5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Zheltukhi_infektsionnogo_geneza

Лицензия ИД №00597 от 15.12.99 г. Подписано в печать 18.11.14. Усл. печ. л. 3,75.

Формат 60 84 1/16. Печать офсетная. Тираж 200 экз. Заказ № 626/14. 197022, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6-8.

Издательство СПбГМУ

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

ЖЕЛТУХИ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА

Пособие для студентов 5 и 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов, факультета спортивной медицины

Санкт-Петербург

Издательство СПбГМУ

2014

УДК 616.36-002.12/.14(075.5)

ББК 51.9я7+54.13я7 А72

А вт о р ы :

Т.В. Антонова – профессор, д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ

Н.В. Сабадаш – к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ

Д.А. Лиознов – д.м.н., заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ

Р е ц е н з е н т : Н.Л. Шапорова зав. кафедрой семейной медицины, профессор

Утверждено на заседании ЦМК по терапевтическим дисциплинам. Протокол № 95 от 7 октября 2013 г.

Антонова Т.В.

Желтухи инфекционного генеза: пособие для студентов 5 и 6 курсов…/ А72 Т.В. Антонова, Н.В. Сабадаш, Д.А. Лиознов. – СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2014.

– 60 с.

ISBN 978-5-88999-261-5

В пособии приведен алгоритм обследования больного с синдромом желтухи на догоспитальном этапе с оценкой значения жалоб, эпидемиологических данных, результатов объективного обследования; вопросы дифференциальной диагностики синдрома желтухи с учетом результатов лабораторного обследования.

Пособие предназначено для студентов 5 и 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов, факультета спортивной медицины.

ISBN 978-5-88999-261-5

© Коллектив авторов, 2014 © Издательство СПбГМУ, 2014

-6 -

5.Оценить результаты лабораторных методов обследования, включая верификационные тесты.

6.Освоить основные направления дифференциальной диагностики.

Желтуха – клинический синдром, при котором кожные покровы, слизистые оболочки и склеры окрашиваются в желтый цвет.

Желтуха инфекционного генеза может быть кардинальным признаком заболевания, при котором возбудители (вирусы, бактерии, простейшие) приводят к нарушению обмена билирубина с избыточным его накоплением, что является закономерным звеном патогенеза инфекции.

Возможно развитие желтушных форм инфекционного заболевания (наряду с безжелтушными), которые преимущественно отличаются более тяжелым течением.

Желтуха может сопровождать развитие осложнений инфекционных заболеваний. В этих случаях желтушный синдром усиливается или впервые возникает при нозологической форме, для которой не характерен.

Желтухи классифицируют по интенсивности окрашивания кожных покровов и степени повышения уровня билирубина в крови (табл. 1).

Т а б л и ц а 1

Интенсивность желтухи в зависимости от уровня билирубина в крови

По механизму развития желтухи разделяют на надпеченочные (гемолитические), подпеченочные (механические) и печеночные (паренхиматозные) (табл. 2). Желтухи инфекционного генеза в большинстве случаев являются паренхиматозными желтухами вследствие развития гепатита, в ряде случаев – надпеченочными и смешанными, редко – подпеченочными.

1 В случае сомнений в наличии желтухи имеет значение уточнение цвета мочи (темный цвет за счет желчных пигментов) и ахолия кала.

- 7 -

- 8 -

Наиболее частыми причинами возникновения желтухи являются вирусные инфекции: острые гепатиты А, В, D, Е и хронические вирусные гепатиты В, С и D.

Желтуха служит закономерным проявлением желтой лихорадки – инфекции, подпадающей под действие Международных медикосанитарных правил.

Герпесвирусные инфекции (цитомегаловирусная инфекция, герпетическая инфекция, инфекционный мононуклеоз) могут протекать с синдромом желтухи.

Среди бактериальных инфекций следует выделить лептоспироз, желтушная форма которого отличается более тяжелым течением в сравнении с безжелтушной и характеризуется риском развития опасных осложнений. Развитие желтухи при сепсисе может свидетельствовать о полиорганной недостаточности. Возможно развитие желтушных форм псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза, синдрома гепатита и желтухи при туберкулезе, сифилисе.

