5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Инфекции,_передаваемые_половым_путем_Вартапетова_Н_В_,_Карпушкина

Клинико-серологический контроль после окончания лечения

Взрослые и дети, получившие превентивное лечение после полового или тесного бытового контакта с больными ранними формами сифилиса, подлежат двукратному клиникосерологическому обследованию через 3 и 6 месяцев после лечения.

Больные ранними формами сифилиса, имевшие до лечения положительные результаты НТТ, состоят на клинико-серологическом контроле до полной их негативации и затем еще 6 месяцев, в течение которых необходимо провести два обследования для подтверждения стойкости негативации НТТ. Длительность клинико-серологического контроля будет индивидуализированной в зависимости от результатов лечения.

Для больных поздними формами сифилиса, у которых НТТ после лечения нередко остаются положительными, предусмотрен обязательный трехлетний срок клинико-серологи- ческого контроля. Решение о снятии с учета или продлении контроля принимается индивидуально. В процессе контрольного наблюдения НТТ исследуют 1 раз в 6 месяцев в течение второго и третьего года. Специфические серологические реакции (ИФА, РПГА, при необходимости РИФ и РИТ) исследуют 1 раз в год.

Больные нейросифилисом, независимо от стадии, должны находиться под наблюдением не менее трех лет. Результаты лечения контролируются с помощью серологических исследований в сроки, указанные выше, с обязательным ликворологическим обследованием в динамике. Первый ликворологический контроль следует провести через 6 месяцев после лечения и в отсутствие санации ликвора по уровню цитоза и серологическим показателям необходимо назначить еще один курс лечения (на успех лечения антибиотиками можно рассчитывать только до тех пор, пока сохраняется патология в ликворе). Уровень белка в ликворе изменяется медленнее, чем цитоз и серологические реакции, и иногда требуется до 2 лет для его нормализации. Сохранение повышенного, но снижающегося уровня белка при нормальных показателях цитоза и отрицательных серологических тестах уже не служит показанием для проведения дополнительного курса лечения.

Дальнейший контроль состояния спинномозговой жидкости проводится один раз в 6 месяцев в пределах 3 лет наблюдения после установления диагноза. Стойкая нормализация ликвора, даже при сохранении резидуального клинического дефекта, является показанием к снятию с учета.

Лица с сохраняющейся позитивностью НТТ находятся на клинико-серологическом контроле не менее 3 лет.

Дети, родившиеся от матерей, больных сифилисом, но сами не болевшие врожденным сифилисом, подлежат клинико-серологическому контролю в течение одного года, независимо от того, получали они профилактическое лечение или нет. Первое клинико-серологи- ческое обследование проводится в возрасте трех месяцев: клинический осмотр педиатра, консультации невропатолога, окулиста, отоларинголога, серологические тесты — РМП (RPR) и ИФА или РПГА. Если в это время НТТ и ИФА или РПГА отрицательны и клинические обследования не выявили патологии, то обследование повторяют в возрасте одного года перед снятием с учета. Если в 3-месячном возрасте отмечается какая-либо патология или позитивность серологических тестов, то повторное обследование проводят в 6-месячном возрасте, а затем в возрасте одного года.

Дети, получившие специфическое лечение по поводу как раннего, так и позднего врожденного, а также приобретенного сифилиса, проходят клинико-серологический контроль по тому же принципу, что и взрослые, но не менее одного года.

При возникновении клинического или серологического рецидива больные подлежат обследованию у терапевта, невропатолога, окулиста, оториноларинголога; целесообразно провести спинномозговую пункцию. Лечение проводят по методикам, предусмотренным для вторичного и скрытого сифилиса с давностью свыше шести месяцев.

49

Регистрация и снятие с учета

Случай выявления сифилиса любой локализации подлежит обязательной статистической регистрации (форма 089/у-кв).

Дети, получающие амбулаторное лечение по поводу приобретенного сифилиса, могут посещать детское учреждение после исчезновения клинических проявлений. При снятии с учета детей, получивших лечение по поводу врожденного сифилиса, рекомендуются консультации педиатра, невропатолога, окулиста, оталаринголога и постановка РМП (RPR), РПГА или ИФА, РИТ, РИФ. В качестве критериев можно применять:

•полноценность проведенного лечения и его соответствие действующим инструкциям;

•данные клинического обследования (осмотр кожных покровов и слизистых, при показаниях — состояние внутренних органов и нервной системы);

•результаты лабораторного (серологического, при показаниях — ликворологического) исследования. Ликворологическое обследование при снятии с учета показано пациентам, лечившимся по поводу нейросифилиса, а также в отсутствие негативации НТТ.

К работе в детских учреждениях, предприятиях общественного питания больные сифилисом, получившие стационарное лечение, допускаются сразу после выписки, а получившие амбулаторное лечение — после регресса клинических симптомов заболевания.

Профилактика

•Половые партнеры больных сифилисом подлежат обследованию и лечению.

•Больным сифилисом следует рекомендовать обследование на другие ИППП, а также на ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты В и С.

