5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Zheltukhi_infektsionnogo_geneza

- 20 -

Дебют типичного течения брюшного тифа больной может не заметить: заболевание начинается постепенно, с повышенной утомляемости, общей слабости, недомогания. Обычно снижается аппетит, может быть головная боль. Симптомы выражены нерезко и первые дни пациенты могут не придавать значения ухудшению самочувствия. Температурная кривая характеризуется постепенным повышением температуры тела от субфебрильной до 39-40°С, достигая максимума к 6-7-му дню болезни. По мере нарастания лихорадки усиливаются другие проявления интоксикации

– головная боль, нарушение сна, общая слабость, адинамия. Аппетит отсутствует. Эти проявления начального периода брюшного тифа, продолжительность которого составляет 7 дней, имеют сходство с гриппоподобным (лихорадочным) и смешанным (лихорадочный + диспепсический) вариантами преджелтушного периода гепатита.

При брюшном тифе обращает на себя внимание изо дня в день неуклонное нарастание всех проявлений интоксикации. При гепатите – максимально выражена интоксикация и лихорадка обычно с первых дней заболевания.

При осмотре больного брюшным тифом уже на ранних сроках заболевания можно обнаружить отличительные особенности, позволяющие клинически дифференцировать эту инфекцию от острого гепатита. Для брюшного тифа характерна заторможенность, безучастность больных (особенно в конце первой недели). Язык, как правило, утолщен, покрыт серовато-белым налетом, в то время как кончик и края свободны от налета, имеют ярко розовый цвет и отпечатки зубов. Важные для диагностики признаки можно обнаружить при пальпации живота. Живот умеренно вздут (за счет метеоризма), в правой подвздошной области пальпация болезненная, нередко сопровождается грубым урчанием (илеит), при этом стул у больного может быть задержан или учащен (2-4 раза в сутки, без патологических примесей). В правой подвздошной области определяется укорочение перкуторного звука вследствие развития мезаденита.

При остром вирусном гепатите в отличие от брюшного тифа к концу недели в большинстве случаев температура тела нормализуется. При брюшном тифе увеличение печени и селезенки закономерно обнаруживается к 7-му дню болезни, тогда как при гепатите уже в первые дни продрома.

Следует подчеркнуть, что своевременное выявление брюшного тифа (до 7-го дня болезни) и изоляция больного обеспечивают предотвращение распространения этого заболевания. В условиях высокого

- 21 -

риска развития этих инфекций (в эндемичных регионах с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А и брюшным тифом) целесообразно на ранних сроках заболевания использовать лабораторные методы диагностики, в частности исключать наличие синдрома гепатита (по активности АлАТ) и применять верификационные методы диагностики: посев крови на желчный бульон или среду Раппопорт, посев испражнений и мочи для выделения сальмонелл тифа, паратифа А и В; определение в крови антиHAV и анти-HEV.

Ведущими клиническими синдромами малярии являются лихорадка, гепатоспленомегалия и анемия. Приступообразный характер лихорадки с четко очерченными фазами «озноба», «жара» и «пота» служит важным диагностическим признаком инфекции. Необходимость в проведении дифференциальной диагностики с острым вирусным гепатитом возникает обычно в первые дни заболевания (в течение первой недели), когда лихорадка может быть неправильного типа и сопровождается интоксикацией – головной болью, ломотой в мышцах и суставах. Во время приступов лихорадки может быть рвота, при тропической малярии – боли в эпигастрии, диарея, что имеет сходство со смешанным вариантом продромального периода при гепатите А.

В конце первой недели болезни у больных малярией обнаруживается увеличение печени и селезенки, возможно появление субиктеричности кожи и склер. Значение в разграничении этих инфекций имеет динамика клинических симптомов – приступообразная лихорадка при малярии с продолжительностью приступа от 1-2 до 12-14 часов с периодами апирексии.

Для начального периода лептоспироза типичны быстрое повышение температуры тела до фебрильных значений, головная боль, миалгии (гриппоподобное состояние), отсутствие аппетита, возможная рвота, а также обнаруживаемые уже на первой неделе заболевания гепато- и спленомегалия определяют сходство с продромальным периодом вирусного гепатита. Уже в первые дни заболевания можно выявить важные диагностические признаки – боли в икроножных мышцах и поясничной области, снижение диуреза.

Выделяют желтушные и безжелтушные формы лептоспироза. При безжелтушных формах нередко определяются менингеальные знаки: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского, обусловленные серозным лептоспирозным менингитом.

- 22 -

При диспепсическом варианте продромального периода следует отграничивать острый вирусный гепатит от острых кишечных инфекций, в первую очередь, протекающих с синдромом интоксикации, лихорадкой, острым гастритом, гастроэнтеритом (см. табл. 5). К ним относятся гастроинтестинальные формы сальмонеллеза, дизентерия (гастроэнтеритическая, гастроэнтероколитическая формы), пищевые токсикоинфекции, кишечный иерсиниоз, кампилобактериоз, эшерихиоз, вирусные диареи (ротавирусная инфекция, энтеровирусная инфекция).