Желтуха при малярии (чаще тропической) встречается обычно при тяжелой форме заболевания и имеет смешанный генез (гемолиз и гепатит). Желтуха может сопровождать внекишечные формы амебиаза (гепатит, редко – абсцесс печени).

Возможно развитие желтухи при глистной инвазии: паренхиматозной при описторхозе, подпеченочной при эхинококкозе.

План обследования больного с синдромом желтухи на догоспитальном этапе

При выявлении желтухи на догоспитальном этапе необходимо подтвердить или исключить ее инфекционное происхождение. С этой целью следует тщательно собрать анамнез, включая эпидемиологический, провести опрос и осмотр больного.

1. Выяснить эпидемиологический анамнез (сведения о контактах с больными, выезде за пределы региона, страны, контактах с животными, парентеральных вмешательствах, нападении кровососущих насекомых, источниках питьевой воды, пищевой анамнез).

Повсеместно распространенными инфекциями, имеющими лидирующее положение по частоте возникновения синдрома желтухи, являются вирусные гепатиты. Основные эпидемиологические характеристики вирусных гепатитов, которые следует знать при сборе эпидемиологического анамнеза, приведены в таблице 3.

- 9 -

Т а б л и ц а 3

Основные эпидемиологические характеристики вирусных гепатитов

- 10 -

- 11 -

Распространенность

ГА встречается практически ГВ, ГС и ГD встречаются поповсеместно, выделяют регивсеместно; оны с высокой заболеваемораспространенность ГВ зависит

стью и гиперэндемичные зоны. от уровня иммунизации населе- ГЕ постоянно регистрируется ния в регионах тропического и субтропического климатов (болезнь «жарких стран»); возможность завоза в другие регионы «гепатит путешественников», но такие случаи инфекции не приводят к возникновению вспышек и эпидемий

Вакцинация

- 12 -

- 13 -

2. При опросе и осмотре больного выявить и оценить:

желтуху (интенсивность, сроки появления и темпы нарастания);

оттенок желтухи (шафрановый оттенок характерен для паренхиматозной желтухи, лимонный – для гемолитической, зеленоватый – для механической, землистый – для желтухи, связанной с опухолевым процессом);

изменение цвета мочи и кала: потемнение мочи (цвет «темного пива», при взбалтывании образуется коричневая пена) и обесцвечивание кала наблюдают при гепатитах и механической желтухе; при гемолитической желтухе цвет мочи от нормального до насыщенно желтого, кал интенсивно окрашен; при развитии внутрисосудистого гемолиза (гемолити- ко-уремический синдром при малярии) моча становится почти чёрная (цвет «мясных помоев»);

кожный зуд, расчесы (отсутствуют при гемолитической желтухе, ярко выражены при механической желтухе);

запах изо рта: специфический «печеночный» запах (запах «сырой печени») выявляют при острой печеночной недостаточности; запах алкоголя, химических веществ – при отравлениях (токсический гепатит);

размеры и консистенцию печени (эластичная – при острых гепатитах, плотная – при хронических, с заостренным краем – при циррозе, неровная, бугристая – при опухолях, кистах, метастатическом поражении и др.);

-14 -

размеры селезенки (увеличена при хроническом гепатите, циррозе печени, сепсисе, малярии, инфекционном мононуклеозе, лептоспирозе, иерсиниозе, а также при гемолитической желтухе; при механической желтухе не увеличена, при острых гепатитах увеличена редко);

пузырные симптомы (Курвуазье и др.)

геморрагический синдром (кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, повышенная кровоточивость и кровотечения);

абдоминальные боли (характер, интенсивность, локализация, симптомы раздражения брюшины);

наличие лихорадки (сопровождает желтуху или предшествует ее появлению);

сыпь, поражение суставов,

гастроинтестинальный синдром (рвота, диарея);

полилимфаденит, тонзиллит;

признаки поражения почек (снижение диуреза);

миалгии;

телеангиоэктазии, расширение вен передней брюшной стенки;

отеки нижних конечностей, асцит.

3.Выявить инфекционные заболевания, на которые распространяются Международные медико-санитарные правила (ММСП):

желтая лихорадка, в диагностике которой решающее значение имеет эпидемиологический анамнез (пребывание в тропических регионах Африки и Южной Америки в сроки инкубации – до 10 дней).