•Всех пациентов с ИППП следует консультировать по вопросам безопасного полового поведения и методов профилактики ИППП.

•До окончания курса лечения и проведения контрольного обследования больные и их половые партнеры должны воздерживаться от половых контактов без презерватива.

Особые ситуации

У ВИЧ-инфицированных пациентов обычная терапия сифилиса оказывается в большинстве случаев эффективной. Однако есть данные о необходимости усиления антибиотикотерапии в этой группе пациентов109.

Использованная литература

86 Trends in Reportable Sexually Transmitted Diseases in the United States, 2006. http://www.cdc.gov/std/stats/trends2006.htm.

87Amato-Gauci А, Ammon A. Annual Epidemiological on communical diseases in Europe. Report on the status of communicable diseases in the EU and EEA/EFTA countries. European centre for disease prevention and control. June 2007. http://ecdc.europa.eu/pdf/ECDC_epi_report_2007.pdf.

88Smith C, Kamp M, Olansky S, Price EV. Benzathine penicillin G in the treatment of syphilis. Bull World Health Organ 1956; 15:1087–1096.

89Elliot WC. Treatment of primary syphilis. J Am Vener Dis Assoc 1976; 3:128–135.

90Idsoe O, Guthrie T, Wilcox RR. Penicillin in the treatment of syphilis. The experience of three decades. Bull World Health Organ 1972; 47:1–68.

91Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF et al. A randomized trial of enhanced therapy for early syphilis in patients with and without human immunodeficiency virus infection. The Syphilis and HIV Study Group. N Engl J Med 1997; 337:307–314.

92Аковбян ВА, Кубанова АА и др. Бензатин-бензилпенициллин (экстенциллин) в лечении больных сифилисом: опыт 5-летних наблюдений. Вестник дерматологии и венерологии, 1998; № 4, стр. 61–64. http://nature.web.ru/db/msg.html?mid=1176135&uri=index.html.

93Rolfs RT. Treatment of syphilis, 1993. Clin Infect Dis 1995; 20(suppl 1):S23–38.

94Augenbraun MH, Rolfs R. Treatment of syphilis, 1998: nonpregnant adults. Clin Infect Dis 1999;29 (suppl 1):S21–28.

51

Гонококковая инфекция

Определение

Гонококковая инфекция (гонорея) — инфекционное заболевание, передаваемое половым путем, с преимущественным поражением мочеполовой системы человека.

Этиология

Возбудитель гонококковой инфекции — грамотрицательный диплококк Neisseria onorrhoeae, относящийся к семейству Neisseriaeae рода Neisseria. Возбудитель имеет бобовидную форму, при этом клетки кокка располагаются парами, вогнутыми сторонами друг к другу.

Эпидемиология

Гонококковая инфекция — одна из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем. У подростков заболеваемость гонореей сопоставима с заболеваемостью всего населения.

Классификация

Классификация гонококковой инфекции в соответствии с МКБ-10:

А54 Гонококковая инфекция А54.0 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без

абсцедирования периуретральных или придаточных желез (цервицит, цистит, уретрит, вульвовагинит)

А54.1 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием периуретральных или придаточных желез

А54.2 Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов (ВЗОМТ у женщин, эпидидимит, орхит, простатит)

А54.3 Гонококковая инфекция глаз (конъюнктивит, иридоциклит, гонококковая офтальмия новорожденных)

А54.4 Гонококковая инфекция костно-мышечной системы (артрит, бурсит, остеомиелит, синовит, теносиновит)

А54.5 Гонококковый фарингит А54.6 Гонококковая инфекция аноректальной области

А54.8 Другие гонококковые инфекции (абсцесс мозга, эндокардит, менингит, миокардит, перикардит, перитонит, пневмония, сепсис, поражение кожи)

Пути передачи

•Половой — любые виды сексуальных контактов (вагинальные, оральные, анальные).

•Вертикальный — заражение ребенка при прохождении родовых путей больной гонореей матери.

•Крайне редко инфицирование детей происходит при несоблюдении правил личной гигиены от больных, осуществляющих уход за детьми.

Врезультате перенесенной инфекции специфический иммунитет не развивается, поэтому возможно неоднократное повторное инфицирование.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет от 1 суток до 1 месяца (в среднем 2—7 суток). Клиническая картина гонококковой инфекции представлена в таблицах 13—15.

53

Лабораторные исследования

Предпочтительнее провести культуральное исследование для выявления Neisseria gonorrhoeae, так как это позволяет определить чувствительность возбудителя к антимикробным средствам. Целесообразно проводить оценку чувствительности к антимикробным средствам всех выделенных штаммов. Если симптомы гонококковой инфекции сохраняются или повторное культуральное исследование (по окончании лечения) вновь выявило Neisseria gonorrhoeae, исследование на чувствительность проводят обязательно. Культуральное исследование необходимо проводить в следующих ситуациях: изнасилование, неэффективность лечения, обследование по поводу ВЗОМТ, заражение в другой стране или в районах с высокой распространенностью устойчивых штаммов. Результаты культурального исследования

материала, взятого в течение 48 ч после полового контакта с больным, могут оказаться отрицательными. Материал, предназначенный для культурального исследования на гонококки, следует транспортировать при комнатной температуре.