Наряду с интоксикационным синдромом разной степени выраженности для этих инфекций характерны тошнота, рвота, боли в верхней половине живота (эпигастральной области), диарея (стул кашицеобразный или жидкий, водянистый, без патологических примесей). При нетяжелых формах частота стула может быть небольшой (3-4 раза в сутки). Именно в этих случаях возникает необходимость дифференциальной диагностики с продромальным периодом острого гепатита. При тяжелых формах инфекций, сопровождающихся повторной (многократной) рвотой и многократным обильным жидким стулом, быстро развивается обезвоживание и нарушения минерального обмена, что характерно для сальмонеллеза, пищевых токсикоинфекций, вирусных диарей и нетипично для вирусного гепатита.

Следует учитывать, что при сальмонеллезе и кишечном иерсиниозе возможно увеличение размеров печени, что является типичным признаком продромального периода острого вирусного гепатита.

Энтеровирусные инфекции (ECHO и Коксаки), протекающие в ки-

шечной форме (гастроэнтеритической), могут иметь сходство с острым вирусным гепатитом, причем инфекция преимущественно встречается в летне-осеннем сезоне, одновременно с подъемом заболеваемости гепатитом А.

Острое начало, фебрильная лихорадка, клинические проявления острого гастроэнтерита: боли в животе, тошнота, рвота, обильный водянистый стул без примесей (4-8 раз в сутки), умеренное вздутие живота определяют сходство с продромальным периодом вирусного гепатита. В ряде случаев возможно увеличение печени. При осмотре нередко выявляются гиперемия лица, слизистой оболочки ротоглотки, конъюнктив, инъекция сосудов склер, может быть увеличение миндалин. Заболевание быстротечно, в дифференциальной диагностике решающее значение имеют результаты лабораторного подтверждения или исключения вирусного гепатита.

- 23 -

При диспепсическом варианте продромального периода острого вирусного гепатита основной может быть жалоба на абдоминальные боли.

При остром гепатите боли в правом подреберье, в области печени, ощущение распирания в эпигастральной области могут быть связаны с быстрым увеличением органа. Диффузный цитолиз гепатоцитов сопровождается отеком клеток и стромы, печень увеличивается, при этом болевые ощущения возникают в связи с растяжением капсулы (фиброзной оболочки) печени. Вместе с тем следует помнить, что подобный механизм развития болей может быть обусловлен разными причинами. Например, быстрое увеличение печени при развитии острой недостаточности кровообращения (острая правожелудочковая недостаточность) также сопровождается болями в области печени.

При диспепсическом варианте продромального периода вирусного гепатита нередко возникает необходимость дифференциальной диагно-

стики с обострением хронических гастроэнтерологических заболева-

ний (хронический гастрит, гастродуоденит, холецистит, панкреатит и др.). Значение в диагностике приобретают данные анамнеза, результаты объективного осмотра (отсутствие гепатомегалии) и лабораторного обследования больных (отрицательные биохимические тесты на наличие гепатита и отсутствие маркеров вирусов гепатитов). Вместе с тем, определенные дополнительные трудности в дифференциальной диагностике могут быть связаны с возможным умеренным повышением активности АлАТ в крови у больных с выраженным воспалительным процессом в панкреатобилиарной зоне (вследствие развития перигепатита). В этих случаях диагностическое значение имеет степень повышения активности АлАТ (как правило, менее чем в 10 раз по сравнению с нормой), а также правильная оценка клинических проявлений патологии и результатов обследования (данные УЗИ, показатели амилазы в крови и др.).

Впериод разгара острого вирусного гепатита направленность дифференциальной диагностики определяет основной признак заболевания – желтуха кожных покровов и слизистых оболочек (табл. 6).

Впервую очередь следует исключить другие инфекционные заболевания, сопровождающиеся синдромом желтухи (см. табл. 2).

- 24 -

Т а б л и ц а 6

Заболевания, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику в желтушном периоде острого вирусного гепатита

Важным для медицинской практики является разграничение острого вирусного гепатита и желтушной формы лептоспироза – острой зоонозной инфекции, характеризующейся выраженной интоксикацией, поражением различных органов и тканей, включая печень. Успешность терапии лептоспироза во многом зависит от раннего назначения антибактериальных средств, что позволяет предотвратить развитие полиорганной недостаточности, представляющей угрозу жизни больного.

Для этого заболевания характерно острое внезапное начало. При этом повышение температуры тела до 39-40С, головная боль, миалгии, отсутствие аппетита, возможная рвота, сопровождаются уже на первой неделе заболевания увеличением размеров печени (и селезенки).

Следует обратить внимание на частый признак заболевания – сильные боли в икроножных мышцах. Уже в начале заболевания возможно уменьшение мочеотделения, боли в поясничной области, обусловленные закономерным вовлечением почек в патологический процесс. Лихорадка обычно продолжается 5-8 дней, с сохранением выраженной интоксикации. Нередко возникают носовые кровотечения. При осмотре больного обращает на себя внимание гиперемия и одутловатость лица, гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов склер, кровоизлияния в склеры. Петехиальная сыпь в подмышечных и паховых областях, локтевых сгибах. Болезненность при пальпации мышц, при поколачивании по пояснице.

Желтушная форма лептоспироза обычно протекает более тяжело, чем безжелтушная. Отмечается интенсивное окрашивание кожи, слизистых оболочек и склер, на коже определяется геморрагическая сыпь, характерны кровоизлияния в склеры. Тяжесть состояния больного обусловлена

- 25 -

прогрессированием острой почечной недостаточности, геморрагического синдрома (массивные кровотечения, кровоизлияния в жизненно важные органы и ткани), гемолитической анемии, развитием инфекционного миокардита, инфекция осложняется острой почечно-печеночной недостаточностью, инфекционно-токсическим шоком.

