5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Практическое_руководство,_В

----------------------------------- Глава 5 --------------------------------------

снижению риска трансмиссии. Существует несколько схем антиретровирусной терапии (APT) с применением одного, двух, трех и более антиретровирусных препаратов. С целью профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ в нашей стране используется короткий курс APT.

Зидовудин (ретровир, азидотимедин) назначается перорально,

начиная с 28 недель беременности, по 300 мг 2 раза в день; во время родов — по 300 мг каждые 3 часа до окончания родов.

Для профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ в родах используется также невирапин (вирамун) — с началом родовой деятельности 200 мг однократно или за 4-6 часов до предполагаемой операции кесарева сечения. Если у женщины в течение одного часа после приема невирапина возникла рвота, то препарат дают повторно.

Новорожденные получают зидовудин (ретровир) внутрь в виде сиропа — 4 мг/кг веса каждые 12 часов на протяжении 7 суток и однократно одну дозу вирамуна на 2 мг/кг массы тела между 48 и 72 часами жизни. Если мать получила препарат менее чем за один час до рождения ребенка, новорожденному необходимо назначить вирамун дважды в дозе 2 мг/кг как можно раньше после рождения и в сроки между 48 и 72 часами, а также сироп ретровира в дозе 4 мг/кг веса каждые 12 часов на протяжении 4-х недель.

Наряду с применением антиретровирусной терапии необходимо соблюдать следующие принципы рационального ведения родов у ВИЧинфицированных женщин:

—не проводить амниотомии, если роды протекают без осложнений;

—избегать длительного безводного периода (более 4-х часов);

—избегать любой процедуры, повышающей возможность контакта плода с кровью матери (инвазивный мониторинг, эпизиото-мия, наложение акушерских щипцов);

— нежелательно проводить родовозбуждение и родостимуляцию;

—проводить санацию родовых путей (2% -ный раствор хлоргексидина каждые два часа);

—тщательно аспирировать содержимое полости рта, носа, желудка новорожденного, чтобы снизить риск заглатывания и всасывания ВИЧинфицированных материнских жидкостей;

— новорожденного желательно вымыть в дезинфицирующем или мыльном растворе, избегать повреждения кожи и слизистых;

202

— ребенка не выкладывают на грудь матери и не кормят материнским молоком. Необходимо объяснить матери о риске заражения ребенка ВИЧ при грудном вскармливании.

Рекомендуется проводить кесарево сечение у ВИЧ-инфицированных при наличии акушерских показаний, а не с целью снижения риска интранатальной трансмиссии, учитывая наличие иммунодефицита, высокого риска послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Согласно данным некоторых авторов, плановое кесарево сечение снижает риск трансмиссии от матери к ребенку (вследствие уменьшения взаимодействия с зараженной кровью или выделениями шейки матки) более чем на 50% после введения антиретровирус-ной терапии, учета ожидаемого веса ребенка и статуса материнской инфекции. Как следует из данных рандомизированного исследования и метанализа, не существует достаточных подтверждений для рекомендации планового кесарева сечения для ВИЧ-инфицированных женщин в случаях, когда это является небезопасным.

Совместное пребывание матери и новорожденного после родов не противопоказано, мать может и должна ухаживать за своим ребенком,

однако грудное вскармливание категорически противопоказано!

Выводы

1.Современную ситуацию с ВИЧ-инфекцией в мире можно охарактеризовать как пандемическую и поставить в один ряд с двумя мировыми войнами как по числу унесенных жизней, так и по тому ущербу, который эта инфекция наносит обществу.

2.В последние годы изменился механизм передачи ВИЧ-инфекции. Если в начале эпидемии преобладал парентеральный (в 1987 году — 85,0%), то в 2004 году на первое место вышел половой (53,0%).

3.Наблюдается увеличение темпов роста распространения ВИЧинфекции среди беременных женщин и детей раннего возраста, что вызывает особую тревогу у врачей акушеров-гинекологов и педиатров и требует принятия неотложных мер для профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции.

4. У ВИЧ-инфицированной женщины планировать беремен ность, вынашивать и рожать ребенка целесообразно, если уровень CD4+ лимфоцитов не менее 600 в 1 мкл крови.

203

---------------------------------- Глава 5 --------------------------------------

5.Если уровень CD4+ лимфоцитов ниже 200 в 1 мкл (т. е. болезнь перешла в стадию СПИДа) такую беременность целесообразно прервать, поскольку ее вынашивание и последующие роды могут привести к смертельному исходу.

6.Установлено, что внутриутробное инфицирование ВИЧ может произойти в любом триместре беременности, в родах и в послеродовом периоде.

7.Применение антиретровирусной терапии значительно снижает риск инфицирования детей ВИЧ. Так, по данным Донецкого областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом, в Донецкой области на фоне проведения антиретровирусной терапии вертикальная транссмиссия ВИЧ снизилась с 25,6% в 2000 году до 8,4% в 2004 году.