Обнаружение грамотрицательных диплококков в цитоплазме нейтрофилов при мик-

роскопическом исследовании клинического материала с высокой вероятностью указы-

вает на наличие гонококковой инфекции. Для окончательного диагноза гонореи положительные результаты микроскопии необходимо подтверждать бактериологическим исследованием, а при невозможности его проведения или создания оптимальных для транспортировки условий — с помощью МАНК.

У женщин все результаты микроскопического исследования на гонококковую инфекцию должны подтверждаться с помощью бактериологического исследования или МАНК. С помощью МАНК можно исследовать клинический материал из шейки матки и мочеиспускательного канала, пробы первой порции мочи и клинический материал из влагалища. Пробы мочи и материал из влагалища можно использовать, если у женщины была проведена экстирпация матки, в постменопаузе; мочу используют также в тех случаях, когда пациентка отказывается от гинекологического обследования. У мужчин для исследования с помощью МАНК предпочтительнее исследовать пробу первой порции мочи.

МАНК можно использовать и для оценки эффективности лечения. В этом случае исследование проводят через 3—4 недели после окончания лечения.

В рамках судебно-медицинских исследований необходимо применять бактериологическое исследование, а в отсутствие такой возможности — использовать результаты двух независимых МАНК.

Серологические методы исследования для диагностики гонококковой инфекции не применяются.

Получение материала для исследования

•У юношей и взрослых мужчин получают клинический материал из мочеиспускательного канала.

•У мужчин, имеющих секс с мужчинами, клинический материал получают из мочеиспускательного канала и прямой кишки.

•У девушек и взрослых женщин получают клинический материал из уретры, шейки матки, влагалища и/или прямой кишки.

•У девочек получают клинический материал из влагалища через гименальное отверстие.

•При оральных половых контактах получают образцы с задней стенки глотки и крипт миндалин.

•Если бактериологическое исследование провести невозможно, пациентка отказывается от гинекологического исследования (или от взятия мазка из мочеиспускательного канала) либо хранение и транспортировка образца могут снизить жизнеспособность гонококков, используют мочу (первые 10—20 мл) для исследования методом МАНК.

55

56

Лечение

Доля пенициллиноустойчивых штаммов Neisseria gonorrhoeae почти повсеместно превышает 1%, а в некоторых странах составляет от 15 до 50%. Многие штаммы Neisseria gonorrhoeae устойчивы к тетрациклинам либо и к тетрациклинам, и к пенициллинам, поэтому ни те, ни другие препараты не следует назначать для лечения гонококковой инфекции. Растет и распространенность штаммов, устойчивых к фторхинолонам: в России она достигает 40—60% изученных изолятов.

При невозможности лабораторного обследования на C. trachomatis одновременно с лечением гонококковой инфекции назначаются антихламидийные препараты.

57

Таблица 17

Лечение гонококковой инфекции у взрослых и подростков110,111,112,113,114,115,116

Лечение гонококкового уретрита, цервицита, проктита, фарингита (кроме беременных и кормящих)

•Цефиксим, 400 мг внутрь однократно1, 2[A-1] или

•Ципрофлоксацин, 500 мг внутрь

однократно3, 4, 5 [A-1] или

•Офлоксацин, 400 мг внутрь однократно3, 4

[A-1]

Лечение гонококкового уретрита, эндоцервицита, проктита и фарингита в период беременности и лактации117,118

Примечания

1Цефиксим и цефтриаксон противопоказаны при аллергии к цефалоспоринам и при аллергических реакциях немедленного типа (в том числе анафилактических) к пенициллинам.

2Цефиксим дешевле и удобнее цефтриаксона в применении.

3Назначается при доказанной чувствительности N. gonorrhoeae к препарату.

4Противопоказан беременным и кормящим.

5Неэффективен при фарингите.

Таблица 18

Лечение диссеминированной гонококковой инфекции (артрит, менингит)

Начальный курс лечения диссеминированной гонококковой инфекции

•Цефтриаксон, по 1,0—2,0 г в/м или в/в один раз в сутки или

•Цефотаксим, по 500 мг в/в два раза в сутки

или

•Ципрофлоксацин, по 500 мг в/в два раза в сутки или

•Спектиномицин, по 2,0 г в/м два раза в сутки

Лечение проводится одним из указанных препаратов в течение семи суток.

При наличии положительной клинической динамики возможно продолжение лечения с помощью антибактериальных препаратов для перорального применения:

•Ципрофлоксацин, по 500 мг два раза в день внутрь или

•Офлоксацин, по 400 мг два раза в день внутрь или

•Цефиксим, по 400 мг два раза в день внутрь

Общая продолжительность лечения обычно составляет 14 дней.

58