При проведении дифференциальной диагностики имеет значение тщательно собранный эпидемиологический анамнез с учетом продолжительности инкубационного периода (4-14 дней). При этом следует обратить внимание на риск профессионального заражения работников животноводства, ветеринаров, дератизаторов, работников мясокомбинатов, сельского хозяйства (рисоводы, заготовители сена и др.). Указание на контакт с собаками, возможный контакт с грызунами (синантропные; дикие на садоводческих участках, в загородных домах). Риск заражения связан с купанием в непроточных водоемах, употреблением воды из открытых водоемов.

Для лептоспироза характерны ранние изменения гемограммы – лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ (40-60 мм/ч), в периоде разгара заболевания – уменьшение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина. В анализе мочи обнаруживают белок, лейкоциты, эритроциты, гиалиновые цилиндры.

Имеет значение в дифференциальной диагностике с острым вирусным гепатитом нормальная или умеренно повышенная активность АлАТ (меньше, чем при вирусном гепатите). Гипербилирубинемия может быть очень значительной, при этом отмечается повышение содержания как связанного, так и свободного билирубина (за счет гемолиза).

Верификация лептоспироза осуществляется выделением культуры лептоспир с помощью посева на питательные среды крови, мочи, спинномозговой жидкости. Предварительный диагноз возможен при обнаружении лептоспир по результатам микроскопии этих биологических материалов в темном поле. Широко в практике применяют серологическую диагностику – выявление нарастания титра специфических антител в реакции микроагглютинации и лизиса (РМА).

В практике нередко приходится дифференцировать острый вирусный гепатит и псевдотуберкулез. Клинические проявления псевдотуберкулеза отличаются полиморфизмом. Заболевание начинается остро с озноба, повышения температуры тела (38-40С), головной боли, болей в мышцах и суставах. При этом отмечаются снижение аппетита, тошнота, рвота, учащенный жидкий (кашицеобразный) стул без патологических примесей, боли в эпигастральной области и правом подреберье. Увеличены размеры

- 26 -

печени и селезенки. При псевдотуберкулезе возможно развитие желтухи, что позволило выделить желтушную форму заболевания. При псевдотуберкулезном гепатите желтуха кожи и склер обычно кратковременная. Эти признаки заболевания делают необходимым проведение дифференциальной диагностики с продромальным и желтушным периодами острого вирусного гепатита. Необходимо отметить, что желтуха при псевдотуберкулезе сочетается с лихорадкой, что имеет значение в отличии этой инфекции от вирусного гепатита.

В распознавании псевдотуберкулеза имеют значение сочетание разнообразных клинических проявлений. Кардинальным диагностическим признаком является экзантема, встречающаяся в 70% случаев. Сыпь появляется на 1-5-й день заболевания, симметричная, полиморфная (скарлатиноподобная, пятнисто-папулезная, редко – с геморрагическими элементами), чаще локализуется в складках кожи, вокруг суставов. Характерна своеобразная гиперемия лица и шеи (симптом «капюшона»), гиперемия и отечность кистей (симптом «перчаток») и стоп (симптом «носков»). Язык покрыт налетом, затем очищается и имеет гипертрофированные сосочки – «малиновый». Живот мягкий, болезненный (чувствительный) при пальпации в разных отделах. При абдоминальной форме инфекции имеются признаки мезентериального лимфаденита, терминального илеита, острого аппендицита. Характерны боли в мезогастрии, подвздошных областях, больше справа. Пальпируется болезненная урчащая раздутая слепая кишка. Положительный симптом Падалки, пальпируются увеличенные лимфатические узлы в подвздошной области. При остром аппендиците – симптомы раздражения брюшины.

При поражении суставов отмечаются боли, покраснение и припухлость вокруг суставов, ограничение движения. Чаще страдают крупные суставы (коленные, локтевые), возможны полиартриты.

При проведении дифференциальной диагностики учитывается эпидемиологический анамнез: указание на употребление в пищу продуктов питания без предварительной термической обработки, особенно овощей, длительно хранившихся при низкой температуре, и возможном загрязнении их выделениями грызунов – морковные, капустные салаты и др. Инкубационный период чаще составляет 2-6 дней (может быть до

18-22 дней).

В крови определяется умеренное повышение уровня прямого билирубина и активности АлАТ, что требует обследования на маркеры вирусных гепатитов.

- 29 -

скопическое исследование препаратов крови – толстой капли и тонкого мазка, окрашенных по Романовскому–Гимзе. При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать данные гемограммы – снижение количества эритроцитов, концентрации гемоглобина, анизо- и пойкилоцитоз, увеличение содержания ретикулоцитов, тенденция к тромбоцитопении, лейкопении с относительным лимфоцитозом, моноцитозом, увеличение СОЭ; изменения в анализе мочи – белок, цилиндры, могут быть эритроциты. Активность АлАТ не отличается от нормы, уровень билирубина повышен умеренно, за счет связанной и свободной фракций.