8.Так как роды рассматриваются как период высокого риска вертикальной трансмиссии ВИЧ от матери ребенку, большое внимание уделяется акушерской тактике.

9.Частота передачи ребенку вируса при грудном вскармливании составляет 12-20%, поэтому грудное вскармливание категорически противопоказано!

5.9ЭНТЕРОВИРУСЫ

Энтеровирусы широко распространены и обычно вызывают бессимптомные инфекции. Различают около 70 различных сероваров энтеровирусов. Многие из них вызывают всевозможные заболевания у людей: от тяжелых и длительных параличей до неспецифических незначительных лихорадок. Но общим проявлением для всех серотипов является субклиническая инфекция. Энтеровирусы могут поражать разные органы-мишени, а симптомы и признаки инфекции варьируют в зависимости от того, какой именно орган поражен. Так, полиовирусы поражают клетки головного мозга, многие другие энтеровирусы — мозговые оболочки, а вирусы Кок-саки группы В воздействуют на сердечную мышцу.

В странах с умеренным климатом энтеровирусные инфекции чаще являются причиной заболеваний летом и осенью; в тропических и субтропических районах они распространены в течение всего года.

Вспышки, вызываемые вирусами определенного типа, имеют циклический характер распространения. У одних — цикл длится 3-4 года, у других — 8 лет и более, причем ежегодно преобладают три или четыре типа энтеровирусов. Частота вторичных инфекций

204

---------------------------------- Глава 5 -------------------------------------

для лиц, проживающих в одном доме, может составлять 40-70%. В 2/3 случаев вирус выделяется в культуре у детей моложе 9 лет.

Риск заражения беременной зависит от предшествующего состояния иммунитета, времени года и массивности контакта с детьми младшего возраста. При беременности возможно трансплацентарное инфицирование плода, но значительно чаще инфицирование происходит при рождении или вскоре после него. Следует отметить, что источником заражения для новорожденного может быть не только мать, но и другие инфицированные младенцы. Передача энтеровирусных инфекций может осуществляться через руки сестринского или другого персонала, ухаживающего за детьми.

Частота развития энтеровирусной инфекции у новорожденных варьирует в зависимости от популяции, времени года и риска воздействия инфекции у матери и лиц, ухаживающих за ребенком. Результат зависит от вирулентности конкретного циркулирующего серотипа, способа передачи инфекции и наличия или отсутствия пассивно передаваемых материнских антител.

Этиология

Энтеровирусы — это небольшие двадцатигранные однонитчатые РНК-вирусы без оболочки, которые относятся к группе Picorno-viruses. В настоящее время энтеровирусы разделены на 4 класса:

1— полиовирусы;

2— вирус Коксаки А и В;

3— вирус ECHO;

4— энтеровирусы типов 68-71.

Энтеровирусы погибают при высушивании и при нагревании до 50 °С или выше, при воздействии химических соединений, таких как формальдегид и гипохлорид и при ультрафиолетовом облучении. При комнатной температуре эти микроорганизмы выживают в течение нескольких дней, при охлаждении — на протяжении нескольких недель, а при температуре 70 °С — в течение нескольких лет.

Вирус распространяется фекально-оральным и капельным путем при кашле и чиханье. Инкубационный период обычно составляет от 2 до 10 дней.

Вирус реплицируется в лимфоидной ткани верхних дыхательных путей и ЖКТ с последующей «малой виремией». Большинство случаев заканчивается субклинической инфекцией и прекращением репликации вируса. Однако у меньшинства инфицированных людей продолжается дальнейшая репликация вируса и развивает-

205

---------------------------------- Глава 5 --------------------------------------

ся «большая виремия». Затем инфицируются органы-мишени (головной и спинной мозг, мозговые оболочки, сердце, эндотелий сосудов, печень, поджелудочная железа, половые железы, легкие, кожа).

У пациента может развиться неспецифическая лихорадка или один из клинических синдромов, связанных с энтеровирусным поражением. Симптоматика зависит от прямого литического действия вируса, вторичные последствия инфекции иммунологически обусловлены.

Клинические проявления

Энтеровирусные инфекции в 50-80% случаев протекают бессимптомно, в остальных случаях — в виде слабовыраженного лихорадочного состояния в сочетании с сыпью или респираторными симптомами. У некоторых пациентов наблюдаются кратковременные жалобы на лихорадку и абдоминальные боли, которые локализуются в околопупковой зоне и носят схваткообразный характер. В небольшом проценте случаев развиваются более тяжелые заболевания, такие как асептический менингит, миокардит, перикардит или боли в межреберных мышцах.

Для большинства энтеровирусных инфекций у беременных женщин клиническая картина сходна с таковой, наблюдаемой у других категорий взрослых, с возможным развитием менингоэнце-фалита, миокардита или полиомиелита.