4.Оценить тяжесть состояния больного

Оценка состояния больного проводится с учетом ведущих синдромов заболевания (например, выраженность интоксикации/лихорадки, наличие признаков нарушения сознания, гемодинамических нарушений, геморрагического синдрома и т.п.). При первичном выявлении отчетливая (яркая) желтуха кожных покровов расценивается как признак тяжести состояния пациента. При острых гепатитах интенсивность желтухи обычно соответствует тяжести заболевания.

5. Выявить и оценить возможные осложнения заболевания

Спектр возможных осложнений зависит от нозологической формы, например при лептоспирозе – массивный геморрагический синдром и острая почечная недостаточность.

Грозным осложнением многих инфекционных заболеваний, протекающих с развитием желтухи, является острая печеночная недостаточность (ОПН), возникающая вследствие значительного нарушения жизнен-

- 15 -

но важных функций печени. В основе патогенеза лежит массивный и субмассивный некрозы печени при печеночноклеточной (собственно печеночной, эндогенной) ОПН или массивный сброс крови в портокавальные анастомозы при портокавальной (шунтовой, портосистемной, экзогенной) ОПН.

Ведущим клиническим синдромом при ОПН является печеночная энцефалопатия (табл. 4), максимальная степень выраженности которой приводит к утрате сознания (кома).

Острая печеночная недостаточность осложняет течение тяжелых и фульминантных форм острого гепатита В, острого гепатита D, микствирусных гепатитов (В, С, D); острого гепатита Е у беременных. Частой причиной острой печеночной недостаточности является декомпенсация цирротической стадии хронических вирусных гепатитов. Возможно развитие ОПН при тяжелом течении лептоспироза, желтой лихорадки, малярии.

Т а б л и ц а 4

Клинические проявления стадий острой печеночной недостаточности

Кома Сопор: потеря сознания, сохранение При остром гепатите нередреакции на сильные раздражители, «плако печень пальпаторно и вающие» глазные яблоки; перкуторно не определяется появление патологических рефлексов, (симптом «пустого подренепроизвольные мочеиспускание и дефеберья»)

кация

Глубокая Потеря сознания с арефлексией кома

У больного с циррозом печени и выраженным отёчно-асцитическим синдромом на фоне длительного приема больших доз салуретиков воз-

можно нарушение сознания, обусловленное гипокалиемией («ложная печеночная кома»).

Дифференциальная диагностика

При первичном выявлении желтухи необходимо провести тщательную диагностику желтухи инфекционного генеза, исключить ситуации, требующие оказания пациентам неотложной помощи (интенсивной терапии), специализированной помощи (например, хирургической). В результате дифференциальной диагностики формулируется предварительный диагноз, позволяющий определить дальнейшую тактику: решить вопрос о необходимости госпитализации, выбрать профиль стационара.

Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов и других инфекционных заболеваний с синдромом желтухи

Следует учесть следующие опорные критерии:

Желтуха и увеличение печени у пациента с нормальной температурой тела при наличии продромального (предшествующего появлению желтухи) периода болезни и эпидемиологических предпосылок (контакт с больным желтухой, переливание крови, другие медицинские и немедицинские парентеральные вмешательства в течение последних 6 месяцев) – вероятен острый вирусный гепатит.

-17 -

Желтуха, плотная печень, увеличение селезенки, снижение массы тела у пациента с нормальной или субфебрильной температурой тела, геморрагическим синдромом, телеангиоэктазиями, расширенными венами передней брюшной стенки, асцитом – вероятна декомпенсация хронического вирусного гепатита в цирротической стадии. В этом случае в анамнезе у больного возможно указание на наличие хронического гепатита, ранее перенесенного острого вирусного гепатита.

Желтуха, увеличение печени и селезёнки у пациента с высокой лихорадкой, геморрагическим синдромом и поражением почек (олигурия, анурия) – возможны лептоспироз, желтая лихорадка, осложненное течение малярии.

Разграничить инфекции помогает эпидемиологический анамнез:

при лептоспирозе – указание на контакт с животными, профессиональный риск, посещение природных очагов лептоспироза;

при желтой лихорадке – пребывание в тропических регионах Африки и Южной Америки;

при малярии – посещение стран с жарким климатом, парентеральные вмешательства.

Желтуха, увеличение печени и селезёнки у пациента с высокой лихорадкой, полилимфаденитом, ангиной, сыпью – возможен инфекционный мононуклеоз.