Одной из клинических форм амебиаза – протозойной инфекции, характеризующейся язвенным поражением толстой кишки и образованием абсцессов в различных органах, является внекишечная форма – амебиаз печени. Амебное поражение печени представлено амебным гепатитом или абсцессом печени. Поражение печени может протекать одновременно с кишечным амебиазом, представленным типичным гемоколитом, а также возникать после купирования диарейного синдрома.

Острый амебный гепатит сопровождается болями в правом подреберье, увеличением размеров печени, субфебрильной температурой тела. Желтуха отмечается относительно редко. Амебный абсцесс имеет типичные проявления абсцесса печени – повышение температуры тела с ознобом, повышенное потоотделение, интоксикацию, увеличение печени и боли в правом подреберье, редко сопровождается желтухой.

Активность АлАТ обычно нормальная или незначительно повышена. В гемограмме определяется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, увеличена СОЭ.

В распознавании амебного абсцесса печени имеют значение УЗИ, компьютерная томография, сцинтиграфия печени, лапароскопия (лапаротомия). Диагноз верифицируют обнаружением амеб в содержимом абсцессов (пункция абсцесса под контролем УЗИ или компьютерной томографии), испражнениях; методами серологической диагностики – ИФА, РНГА, реакция непрямой иммунофлюоресценции, встречный иммуноэлектрофорез.

Среди инфекций, протекающих с синдромом желтухи особое место занимает желтая лихорадка, так как относится к инфекциям, подпадающим под действие Международных медико-санитарных правил и подлежащим международному санитарно-эпидемиологическому надзору.

Желтая лихорадка – вирусная инфекция преимущественно тропических стран Африки и Америки, распространяется комарами. Протекает

-30 -

ввиде остролихорадочного заболевания с развитием геморрагического синдрома, шока и печеночно-почечной недостаточности. Инкубационный период: 3-6 (до 10) дней.

Основными клиническими признаками являются:

внезапное начало заболевания;

высокая фебрильная лихорадка, озноб;

выраженная интоксикация: головная боль, разлитые миалгии, сильные боли в пояснице,

возможны прострация, бред, психомоторное возбуждение

гиперемия и одутловатость лица, шеи, верхних отделов груди, «кроличьи глаза»; в разгар заболевания – бледность, цианоз;

геморрагический синдром – распространенные кровоизлияния в кожу, кровоточивость десен; носовые, желудочно-кишечные и другие кровотечения;

с 3-4 дня болезни появляется желтуха, усиливающаяся в разгар заболевания;

увеличенная болезненная печень;

тахикардия к разгару болезни сменяется брадикардией, гипотония;

олигурия или анурия.

К осложнениям, угрожающим жизни больных относятся инфекцион-

но-токсический шок, острая печеночная недостаточность, острая почеч-

ная недостаточность, отек головного мозга.

Решающее значение в диагностике имеет эпидемиологический анамнез: пребывание в природных очагах желтой лихорадки в тропических регионах Африки и Южной Америки в сроки инкубации – до 10 дней. Источники инфекции – обезьяны, грызуны, опоссумы и др. животные; больной человек в период вирусемии. Механизм заражения – трансмиссивный; переносчик и основной резервуар – зоофильные комары, питающиеся кровью животных и человека.

При выявлении инфекции лечебные мероприятия носят неотложный характер. В связи с угрозой стремительного развития опасных осложнений больных следует начать лечить еще на догоспитальном этапе и продолжить в отделении реанимации и интенсивной терапии.

В случае подозрения на желтую лихорадку больные подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар, защищенный от проникновения комаров, с соблюдением строгих мер по профилактике гемоконтактного заражения. Транспортировка больного на носилках.

- 31 -

Дифференциальная диагностика желтух неинфекционного генеза

При обнаружении синдрома желтухи следует:

Исключить обтурационную (механическую) желтуху

В диагностике имеют значение:

анамнестические данные: указание на желчнокаменную болезнь в анамнезе, наличие приступов печеночной колики, подозрение на онкологическое заболевание и др.;

клинические данные – оценка синдрома желтухи в связи с другими проявлениями патологического состояния (лихорадка, кожный зуд, боли в животе, болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря и др.);

боли в правом подреберье являются частым признаком разных вариантов поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков. Характер дискомфорта и болей весьма разнообразен. Нередко их возникновение можно связать с нарушением диеты, употреблением определенных пищевых продуктов. Особое место в ряду причин болевого синдрома занимают острый холецистит и желчнокаменная болезнь. Быстро нарастающая сильная боль в правом подреберье типична для развития печеночной колики, в основе которой обычно лежит острое растяжение желчного пузыря и желчных протоков (закупорка камнем, спазм сфинктера пече- ночно-поджелудочной ампулы при остром бескаменном холецистите).

Болями разной интенсивности могут сопровождаться очаговые поражения паренхимы печени. К ним следует отнести абсцесс или кисту печени (расположенные под капсулой), метастазы опухолей в печень (также локализующиеся под капсулой или сдавливающие желчные протоки) и т. п. К болям в правом подреберье могут приводить острый и хронический тромбозы воротной вены, эмболия или тромбоз печеночной артерии, болезнь и синдром Бадда-Киари.

При этом необходимо учитывать возможность сочетания острого вирусного гепатита (особенно у взрослых) с сопутствующим поражением желчевыводящей системы (дискинезия и воспаление желчевыводящих путей).

