5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Zheltukhi_infektsionnogo_geneza

-40 -

положительные белково-осадочные пробы (тимоловая проба ↑, сулемовый титр ↓);

протромбиновый индекс снижен;

диспротеинемия (уменьшение количества альбумина и увеличение γ-глобулинов);

в моче выявляют билирубин, уробилин, желчные пигменты.

Цирротическая стадия хронического вирусного гепатита:

нормальные значения АлАТ;

положительные белково-осадочные пробы;

выраженная гипопротеинемия (уменьшение количества общего белка) и диспротеинемия (значительное снижение уровня альбумина и повышение уровня γ-глобулинов);

низкие значения протромбинового индекса;

увеличение уровня общего билирубина (за счет прямой фракции);

может быть анемия, тромбоцитопения;

в моче выявляют билирубин, уробилин, желчные пигменты;

УЗИ органов брюшной полости: расширение портальной вены;

ФГДС: варикозное расширение вен пищевода.

Механическая желтуха:

высокие уровни общего билирубина (за счет прямой фракции);

положительные холестатические пробы (щелочная фосфатаза, ГГТП, 5-НУК превышают норму в 5 и более раз);

АлАТ, протромбиновый индекс, протеинограмма и белковоосадочные пробы в норме;

в моче выявляют билирубин, уробилин (может отсутствовать при полной обтурации желчных путей) и желчные пигменты;

УЗИ органов брюшной полости: расширение холедоха.

Гемолитическая желтуха:

характерно увеличение уровня общего билирубина за счет непрямой фракции;

АлАТ, белково-осадочные пробы, протеинограмма в норме;

анемия;

в моче выявляют уробилин, но желчные пигменты и билирубин отсутствуют.

- 41 -

Токсические поражения печени:

значительное повышение уровня АлАТ;

увеличение количества билирубина за счет обеих фракций;

при внутрипеченочном холестазе – высокие значения щелочной фосфатазы, ГГТП, 5-НУК;

белково-осадочные пробы отрицательные;

протеинограмма в норме;

при тяжелом поражении (ОПН) – снижение протромбинового индекса;

при сочетании с острой почечной недостаточностью – повышение уровня креатинина, мочевины, электролитов.

Для верификации этиологии желтухи инфекционного генеза используются различные методы диагностики (табл. 7).

Т а б л и ц а 7

Методы верификации инфекционных болезней c синдромом желтухи

- 42 -

- 43 -

Показания к госпитализации пациента с синдромом желтухи

Подозрение на инфекционное заболевание служит основанием для направления больного в инфекционную больницу или инфекционное отделение многопрофильного стационара. При диагнозе «Неуточненная желтуха» и невозможности исключить острую хирургическую патологию, острое отравление, больного целесообразно направить в стационарное отделение скорой медицинской помощи.

Показания к доставке в стационар больного с желтухой инфекционного генеза

1.Клинические:

наличие желтухи;

обязательная госпитализация пациентов с подозрением на лептоспироз, малярию;

тяжелые формы заболевания;

осложненные формы заболевания;

признаки острой печеночной недостаточности;

отсутствие эффекта от лечения на дому;

желтуха у беременных;

подозрение на острый вирусный гепатит у беременных (особенно гепатит Е);

лица с тяжелой сопутствующей патологией.

2.Эпидемиологические:

инфекции, на которые распространяются Международные ме- дико-санитарные правила (с соблюдением всех необходимых мероприятий для ограничения распространения этих инфекций с момента их выявления) – желтая лихорадка;

при подозрении на острый вирусный гепатит (А, Е) – декретированный контингент лиц (работники предприятий пищевой промышленности, общественного питания, торговли пищевыми продуктами, детских и лечебно-профилактических учреждений, школ, школ-интернатов, оздоровительных и спортивных учреждений для взрослых и детей, лица, обслуживающие водопроводные сооружения, работающие на предприятиях бытового обслуживания населения, на всех видах транспорта, связанные с непосредственным обслуживанием пассажиров);

-44 -

при подозрении на острый вирусный гепатит (А, Е) и невозможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства или выявления больного (проживающие в общежитиях, находящиеся в учреждениях закрытого типа, общих

икоммунальных квартирах без удобств и др.).

Разбор клинического случая

Больной Э., 28 лет, программист, доставлен в инфекционный стационар в тяжелом состоянии с ярко выраженной желтухой. Больной заторможен, вял, адинамичен, разговаривает с трудом, анамнез рассказать не может, дезориентирован в месте и времени.