Врожденная инфекция

В настоящее время нет точных данных о формировании врожденных пороков развития плода в результате материнской энтеро-вирусной инфекции, но этот вопрос все еще вызывает споры. Трансплацентарная передача вируса плоду наблюдается редко и возможна только при наличии у беременной женщины стадии «большой виремии».

Внутриутробное инфицирование вирусами Коксаки А и В может быть причиной аборта, рождения маловесных детей и мерт-ворождения. Инфицирование ЕСНО-вирусом во время беременности не связано с самопроизвольными абортами, врожденными пороками или преждевременными родами, тем не менее они могут быть причиной антенатальной гибели плода в поздние сроки беременности.

206

Клинические проявления у новорожденного

Энтеровирусные инфекции у новорожденных могут протекать с многообразными клиническими признаками: от бессимптомного течения до тяжелейшей инфекции с летальным исходом. К числу наиболее часто встречающихся тяжелых симптомов относятся лихорадка, менингоэнцефалит, миокардит и генерализованные геморрагии. С энтеровирусными инфекциями ассоциируются также сыпь, пневмония, рвота, диарея, некротизирующий энтероколит, гепатит и панкреатит.

Случаи неонатального полиомиелита практически неизвестны, поскольку у всех женщин детородного возраста имеются антитела ко всем трем типам вируса полиомиелита, что связанно с вакцинацией, либо с перенесенной инфекцией. Перинатальная передача полиомиелита подтверждена при заражении беременной в поздние сроки и проявляется паралитической инфекцией новорожденного, часто фатальной.

Коксаки А и В в 70% являются причиной всех случаев неона-тальных заболеваний, в противоположность врожденной Кокса-ки-вирусной инфекции, встречающейся редко. Вирулентными являются серотипы В2, ВЗ, В4 и В5, которые у новорожденного могут вызывать менингоэнцефалит, миокардит и гепатит. Смерть у новорожденных наступает вследствие сосудистого коллапса.

ЕСНО-вирусы. Большинство инфекций протекает субклиничес-ки. Самыми распространенными синдромами при инфекции, вызванной вирусами ECHO, являются менингит и менингоэнцефалит, которые в большинстве случаев вызваны вирусом ECHO типа 11. Вирус данного типа может вызывать синдром фатального гепатита с картиной печеночной недостаточности и диссеминирован-ной внутрисосудистой свертываемости, сопровождающейся кровоизлияниями в мозговом веществе почек и в надпочечниках. Около 80-90% этих больных погибают.

Диагностика

Диагностика энтеровирусной инфекции основывается на выделении культуры вируса и на выявлении специфических антител.

Энтеровирусы могут быть выделены из испражнений, глоточных мазков, спинномозговой жидкости, крови, мазков кожных поражений или секционного материала.

Для диагностики энтеровирусной инфекции используют и определение специфических антител IgG, IgM или IgA. Четырех-

207

---------------------------------- Глава 5 --------------------------------------

кратное повышение нейтрализующих антител может быть обнаружено в сыворотке крови при двукратном исследовании (в острой фазе и в период выздоровления).

У новорожденного

Кровь для подтверждения врожденной энтеровирусной инфекции берут в первые 48 часов после рождения. Диагноз может быть поставлен путем выделения вируса или определения специфического IgM. Следует иметь в виду возможность перекрестных реакций между различными серотипами вирусов, поэтому зачастую трудно или невозможно серологическим путем установить, каким именно типом вируса вызвано заболевание.

Лечение

Внастоящее время нет противовирусных лекарственных средств, предназначенных для лечения беременных женщин или новорожденных детей с диагнозом энтеровирусной инфекции. Проводится симптоматическое лечение. При этом глюкокортикои-ды противопоказаны.

Впоследнее время пропагандируется внутривенное введение человеческого иммуноглобулина детям с тяжелой формой заболевания на том основании, что данный препарат может содержать нейтрализующие антитела против энтеровирусов.

Профилактика

Учитывая фекально-оральный путь передачи, наилучшей противоэпидемической защитой может быть обычное мытье рук и изоляция инфицированных. Если инфицирование беременной произошло за неделю до родов или раньше, то имеется достаточно времени для перехода материнских антител к ребенку. Младенцы, рожденные в течение 1-2 дней после развития заболевания у матери, не имеют такой защиты, поэтому заболевание может протекать в более тяжелой форме, и в этом случае новорожденному показано введение человеческого иммуноглобулина.

Выводы

1. Многие энтеровирусы вызывают всевозможные заболевания человека — от тяжелых и длительных параличей до неспецифических незначительных лихорадок.

208

—----- ------------------------- Глава 5-------------------------------------------

2.При беременности возможно трансплацентарное инфицирование плода, но значительно чаще инфицирование происходит при рождении или вскоре после него.