Болями в правом подреберье могут сопровождаться многие патологические состояния, не имеющие отношения к гепатобилиарной системе:

правосторонний плеврит;

правосторонняя почечная колика;

острый панкреатит;

перфорация печеночного изгиба ободочной кишки (осложнение новообразования);

-32 -

атипичное течение острого аппендицита;

атипичное течение острого инфаркта миокарда.

Возможны и другие редкие причины абдоминальных болей. Таким образом, острое возникновение болей в правом подреберье может быть поводом для проведения дифференциальной диагностики с широким кругом патологических состояний.

При выявлении обтурационной желтухи следует учитывать результаты лабораторного обследования больного: как правило, отсутствуют признаки цитолитического синдрома – нормальные значения печеночноклеточных ферментов (возможно кратковременное умеренное повышение активности АлАТ), гипербилирубинемия в сочетании с повышением холестатических проб печени (повышена активность щелочной фосфатазы, 5НУК, ГГТП), островоспалительные изменения в периферической крови, отсутствие маркеров вирусов гепатитов. Решающее значение в распознавании подпеченочной желтухи имеют результаты инструментального обследования пациента (выявление обтурации желчных протоков, очаговых образований в ткани и воротах печени по данным УЗИ, компьютерной томографии и др.).

Для инфекционных заболеваний сочетание желтухи и выраженных абдоминальных болей не характерно, за исключением иерсиниоза/псевдотуберкулеза с признаками мезаденита или острого аппендицита, амебиаза (абсцесс печени), эхинококкоза (нагноение и разрыв кисты), описторхоза (абсцесс печени). В этих случаях распознавание инфекции может оказаться затруднительным, а хирургическая помощь необходима и приоритетна.

Исключить гемолитический криз (гемолитические анемии, он-

когематологические заболевания, острые отравления гемолитическими ядами): характерна резкая бледность кожных покровов, лимонный оттенок желтухи, нормальные размеры печени, увеличение селезенки, сохранение окраски кала.

Исключить токсические гепатиты

Среди неинфекционных заболеваний, протекающих с синдромом желтухи, нередко встречаются токсические поражения печени, наиболее актуальными из которых являются алкогольный и лекарственный гепатиты.

Острый алкогольный гепатит – проявление острого отравления алкоголем. Клинические симптомы гепатита разнообразны и во многом определяются тяжестью заболевания, при этом чаще всего при остром алкогольном отравлении наблюдается увеличение размеров печени.

- 33 -

Возможно малосимптомное, безжелтушное течение острого алкогольного гепатита, особенно при значительном преобладании других клинических проявлений отравления – острый гастрит, гастродуоденит, панкреатит, различные признаки токсического поражения почек и др.

При клинически проявляющемся поражении печени у больных с острым отравлением алкоголем нередко преобладают признаки выраженного внутрипеченочного холестаза – желтуха кожных покровов, может быть кожный зуд. При тяжелых формах алкогольного гепатита, как правило, развиваются синдром интоксикации (с лихорадкой), желтуха, острая пече- ночно-почечная недостаточность, геморрагический синдром.

Биохимические показатели отражают наличие синдрома гепатита – повышена активность АлАТ. При этом следует отметить, что при токсическом гепатите более значительно повышена активность АсАТ. Возможно повышение уровня билирубина в крови за счет связанной фракции; как правило, повышена активность экскреторных ферментов, отражающих наличие внутрипеченочного холестаза – ГГТП, 5НУК. Важным лабораторным признаком служит лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом в формуле крови.

Трудности в диагностике могут возникнуть при наличии сочетанного поражения печени – вирусного и алкогольного. Регулярное употребление или острое отравление алкоголем в любом периоде острого вирусного гепатита, включая инкубационный, может вызвать существенное ухудшение состояния больного, так как токсическое действие алкоголя на печень, пораженную вирусной инфекцией, способствует более значительному повреждению ткани и увеличивает степень нарушений функций органа. При острых отравлениях алкоголем в сочетании с вирусной инфекцией увеличивается риск развития острой печеночной недостаточности, обострений или рецидивов гепатита.

При диагностике острого вирусного гепатита особое внимание обращают на увеличенные размеры печени. В связи с этим необходимо учитывать, что увеличение размеров печени не всегда связано с инфекцией.

У лиц, злоупотребляющих алкоголем, самой частой причиной гепатомегалии служит стеатоз печени – жировой гепатоз (ожирение печени, жировая дистрофия печени), характеризующийся накоплением в гепатоцитах жиров (критерий – жировые включения не менее чем в 50% гепатоцитов).

Клинически стеатоз проявляется увеличением печени (иногда значительным) без нарушения ее функции. Печень имеет плотноватую консистенцию, обычно безболезненная при пальпации. Остаются нормальными

- 34 -

активность печеночноспецифических ферментов, уровень билирубина, холестатические пробы, что позволяет исключить острый гепатит. Прекращение злоупотребления алкоголем может привести к купированию (обратному развитию) стеатоза. В практике следует учитывать, что стеатоз печени нередко сочетается с вирусными гепатитами.

Причинами жирового гепатоза печени могут быть различные нарушения метаболизма, обусловленные, в частности, ожирением, сахарным диабетом 2-го типа, гиперлипидемией. Жировой гепатоз (вторичный) может быть следствием медикаментозного воздействия гепатотоксичных средств.