Со слов сопровождавшей его жены, было установлено, что ее муж заболел постепенно: с 15 октября стал жаловаться, что сильно устает, ничего не может есть из-за тошноты. 16 октября была рвота. 17 октября повысилась температура тела до 39,5°С без каких-либо признаков респираторной инфекции. Высокая температура держалась весь день, а утром следующего дня температура нормализовалась. 20 октября у больного потемнела моча, появилась небольшая желтушность кожи. К врачу не обращался, продолжал ходить на работу с большим трудом. 24 октября жена обратила внимание, что больной сильно пожелтел, «заговаривается», не понимает, где находится. Вызванный врач немедленно госпитализировал больного.

Со слов жены муж перенес тяжелую травму брюшной полости и левой ноги (в июне текущего года попал в автокатастрофу). Был оперирован, получал гемотрансфузии.

При объективном осмотре: состояние тяжелое, температура тела 37,5°С. Печеночный запах изо рта. Яркая желтуха кожи, склер и слизистых оболочек ротовой полости. На коже имеются множественные петехиальные элементы в области грудной клетки, единичные экхимозы. Сознание помрачено. Отзывается на свое имя, пытается что-то произнести, но речь нечеткая, смазанная. Дезориентирован. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Тахикардия с частотой 126 ударов в мин. АД – 90/70 мм рт. ст. Язык густо обложен желтоватым налетом, влажный. Живот вздут, мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на уровне реберной дуги. Селезенка у края реберной дуги. В приемном покое однократно была рвота «кофейной гущей».

Задания:

1. Выделите ведущие синдромы заболевания.

-45 -

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.Объясните патогенез основных синдромов заболевания.

4.Назовите осложнения основного заболевания.

5.Имеется ли необходимость в проведении дифференциального диагноза с другими инфекционными формами, если имеется – то с какими?

6.Укажите к какой группе инфекционных болезней относится данный случай, а также вероятный источник, механизмы заражения и пути передачи возбудителя.

7.Назовите показания к госпитализации больного.

8.Наметьте план обследования больного.

9.Составьте план лечения.

10.Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции. Имеется ли специфическая профилактика заболевания?

Ответы к заданиям:

1. Ведущие синдромы заболевания:

А) Синдром интоксикации – общая слабость, вялость, недомогание, повышение температуры тела в продромальном периоде;

Б) Синдром энцефалопатии – вялость, заторможенность, дезориентация во времени и пространстве, помрачение сознания, нечеткая, смазанная речь;

В) Диспепсический синдром – отсутствие аппетита, тошнота, рвота; Г) Синдром желтухи – иктеричность кожи и слизистых оболочек,

потемнение мочи; Д) Гепатомегалия – характерна для вирусного гепатита, уменьшение

размеров печени на фоне прогрессирования синдрома интоксикации является признаком ОПН;

Е) Геморрагический синдром – петехиальная сыпь на коже, экхимозы, желудочное кровотечение – рвота «кофейной гущей».

2. Предварительный диагноз:

Острый вирусный гепатит, тяжелая форма, период разгара. Осложнения: Острая печеночная недостаточность, прекома I стадии.

Геморрагический синдром: желудочное кровотечение.

У больного в анамнезе гемотрансфузии и оперативные вмешательства в июне текущего года (за 5 месяцев до начала настоящего заболевания), что, вероятнее всего и привело к инфицированию ( вирусный гепатит

Вили С). Тяжелая форма с ОПН, вероятно, результат вирусного гепатита

Вили микст-инфекции В+D.

-46 -

3.Патогенез основных синдромов заболевания:

синдром интоксикации вследствие нарушения дезинтоксикационной функции печени и развития некробиотических процессов в ней;

синдром энцефалопатии развивается в результате нарушения детоксицирующей функции печени и токсического воздействия на центральную нервную систему эндогенных токсинов, метаболических расстройств;

диспепсический синдром – нарушение пищеварительной функции печени, желчеобразования;

синдром желтухи – результат нарушения процессов конъюгации и поглощения билирубина печенью при поражении гепатоцитов;

гепатомегалия при вирусном гепатите – следствие отека и диффузного цитолиза гепатоцитов, уменьшение размеров печени при ОПН – это результат массивного или субмассивного некроза печени;

геморрагический синдром обусловлен снижением синтеза факторов свертывания крови (проконвертина, проакцелерина, протромбина) пораженной печенью, усилением процессов фибринолиза, тромбоцитопенией и развитием вследствие этого кровоточивости.

