблизительно у 1/3 больных во время беременности возникает рецидив или повторное инфицирование. У таких женщин необходимо производить повторные контрольные посевы мочи на протяжении всей беременности.

ПИЕЛОНЕФРИТ БЕРЕМЕННЫХ

Пиелонефрит — самое частое и опасное заболевание почек у беременных. Пиелонефрит представляет собой воспалительный процесс в почке с преимущественным ее поражением интерстеци-альной ткани, обусловленный неспецифической бактериальной инфекцией, с вовлечением в этот процесс лоханок и чашечек. Воспалительный процесс может наблюдаться во время беременности, в родах и после родов, т. е. на протяжении всего гестационного периода. В связи с этим выделено понятие «гестационный пиелонефрит».

Гестационный пиелонефрит (ГП) — это не особая нозологическая форма, он лишь совпадает по времени с гестационным периодом. Возникновение и развитие гестационного пиелонефрита обусловлено наличием ряда факторов (рис. 7.1), среди которых ведущими являются: нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей и наличие инфекционного очага в организме.

Возбудителями гестационного пиелонефрита в основном (65%) являются микроорганизмы группы энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиелла, протей) и энтерококк (23%). У беременных в посевах мочи чаще отмечается рост кишечной палочки, тогда как у родильниц возбудителем пиелонефрита является, как правило, энтерококк. Реже встречаются стафилококк, синегнойная палочка и др. Следует отметить, что более чем в половине случаев (56%) пре-

275

Глава 7

Рис. 7.1. Факторы, способствующие возникновению пиелонефрита у беременных (ПБ)

обладает смешанная флора. В отделяемом из цервикального канала у родильниц с гестационным пиелонефритом в 20% случаев обнаруживаются хламидии, в 34% — гарднереллы, в 46% — грибы рода

Candida.

Пути проникновения инфекции в почку различны: гематогенный, уриногенный и др. (рис. 7.2). Инфицирование происходит в основном гематогенным путем. Возможность проникновения возбудителей инфекции в почку по лимфатическим путям маловероятна, так как движение лимфы при отсутствии воспалительного процесса в почках имеет направление от почек, а не наоборот. Ретроградный ток лимфы возникает только при лимфадените. Уриногенный, восходящий путь проникновения инфекции в почку реализуется при наличии пузырномочеточниковых рефлюксов и особенно — пиелоренальных рефлюксов.

276

---------------------------------- Глава 7 --------------------------------------

сцесса и карбункула почки. По окончании воспалительного процесса в почке отсутствует истинное восстановление межуточной ткани, и на месте воспалительных очагов в интерстиции разрастается рубцовая ткань.

Клиника

Клинически гестационный пиелонефрит протекает в острой или хронической форме. При обострении хронического пиелонефрита заболевание следует рассматривать как острое воспаление.

Острому пиелонефриту беременных и родильниц присущи черты тяжелого общего инфекционного заболевания с выраженной интоксикацией организма и наличием характерных локальных симптомов; последние менее выражены у родильниц, чем у беременных. В начале заболевания преобладают общие симптомы тяжелого инфекционного процесса. Местные проявления могут полностью отсутствовать или быть слабо выраженными.

Впервые дни болезни при гнойном пиелонефрите нередко наблюдаются потрясающие ознобы, сопровождающиеся высокой температурой, головной болью, ломотой во всем теле, тошнотой, временами рвотой, с последующим обильным потоотделением и снижением температуры, иногда до нормальных цифр. Дыхание и пульс учащены, язык сухой. В промежутках между ознобами больные обычно вялые, адинамичные.

Впроцессе развития заболевания к общим симптомам постепенно присоединяются локальные: боли в поясничной области, соответствующей стороне поражения, с иррадиацией в верхнюю часть живота, паховую область, большие половые губы, бедро. Иногда боль определяется по ходу мочеточника. Усиление болей заставляет думать о переходе воспалительного процесса на капсулу почки или околопочечную клетчатку. Возникающее у больных через определенные промежутки времени гектическое повышение температуры тела можно связать с развитием в почке множественных гнойных очагов.

Спустя несколько дней от начала заболевания боли обычно локализуются в области пораженной почки. По ночам отмечается усиление болей, особенно в положении больной на спине или на стороне, противоположной больной почке. Нередко боли появляются или усиливаются при глубоком вдохе, кашле.

При бимануальной пальпации на пораженной стороне отмечаются болезненность и напряжение мышц живота. Наблюдается

278

-------------------------------- Глава 7 ---------------------------------

болезненность при пальпации в определенных точках: сзади на уровне перекреста нижнего края XII ребра с длинными поясничными мышцами и спереди соответственно верхней «мочеточниковой» точке, которая расположена на три поперечных пальца слева и справа от пупка. У некоторых больных имеются явления сколиоза в сторону пораженной почки. Симптом Пастернацкого не всегда бывает положительным.

Серозный пиелонефрит протекает при субфебрильной или даже нормальной температуре, без ознобов, симптомов интоксикации и часто без болей в пояснице. Распознается он преимущественно по лабораторным признакам.

Хронический пиелонефрит во время гестационного процесса — явление весьма частое. Ему присущи тупые боли в поясничной области, усиливающиеся при движении и физической нагрузке, головная боль, быстрая утомляемость, общая слабость. Однако часто женщины никаких жалоб не предъявляют. Симптом Пастернацкого может быть положительным. У 16% женщин отмечается гипохромная анемия. В анализах мочи определяются умеренная протеинурия (менее 1 г/л), лейкоцитурия, микрогематурия, которая возможна и при отсутствии камней в почках и мочеточниках. Анализы мочи нужно делать несколько дней подряд, однократное исследование редко дает указание на пиелонефрит.