3.В настоящее время нет точных данных о врожденных пороках развития плода в результате материнской энтеровирусной инфекции, но этот вопрос все еще остается спорным.

4.Энтеровирусные инфекции у новорожденных могут протекать с многообразными клиническими признаками — от бессимптомного течения до тяжелейшей инфекции с летальным исходом.

5.В настоящее время нет противовирусных лекарственных средств, предназначенных для лечения беременных женщин или новорожденных детей с диагнозом энтеровирусной инфекции.

6.Учитывая фекально-оральный путь передачи, наилучшей профилактикой может быть обычное мытье рук и изоляция инфицированных.

7.Если инфицирование беременной произошло накануне родов (менее чем за 1 неделю), то новорожденные не имеют материнских защитных антител, и поэтому заболевание может протекать в тяжелой форме. В этом случае новорожденному показано введение человеческого иммуноглобулина.

5.10. ПАПИЛЛОМАВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Папилломавирусы человека (ПВЧ) — единственная группа вирусов, для которой доказано, что они индуцируют образование опухолей (папилломы или кондиломы), и получено множество данных о перерождении папиллом в карциному. Установлено, что около 10-15% всех раковых заболеваний человека могут быть связаны с инфекциями, вызванными ПВЧ.

Папилломавирусы обладают эпителиотропностью и способны инфицировать кожу, а также слизистые оболочки разных анатомических систем, включая генитальный, желудочно-кишечный и респираторный тракты. Кроме того, ПВЧ могут повреждать мочевые пути и глаза. На данный момент идентифицировано более 70 типов ПВЧ, из которых 30 типов поражают аногенитальную область (табл. 5.11).

В зависимости от вызываемых повреждений (таких как доброкачественные гиперпластические, предраковые и раковые) ПВЧ подразделяются на ПВЧ низкого и высокого риска. Существует причинная связь между ПВЧ и раком шейки матки. Доказано, что тип 16 ПВЧ наиболее часто встречается в ткани плоскоклеточного рака шейки матки, а тип 18 — в ткани железистого рака-аденокар-циномы (табл. 5.12).

209

----------------------- Глава 5 --------------------------

Таблица 5.11. Типы вирусов папилломы человека и вызываемые ими болезни (R.C. Reichman, 1987)

Распространенность ПВЧ чрезвычайно высока. Он обнаруживается в гениталиях у 40-80% женщин и только у 1-3% наблюдаются клинические проявления ПВЧ. Наиболее высока частота ПВЧ в возрасте от 18 до 30 лет. У большинства людей инфекции ПВЧ протекают в субклинической или латентной форме, а среди женщин субклиническая инфекция ПВЧ составляет 13-34% .

Как и у других вирусных инфекций, возможна вертикальная трансмиссия новорожденному от инфицированной матери. В 1956 году Hajek писал: «Множественные папилломы гортани обнаружены у маленьких детей и подростков. Они не являются врожденными, но в 20% случаев могут быть обнаружены после рождения». В 90-х годах XX века частота аногенитальных кондилом среди детей возросла катастрофически, параллельно с увеличением частоты аногенитальных кондилом среди взрослых.

210

Этиология

Папилломавирусы относятся к роду А семейства паповирусов (Papoviridae). Геном представлен двуспиральной кольцевидно скрученной ДНК и содержит 9 генов, из которых 2 кодируют структурные белки вириона L1 и L2, а остальные (Е1-Е7) принадлежат к так называемым ранним генам (60-70% генома) и кодируют белки, необходимые для осуществления характерных для данного вируса функций. Гены Е6 и Е7 являются ключевыми при превращении нормальных клеток в опухолевые и всегда выявляются в опухолевых клетках зараженных ПВЧ, в то время как другие фрагменты вирусного генома могут быть утеряны в процессе его длительной персистенции в опухолевых клетках.

Источником заражения является человек. Сексуальный контакт является доминантным путем в трансмиссии ПВЧ среди взрослых. Среди мужчин, партнеров женщин с неоплазией шейки матки, наблюдается высокая распространенность интраэпителиальных повреждений полового члена, что подтверждает гипотезу, что инфекции ПВЧ относятся к болезням, распространяющимся половым путем.

Несмотря на неоспоримые доказательства сексуального пути как основного в трансмиссии ПВЧ среди сексуально активных людей, существует также убедительное доказательство того, что ПВЧ не является болезнью, распространяющейся только половым путем. Имеется предположение несексуальной трансмиссии гени-тальной инфекции ПВЧ в результате тесного контакта во время купания или при использовании банных полотенец или других предметов общего пользования. Факторы риска генитальных инфекций ПВЧ схожи с факторами риска для других заболеваний, распространяющихся половым путем, включая количество половых партнеров, раннее начало половой жизни и частоту других

211