4.Осложнения основного заболевания: Острая печеночная недостаточность, геморрагический синдром – желудочное кровотечение, вторичные бактериальные инфекции.

5.Дифференциальный диагноз: Дифференцировать данное заболевание необходимо с лептоспирозом, сепсисом, токсическим поражением печени.

6.Вирусный антропоноз с гемоконтактным (парентеральным) механизмом передачи (вирусный гепатит В и С), который реализуется естественными (половым, вертикальным) и искусственными путями (при гемотрансфузиях, лечебно-диагностических вмешательствах и др.). Источник инфекции – больной вирусным гепатитом человек или вирусоноситель.

7.Показания к госпитализации: клинические (тяжелое течение) и эпидемиологические.

8.План обследования:

Гемограмма: возможны относительный лимфоцитоз, при ОПН – лейкоцитоз, тромбоцитопения, ускорение СОЭ.

Функциональные тесты печени: значительное увеличение уровня билирубина в крови, повышение значений тимоловой пробы; повышение активности АлАТ, уменьшение сулемового титра, значительное снижение уровня протромбинового индекса (при остром вирусном гепатите до 60% и ниже).

- 47 -

Серологическое исследование для верификации типа гепатита: HAV Ig M, HВsAg, HCV AB, HDV Ab.

9.План лечения: Интенсивная терапия. Метод управляемой гемодилюции – инфузионная дезинтоксикационная терапия с форсированием диуреза. Парентерально необходимо вводить солевые и коллоидные растворы, гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, белковые препараты (5%- 10% альбумин, одногрупная свежезамороженная плазма и т.д). Обменные переливания крови. Важное значение имеют глюкокортикостероиды, ингибиторы протеолиза (контрикал). Показаны антиоксиданты, антибиотики. Витаминотерапия.

Применяют методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемосорбция, лимфосорбция), метод гипербарической оксигенации.

10.Противоэпидемические мероприятия: Все контактные обследуются на наличие в крови HВsAg, активность АлАТ. При гепатите В разработана специфическая профилактика – вакцинация (генноинженерные вакцины).

Тестовые задания

Выберите один правильный ответ.

1. ДЛЯ ПОДПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛТУХ ХАРАКТЕРНО:

А) гипербилирубинемия в сочетании с гиперхолестеринемией Б) гипербилирубинемия в сочетании с повышением АлАТ В) гипербилирубинемия в сочетании с гипохолестеринемией

Г) гипербилирубинемия в сочетании с изменением осадочных проб Д) гипербилирубинемия в сочетании со снижением протромбинового

индекса

2. ПРИ НАДПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛТУХАХ ОТМЕЧАЕТСЯ: А) преобладание связанной фракции билирубина

Б) преобладание свободной фракции билирубина, снижение осмотической стойкости эритроцитов

В) преобладание свободной фракции билирубина, высокая активность сывороточных ферментов

Г) ахолия кала, темный цвет мочи Д) отсутствие стеркобилина в кале и наличие билирубина в моче

-48 -

3.УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ В ОТНОШЕНИИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ:

А) для гепатита В характерно улучшение состояния в начале желтушного периода

Б) при вирусном гепатите А характерно тяжелое течение болезни В) гриппоподобный синдром наиболее характерен для гепатита В Г) при вирусном гепатите А часто наблюдается уртикарная сыпь Д) хронизация процесса наиболее характерна для вирусного гепатита С

4.ДЛЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А ХАРАКТЕРНО:

А) отсутствие четкой сезонности Б) заболеваемость нередко имеет групповой характер

В) Очень часто болеют дети до 1 года Г) преимущественно болеют лица пожилого возраста

Д) больные наиболее заразны в желтушном периоде

5. ПРИЗНАКАМИ ЦИТОЛИЗА ЯВЛЯЮТСЯ:

А) повышение билирубина и щелочной фосфатазы Б) снижение протромбинового индекса и повышение АлАТ

В) повышение тимоловой и снижение сулемовой проб Г) повышение билирубина и γ-глобулинов Д) повышение В-липопротеидов и холестерина

6. ПРИЗНАКАМИ ХОЛЕСТАЗА ЯВЛЯЮТСЯ:

А) увеличение АлАТ и снижение холестерина крови Б) повышение холестерина крови и В-липопротеидов