Развитие острого лекарственного гепатита возможно при исполь-

зовании разных фармакологических средств. Из медикаментов, часто применяемых в медицинской практике, гепатотоксическими свойствами обладают антибиотики (тетрациклин, рифампицин, противотуберкулезные препараты и др.), средства для наркоза (фторотан, галотан и др.), нестероидные противовоспалительные средства, гормональные препараты (содержащие эстрогены, анаболические гормоны), цитостатики и др.

Клинические проявления лекарственного поражения печени типичны для острого гепатита: выделяют преджелтушный и желтушный периоды, в разгаре заболевания на фоне желтухи обычно имеется интоксикация и диспепсический синдром. Медикаментозный (токсический) гепатит может быть разной степени тяжести, при этом возможно преобладание синдрома цитолиза или внутрипеченочного холестаза, или их сочетание.

После отмены препарата, вызвавшего токсическое поражение печени, симптомы гепатита могут быстро угасать с последующим восстановлением функции печени. Тяжелые поражения печени могут иметь серьезные последствия, завершаться развитием острой печеночной и присоединением острой почечной недостаточности.

В дифференциальной диагностике острого вирусного и лекарственного гепатитов следует учитывать сходные проявления: при передозировке медикаментов начальные признаки отравления обычно представлены диспепсическим синдромом – тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита, нередко болями в правом подреберье. Затем появляется желтуха кожи и склер, проявления интоксикации, увеличиваются размеры печени. В крови определяется характерное для острого гепатита повышение активности АлАТ и содержания билирубина.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на факторы, предрасполагающие к развитию лекарственных гепатитов, такие как дли-

- 35 -

тельность приема препаратов, передозировка, сочетание (одновременный прием) разных медикаментов, указание на непереносимость в прошлом лекарственных средств и наличие аллергических реакций. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют маркеры вирусной инфекции.

Отравление ядовитыми грибами, в частности бледной поганкой,

может сопровождаться желтухой. Первые признаки отравления появляются по прошествии нескольких часов, максимум через 2 суток после употребления в пищу ядовитых грибов. Начало заболевания острое, обычно сопровождается болями в животе, рвотой, диареей, головной болью. Вначале развивается, как правило, тяжелый острый гастроэнтерит – рвота и обильный водянистый стул с быстро нарастающими признаками обезвоживания и нарушения минерального обмена, позже присоединяются признаки колитического синдрома, (примеси слизи и крови в испражнениях). Клинические признаки поражения печени наблюдаются не во всех случаях даже тяжелого отравления.

Развитие токсического гепатита сопровождается увеличением размеров печени и желтухой, возможен геморрагический синдром, в особо тяжелых случаях – острая печеночная (печеночно-почечная) недостаточность с энцефалопатией (бред, психомоторное возбуждение).

При благоприятном исходе заболевания функциональное состояние печени полностью восстанавливается.

В диагностике отравления имеют значение анамнестические данные: указание на употребление пластинчатых грибов, соответствующее время года – сезон интенсивного сбора грибов (июль – октябрь).

Результаты лабораторного обследования больных подтверждают наличие острого гепатита: повышение активности АлАТ и содержания общего билирубина за счет как свободной, так и связанной его фракций (токсического поражения печени и гемолиз).

Дифференциальная диагностика синдрома желтухи у беременных

Своевременной диагностики и помощи требуют состояния, приводящие к развитию желтухи у беременных. Причинами являются инфекционные заболевания (все те, которые сопровождаются желтухой) и неинфекционные.

При гепатите А у беременных инфекция протекает циклически с типичными клиническими проявлениями. Отмечают удлинение преджелтушного периода до 2-3 недель, который обычно сопровождается выра-

- 27 -

Отличаются от острого вирусного гепатита данные клинического анализа крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, может быть эозинофилия, значительно увеличена СОЭ. Верификация псевдотуберкулеза проводится с помощью бактериологического исследования (посева) крови и испражнений, что позволяет при выделении от больного иерсинии псевдотуберкулеза подтвердить диагноз через 20-30 дней. В практике широко применяют серологические методы диагностики – РНГА, РА. Диагностическое значение имеет 4-х кратное нарастание титра антител при исследовании парных сывороток.

Возможно развитие желтушной формы кишечного иерсиниоза. Сальмонеллез (как гастроинтестинальные, так и генерализованные

формы) может сопровождаться субиктеричностью кожи и склер, увеличением размеров печени, что также требует дифференциальной диагностики с острым вирусным гепатитом.

Необходимо подчеркнуть, что желтуха появляется на фоне сохраняющейся лихорадочной реакции, что не типично для острого гепатита. Тяжесть состояния больного гастроинтестинальными формами сальмонеллеза определяется выраженностью интоксикации (лихорадки), острого гастроэнтерита и степенью водно-электролитных нарушений, отличающих эту инфекцию от вирусных гепатитов.

В клинической практике часто возникает необходимость дифференциальной диагностики острого гепатита А и инфекционного мононуклеоза, при котором закономерно развивается вирусный гепатит, вызванный возбудителем этой инфекции. Инфекционный мононуклеоз – острое заболевание, вызванное вирусом Эпштейна–Барр, характеризующееся лихорадкой, увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки и своеобразными изменениями гемограммы. Клинические проявления инфекции могут иметь сходство с продромальным и желтушным периодами острого вирусного гепатита.

Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела, как правило, до 38-40°С, головной боли, общей слабости, потливости. Возможны неприятные ощущения тяжести в подреберьях, вследствие увеличения размеров печени и селезенки. На фоне интоксикации и лихорадки возможно появление желтухи кожных покровов и слизистых оболочек (желтушная форма), что усиливает сходство с острым вирусным гепатитом. Отличительными признаками инфекционного мононуклеоза служат проявления тонзиллита (катарального, фолликулярного, лакунарного или язвенно-некротического процесса, нередко с пленчатыми налетами) и поли-

- 28 -

лимфаденит. Больные жалуются на боли в горле. Определяется гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, увеличение миндалин. Нередко больных беспокоят боли в области увеличенных лимфатических узлов, которые чувствительны или умеренно болезненны при пальпации, имеют плотно- вато-эластическую консистенцию. Особенно характерно увеличение шейных лимфатических узлов, их конгломераты приводят к деформации шеи, которая видна при осмотре. Гепатолиенальный синдром отличается преимущественным увеличением размеров селезенки.

Таким образом, клинические проявления гепатита при инфекционном мононуклеозе сочетаются с диагностически значимыми синдромами: упорной лихорадкой, лимфаденитом, острым тонзиллитом. Важным компонентом дифференциальной диагностики служит лабораторное обследование больных. Уже по результатам клинического анализа крови можно подтвердить клинический диагноз. В гемограмме отмечается относительный или абсолютный лимфомоноцитоз. Характерно появление в крови атипичных (широкоплазменных) мононуклеаров (до 10-70%). Для верификации диагноза используют определение антител (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна–Барр методом ИФА, серологические методы: реакции Пауля– Буннеля, Ловрика–Вольнера, Гоффа–Бауера.

Желтуха при малярии появляется на фоне типичных приступов лихорадки, характеризующихся внезапным появлением озноба с быстрым повышением температуры тела до 39-40С, сменяющимся ощущением жара с последующим профузным потоотделением; разбитостью, общей слабостью, головной болью, болями в мышцах, при тяжелой форме – рвотой и болями в пояснице. Приступ лихорадки завершается критическим снижением температуры тела до нормальных значений, при этом самочувствие больных может быть удовлетворительным. Во время приступа лицо больного гиперемировано, отмечается инъекция сосудов склер, сухая горячая кожа; после двух-трех приступов обнаруживается бледность кожных покровов, может быть желтуха. Закономерно увеличены селезенка и печень.

В распознавании этой инфекции важная роль принадлежит данным эпидемиологического анамнеза (указание на пребывание в эндемических очагах малярии, странах с жарким климатом в течение последних 3-х и менее лет до заболевания; указание на заболевание малярией в прошлом (рецидив); гемотрансфузии в течение трех и менее месяцев до начала болезни). Решающее значение имеют результаты лабораторного обследования больных. Основной метод верификации диагноза малярии – микро-

- 36 -

женными диспепсическими явлениями. Женщины жалуются на плохой аппетит, отвращение к пище, ощущение тяжести в эпигастральной области, тошноту, рвоту. Диспепсические явления продромального периода гепатита А в начальные сроки беременности могут быть приняты за гестоз (ранний токсикоз) беременных. Нередко уже в продроме появляется кожный зуд. Разгар заболевания протекает без существенных особенностей, часто имеет место холестатический компонент разной степени выраженности. По тяжести течения и исходам гепатит А у беременных не имеет отличий от течения инфекции у взрослых, не оказывает существенного влияния на течение беременности и родов, на развитие плода.

При обнаружении у беременной повышения активности АлАТ следует провести тщательное обследование для исключения вирусных гепатитов, что имеет значение для определения тактики ведения беременной и обеспечения эффективных противоэпидемических мероприятий.

Тяжелые, нередко фульминантные, формы гепатита Е у беременных протекают с синдромом острой печеночной недостаточности, массивным геморрагическим синдромом и присоединением острой почечной недостаточности.

Состояние больных резко ухудшается накануне родов или сразу после них. При гепатите Е у беременных стремительно нарастает желтуха кожи и интоксикация, возникает повторная мучительная рвота, появляются признаки печеночной энцефалопатии с быстрой сменой стадий прекомы и развитием комы. Наряду с нарушениями сознания у больных определяется «печеночный запах», крупноразмашистый тремор, тахикардия, значительно уменьшается печень, вплоть до симптома «пустого подреберья». Для гепатита Е характерно развитие геморрагического синдрома в виде кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки, кровотечений разной интенсивности, включая массивные послеродовые маточные кровотечения. Геморрагический синдром имеет существенное значение в неблагоприятном исходе заболевания. В целом, инфекция характеризуется быстротечностью.

В диагностике имеет значение эпидемиологический анамнез (см. табл. 3).

Дифференциальную диагностику гепатита Е у беременных проводят с вирусными гепатитами другой этиологии, осложненными острой печеночной недостаточностью (вирусный гепатит В, гепатит D), острой жировой печенью беременных (синдром Шихана), токсическими гепатитами.

- 37 -

Акушерская тактика при гепатите Е сводится к максимально возможному сохранению беременности, предупреждению выкидыша и преждевременных родов.