Желтуха, увеличение печени и селезёнки у пациента с высокой лихорадкой, диареей, поражением суставов (артриты), сыпью – вероятен псевдотуберкулез (кишечный иерсиниоз).

В связи с тем, что вирусные гепатиты – широко распространенные заболевания, необходимо проводить дифференциальную диагностику (исключение острого вирусного гепатита) во всех случаях впервые выявленной желтухи.

Разнообразие клинических проявлений продромального (преджелтушного) периода существенно затрудняет его диагностику. Это объясняет частые диагностические ошибки при первом обращении больного к врачу в преджелтушном периоде острого вирусного гепатита (табл. 5). Однако диагностика гепатита именно в ранние сроки заболевания имеет решающее значение в организации своевременной адекватной помощи больному и проведении эффективных противоэпидемических мероприятий.

- 18 -

Продромальный период продолжается от первых проявлений заболевания до развития типичных клинических признаков инфекции (обычно – желтухи). Продолжительность этого периода колеблется от нескольких дней до 2-3 нед (чаще 7-10 дней).

Выделяют следующие варианты преджелтушного периода при острых вирусных гепатитах: гриппоподобный (лихорадочный), диспепсический, астеновегетативный, артралгический, смешанный (сочетание нескольких синдромов).

Т а б л и ц а 5

Заболевания, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику в продромальном (преджелтушном) периоде острого вирусного гепатита

Гриппоподобный вариант преджелтушного периода характерен для гепатита А. Дифференциальную диагностику в первую очередь про-

водят с гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями

(ОРЗ), а также с тифопаратифозными заболеваниями, малярией и другими инфекциями, сопровождающимися лихорадкой и интоксикацией.

Острое внезапное повышение температуры тела в сочетании с интоксикацией чаще всего ассоциируется с ОРЗ, что обусловлено широким распространением этих инфекций и высоким уровнем заболеваемости. При гриппе лихорадка и проявления интоксикационного синдрома сходны с лихорадочным вариантом продрома при острых вирусных гепатитах.

- 19 -

Между тем, при ОРЗ интоксикация часто сопровождается клиническими признаками воспаления респираторного тракта (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит):

Обращает на себя внимание закономерное улучшение самочувствия на 3-4-й день заболевания на фоне снижения или нормализации температуры тела. Как правило, при этом восстанавливается аппетит, отсутствуют какие-либо диспепсические жалобы. На фоне фебрильной лихорадки и применения жаропонижающих средств с усилением потоотделения возможно уменьшение диуреза, что сопровождается повышением концентрации мочи. Это приводит к ее интенсивной (коричневатой) окраске и может быть поводом для ошибочной диагностики гепатита. В этой ситуации (при гриппе) появление «темной» мочи не связано с нарушением пигментного обмена, как бывает при гепатите, в ней отсутствуют уробилин и желчные пигменты.

В продроме гепатита после нормализации температуры тела в отличие от ОРЗ часто пациенты отмечают выраженную общую слабость, снижение или отсутствие аппетита, ощущение тяжести в эпигастральной области и правом подреберье. В большинстве случаев решающее значение в дифференциальной диагностике приобретает обнаружение увеличенных размеров печени при вирусном гепатите.

N.B. Среди ОРЗ есть заболевание, сопровождающееся гепато- и спленомегалией. Это аденовирусная инфекция, отличающаяся значительным полиморфизмом клинических проявлений. Острое начало заболевания, лихорадка, увеличение печени и селезенки, иногда диарея и боли в эпигастральной области дают основания заподозрить продром острого вирусного гепатита.

Вместе с тем, типичные для этого заболевания фарингит, тонзиллит, конъюнктивит, яркая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, полилимфаденит, которые выявляются на ранних сроках развития инфекции, позволяют дифференцировать эти инфекции. В некоторых случаях решающее значение приобретают результаты лабораторного обследования больных, подтверждающие наличие или отсутствие острого вирусного гепатита.

Единые закономерности распространения инфекций с фекальнооральным механизмом передачи возбудителя определяют общие ареалы распространения гепатитов А и Е и тифопаратифозных заболеваний (брюшной тиф, паратиф А, паратиф В), что создает дополнительные предпосылки для проведения дифференциальной диагностики между этими заболеваниями.