В) повышение тимоловой и снижение сулемовой пробы Г) снижение протромбинового индекса Д) повышение билирубина и АлАТ

7. ИСХОДОМ ГЕПАТИТА А ЯВЛЯЕТСЯ: А) формирование вирусоносительства Б) полное клиническое выздоровление В) хронизация процесса

Г) развитие гепатоцеллюлярной карциномы Д) цирроз печени

-49 -

8.ДОСТОВЕРНЫМ ПОКАЗАТЕЛЕМ РЕПЛИКАЦИИ ВИРУСА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ В ЯВЛЯЕТСЯ:

А) повышение активности АлАТ Б) снижение сулемового титра

В) высокий уровень щелочной фосфатазы Г) положительная РНГА Д) положительная ПЦР

9.ПУТЬ ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИ ПРИ ВГЕ:

А) водный Б) парентеральный В) половой

Г) инокуляционный Д) трансплацентарный

10.ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ РАЗВИТИЯ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ:

А) нарастание желтухи Б) тахикардия В) изменение цвета мочи

Г) энцефалопатия Д) увеличение размеров печени

11.НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ БИОХИМИЧЕСКИМ ТЕСТОМ В ПРОДРОМАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А ЯВЛЯЕТСЯ:

А) общий билирубин Б) белковые фракции крови

В) ферменты АлАТ, АсАТ Г) щелочная фосфатаза Д) холестерин

12.ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО В ПРОШЛОМ ОСТРОГО ВГВ ОБНАРУЖИВАЮТСЯ:

А) anti-HBc-IgM Б) anti-HBs

В) anti-HBe Г) HBe Ag Д) anti-HAV

-50 -

13.ДЛЯ ЛЕПТОСПИРОЗА ТИПИЧНО: А) артралгия Б) миалгия В) невралгия

Г) катарально-респираторный синдром Д) диарея

14.ПОТЕМНЕНИЕ ЦВЕТА МОЧИ И ОСВЕТЛЕНИЕ КАЛА ВПЕРВЫЕ ПОЯВЛЯЕТСЯ У БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ:

А) в инкубационном периоде Б) в периоде разгара

В) в конце продромального периода Г) в периоде реконвалесценции

15.ПОЛОВОЙ ПУТЬ ПЕРЕДАЧИ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ ВИРУСА:

А) гепатита С Б) гепатита В В) гепатита А Г) гепатита Д Д) гепатита E

16.РАНЬШЕ ДРУГИХ МЕТОДОВ ВЫЯВИТЬ РАЗВИТИЕ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОЗВОЛЯЕТ ИССЛЕДОВАНИЕ:

А) уровня общего белка сыворотки крови Б) содержания билирубина В) протромбинового индекса Г) уровня АлАТ Д) уровня холестерина

17.ИЗОЛИРОВАННОЕ ПОВЫШЕНИЕ СВОБОДНОГО НЕПРЯМОГО БИЛИРУБИНА ХАРАКТЕРНО ДЛЯ:

А) острого вирусного гепатита Б) механической желтухи В) внутрипеченочного холестаза Г) синдрома Жильбера

-51 -

18.ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ СВЯЗАНЫ С:

А) некрозом гепатоцитов Б) гипертрофией гепатоцитов

В) развитием портальной гипертензии Г) жировой дистрофией гепатоцитов

19.СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ПРОТРОМБИНА НАБЛЮДАЕТСЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В СЛУЧАЕ РАЗВИТИЯ:

А) печеночно-клеточной недостаточности Б) холестатического синдрома В) гепато-ренальной недостаточности Г) диспептического синдрома

20.ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА: А) гепатоспленомегалия, интоксикация, генерализованная лимфо-

аденопатия, тонзиллит Б) гепатоспленомегалия, конъюнктивит, ринофарингит, интоксика-

ция, лимфоаденопатия В) интоксикация, тонзиллит, экзантема, регионарный лимфаденит

Г) интоксикация, экзантема, катаральный синдром.

Ситуационные задачи для самоподготовки

Задача № 1

Больной А., 15 лет, житель деревни, поступил в хирургическое отделение областной больницы с диагнозом «опухоль брюшной полости». Жалуется на увеличение размеров живота, снижение веса, общую слабость, тошноту, изредка рвоту, затрудненное дыхание.

В анамнезе: в возрасте 3-х месяцев болел вирусным гепатитом. Ухудшение самочувствия отмечает в течение последнего года.