Неинфекционные причины желтух могут быть непосредственно связаны с беременностью. Одной из частых причин желтухи у беременных является внутрипеченочный холестаз беременных.

В его возникновении предполагается роль наследственно обусловленной повышенной чувствительности к эстрогенам. Холестатический синдром обычно регистрируется в III триместре беременности и проявляется кожным зудом и умеренно выраженной желтухой кожи и слизистых оболочек. Чаще появление кожного зуда предшествует возникновению желтухи. Кожный зуд может быть разной интенсивности – от незначительного, периодически появляющегося, до упорного, мучительного, способного вызвать невротические реакции. Зуд и желтуха сохраняются на протяжении беременности и быстро исчезают после родоразрешения.

Лабораторные данные подтверждают наличие синдрома холестаза, при этом в крови повышены концентрации общего билирубина (за счет связанной, конъюгированной фракции), холестерина, активность холестатических ферментов – щелочной фосфатазы, ГГТП, 5-НУК. Содержание желчных кислот в крови превышает норму в 10-100 раз. Активность пече- ночно-клеточных ферментов (АлАТ) остается нормальной или может быть лишь незначительно повышенной. Этот показатель служит важным тестом в дифференциальной диагностике холестаза беременных и острых вирусных гепатитов.

Острая жировая печень беременных (синдром Шихана) – редкое тяжелое заболевание, проявляющееся обычно в последнем триместре первой беременности. При нем развивается острая печеночная недостаточность, в основе которой массивный (субмассивный) некроз печени, с возможным присоединением острой почечной недостаточности.

Обычно у женщины в III триместре беременности на фоне выраженного диспепсического синдрома (тошнота, рвота, мучительная изжога) появляются и быстро прогрессируют желтуха, геморрагический синдром (с массивными кровотечениями), печеночная энцефалопатия (вплоть до коматозного состояния).

Лабораторные признаки также соответствуют острой печеночной недостаточности – выявляют повышение содержания билирубина в крови, активности печеночно-клеточных ферментов (умеренное повышение активности АлАТ), щелочной фосфатазы, снижение (вплоть до критическо-

- 38 -

го) протромбинового индекса. Типичны для этого патологического состояния выраженный лейкоцитоз в периферической крови с нейтрофильным сдвигом в формуле крови, тромбоцитопения.

При развитии этого синдрома характерны преждевременные осложненные роды и высокая частота мертворождений, прогноз неблагоприятный. В условиях эпидемиологического риска развития гепатита Е в дифференциальной диагностике решающим является обнаружение маркеров вирусного гепатита. Разграничение гепатита Е и патологии беременности (синдрома Шихана) имеет принципиальное значение, так как существенно различается терапевтическая тактика при этих заболеваниях.

Основой оказания эффективной помощи больной с синдромом Шихана служит скорейшее родоразрешение. Прерывание беременности – единственная возможность купировать основные проявления острой жировой печени беременной. Лечение больной включает в себя весь комплекс общепринятой интенсивной терапии острой печеночной недостаточности.

HELLP-синдром рассматривается как вариант эклампсии, представляет угрозу жизни беременной. Этот синдром развивается на поздних сроках беременности, проявляется гемолитической анемией (с желтухой), тромбоцитопенией, артериальной гипертензией, болями в животе. При лабораторном обследовании выявляется повышение в крови уровня общего билирубина за счет непрямой фракции, умеренное повышение активности АлАТ.

Токсические, в т.ч. медикаментозные гепатиты могут быть при-

чиной повышения активности печеночно-клеточных ферментов в крови, реже – появления желтухи у беременной. Следует учесть, что порог чувствительности к действию гепатотоксичных препаратов (и алкоголя) у беременных может быть значительно снижен.

Значение лабораторных показателей в дифференциальной диагностике желтух

При наличии желтухи обязательно проведение ряда лабораторных тестов:

клинический анализ крови, включая ретикулоциты и тромбоциты;

общий анализ мочи;

биохимический анализ крови:

аланинаминотрансфераза (АлАТ);

билирубин общий, фракции;

-39 -

белково-осадочные пробы (тимоловая проба, сулемовый титр);

протромбиновый индекс;

общий белок;

протеинограмма;

щелочная фосфатаза;

гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТП);

5- нуклеотидпептидаза (5-НУК);

креатинин, мочевина;

амилаза;

глюкоза;

электролиты (К+, Na+, Cl–);

показатели кислотно-основного равновесия (по показаниям).

По показаниям инструментальное обследование:

УЗИ брюшной полости, почек;

ФГДС;

рентгенография грудной клетки;

компьютерная томография органов брюшной полости;

по показаниям – лапароскопия (эхинококкоз печени).

Варианты изменений лабораторных показателей при выявлении синдрома желтухи

Острый вирусный гепатит:

активность АлАТ превышает норму в 10 и более раз;

уровень общего билирубина увеличивается в крови преимущественно за счёт прямой фракции;

положительные белково-осадочные пробы (тимоловая проба ↑, сулемовый титр ↓);

протромбиновый индекс снижается при тяжелом течении острого гепатита;

в моче выявляют билирубин, уробилин, желчные пигменты.

Хронический вирусный гепатит:

возможно колебание активности АлАТ от нормальных значений до десятикратного увеличения;

уровень общего билирубина увеличивается преимущественно за счёт прямой фракции;