Самыми частыми признаками хронического пиелонефрита являются: лейкоцитурия, боли в поясничной области, высокая степень бактериурии, протеинурия, анемия, характерные признаки, выявляемые при экскреторной урографии; реже встречаются функциональные нарушения, которые обнаруживаются при хро-моцистоскопии.

Клиническая картина гестационного пиелонефрита в различные периоды беременности имеет типичные особенности. Они обусловлены степенью нарушения пассажа мочи из верхних моче-выводящих путей. Если в I триместре беременности могут наблюдаться выраженные боли в поясничной области с иррадиацией в нижние отделы живота и наружные половые органы (при этом боли по своему характеру напоминают почечную колику), то во II и III триместрах боли обычно неинтенсивные.

Особенности клинического течения гестационного пиелонефрита:

1)длительная бессимптомная бактериурия;

2)признаки эндогенной интоксикации без температуры и сдвига в крови (слабость, утомляемость, головокружение, тахикардия

идр.);

279

---------------------------------- Глава 7 -------------------------------------

3)раннее начало развития анемии без эффекта от лечения препаратами железа;

4)длительное рецидивирующее течение с быстрым переходом в тяжелое течение, вплоть до шока;

5)акушерские осложнения: угроза прерывания беременности и неэффективность токолитиков, хроническая гипоксия плода, ФПН, внутриутробное инфицирование плода, преждевременные роды, кровотечения, эндометриты после родов.

Диагностика

Из клинико-лабораторных исследований основными для диагностики и уточнения клинико-анатомической формы острого пиелонефрита являются клинический, биохимический, бактериологический анализы крови и мочи.

Для пиелонефрита характерны:

—изогипостенурия и никтурия;

—патогномоничные изменения в формуле крови: сдвиг влево вплоть до миелоцитов и юных форм, лейкоцитоз, анэозинофилия, лимфопения в сочетании с выраженной анемией (ниже 90 г/л);

—гиперазотемия, особенно гиперкреатининемия.

У больных с гнойно-деструктивными формами пиелонефрита, особенно с его торпидным течением, на фоне малоэффективной консервативной терапии развивается картина токсического гепатита: желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени, гипербилирубинемия, повышение активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз.

Патологические изменения в осадке мочи (лейкоциты, эритроциты, цилиндры) наблюдаются далеко не у всех беременных с острым пиелонефритом. Более информативны и достоверны клиническое и бактериологические исследование мочи, полученной при катетеризации мочеточника, при этом тотальная лейкоцитурия выявляется у 70-80% беременных с острым пиелонефритом.

Из современных методов ведущая роль в диагностике пиелонефрита беременных принадлежит ультразвуковому исследованию почек. УЗИ не только дает представление о ретенционных изменениях чашечнолоханочной системы почки, но и обнаруживает очаговые (карбункул, абсцесс) изменения ее паренхимы, воспалительную реакцию паранефральной клетчатки. Экскреторная урография применяется только в экстремальных случаях, когда речь идет о жизни беременной (двустороннее поражение, неясное анатомо-функциональное состояние противоположной почки и т. д.).

280

Основой лечения острого пиелонефрита и бессимптомной бактериурии является применение антибактериальных препаратов. Пенициллины представляют наиболее безопасную и широко используемую группу антибактериальных препаратов во время беременности. К ним относят: аугментин (1,2 г х 1 раз в день), оксациллин (3-4 г в сутки) или ампициллин (0,5 г х 4 раза в сутки), флемоксин (1,5 г в сутки), флемоклав (0,5 г х 2 раза в день), фосфамицина брометамол (3,0 г однократно). Цефалоспорины I и II поколения (в первую очередь цефазолин, цефокситин, цефуроксин, цефметозол, цефалотин), а также цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) рассматриваются как эффективные и достаточно безопасные антибактериальные средства у беременных. Например: (зиннат 250 мг х

2раза в день), цепорин, цефалоридин, кефзол, клафоран (0,5-1,0 г 3-4 раза в сутки в/в или в/м). Лечение антибактериальными препаратами проводится в течение 8-10 дней. Аминогликозиды (канамицин, гентамицин) вызывают нефро- и ототоксический эффект, поэтому их следует назначать лишь в исключительных случаях при сохранной функциональной способности почек и отсутствии заболеваний органа слуха. Стрептомицин, левомицетин, тетрациклин беременным противопоказаны.

При выявлении хламидийной инфекции в осадке мочи назначают эритромицин — по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней; рова-мицин —

3млн ед. 2 раза в сутки в течение 10 дней. Местно: инсти-ляция раствором цитеала в разведении 1:10 с экспозицией 2, № 10.

При микоплазменной инфекции: эритромицин — по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней; ровамицин — 3 млн ед. 2 раза в день № 8-10. Указанные антибиотики применяются после 12-недельно-го срока беременности. Целесообразно одновременное проведение витаминотерапии, применение иммуноглобулинов, адаптагенов и других общестимулирующих препаратов, местное лечение — то же, что и при хламидиозе.

Со II триместра применяют антибактериальные препараты — 5-НОК (2 таблетки х 4 раза — 4 дня, затем 1 таблетка х 4 раза — 10 дней), невиграмон (2 капсулы х 4 раза — 4 дня, затем 1 капсула х 4 раза — 10 дней), аугментин — 1,2 г 1 раз в день на протяжении 7-10 дней, зиннат

— 250 мг 2 раза в день на протяжении 8-10 дней, монурал — 3,0 г однократно в день на протяжении 3-х дней.

281