При осмотре температура тела 37,1°С, состояние тяжелое, выраженное истощение, огромный живот с ярко вырисовывающейся «головой Медузы». В брюшной полости определяется свободная жидкость и опухоль в форме «песочных часов», расположенная в правой половине живота. Печень плотная, на 4 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Перкуторно размеры легких уменьшены, дыхание затруднено. Пульс 92 уд. в мин, АД 110/65 мм рт. ст.

- 52 -

Общий билирубин – 25 мкмоль/л, АлАТ – 186 ед./л, тимоловая проба

– 2,4 ед., сулемовый титр -2,0 мл, протромбиновый индекс – 80%, НBsAg (-), HBcorAB общие (+), HBeAB (+), HBsAB (-).

Во время операции из брюшной полости получено 3 литра серозной, окрашенной желчью жидкости. В правой половине живота обнаружена опухоль, исходящая из правой доли печени. При попытке вывести опухоль в рану опухоль вскрылась, из нее излилось около 3,5 литров зеленоватой, с хлопьями, жидкости.

Задания:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Какие сведения необходимо выяснить для уточнения диагноза?

3.Составьте план дополнительного обследования больного и укажите ожидаемые результаты.

4.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз в этом случае?

5.Составьте план лечения больного.

6.Укажите вероятный источник и механизмы заражения, пути передачи возбудителя, а также группу инфекционных болезней, к которой относится данный случай.

7.Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.

Задача № 2

Больной Л, 19 лет, студент обратился к терапевту на 2-й день болезни с жалобами на повышение температуры тела до 39,5ºС, сопровождавшееся ознобом, головную боль, распространенные миалгии, чувство разбитости.

Втечение последних 2-х месяцев из города не выезжал, живет дома с родителями, в доме есть собака и кот. 3 месяца назад лечил зубы в платной поликлинике. Занимается экспериментальной работой в СНО на кафедре биохимии.

На основании острого начала болезни, гиперемии конъюнктив и слизистой оболочки ротоглотки, а также сведений о случаях ОРЗ в группе врач поликлиники поставил диагноз «ОРВИ по типу фаригоконъюнктивита» и назначил стандартную терапию.

Втечение последующих 2-х дней состояние больного не улучшилось: сохранялась высокая лихорадка неправильного типа, наросла головная боль, появилась анорексия, с трудом доходил до туалета из-за боли в ногах и головокружения, стал меньше мочиться. На 5-й день болезни заме-

- 53 -

тил потемнение мочи, желтушность склер. На следующий день вечером появилось носовое кровотечение, была однократная рвота с примесью желчи. Вызванный врач неотложной помощи госпитализировал больного

винфекционный стационар с подозрением на острый вирусный гепатит В.

Вприемном отделении состояние больного тяжелое, умеренная желтуха кожи и слизистых оболочек, выявлено кровоизлияние в угол левого глаза, на губах – Herpes labialis. На коже боковых отделов грудной клетки

– петехиальная сыпь. Печень и селезенка увеличены, болезненность при поколачивании поясничной области с обеих сторон. Наряду с этим умеренно выражена ригидность мышц затылка, симптом Кернига отрицательный. Для дальнейшего лечения направлен в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Задания:

1.Какие признаки болезни позволяют предположить вирусный гепатит?

2.Какие признаки не укладываются в картину вирусного гепатита?

3.Сформулируйте клинический диагноз. По Вашему мнению, что могло послужить причиной экстренного перевода больного из приемного покоя в реанимационное отделение?

4.Какие осложнения заболевания Вам известны?

5.Составьте план обследования больного.

6.Опишите патогенез выявленных синдромов.

7.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз в данном случае?

8.Составьте план лечебных мероприятий.

9.Укажите вероятный источник и механизмы заражения, пути передачи возбудителя, а также группу инфекционных болезней, к которой относится данный случай.

10.Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.

Задача № 3

Больной И., 39 лет, работник мясокомбината, заболел остро 9 ноября: появились головная боль, слабость, сильный озноб, повысилась температура тела до 39,6ºС. Отметил выраженные боли в мышцах, особенно икроножных, боли в поясничной области, стал меньше мочиться. С диагнозом «острый пиелонефрит» наблюдался врачом поликлиники, принимал 5-НОК, бисептол. Однако высокая температура не снижалась и в течение последующих 5 дней сохранялась на уровне 38º-39ºС. 13 ноября заметил желтуху.