РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА

Чаще они имеют место при ожогах lll степени в связи с более глубоким их проникновением. Определенную роль в развитии стриктур играет и неправильно проводимое лечение в остром периоде, т.е. при неправильном проведении профилактического бужирования, отсутствии контроля за состоянием пищевода перед выпиской из стационара.

Клиническая картина рубцового сужения пищевода развивается постепенно. Вначале затрудняется пропитывание плотных пищевых продуктов, а затем - и жидкости. Более чем у половины больных, поступающих в клинику с рубцовым сужением пищевода, наблюдается истощение.

•Диагностика стеноза основана на рентгеноскопии, рентгенографии с контрастированием и эзофагоскопии. Это позволяет установить локализацию, диаметр сужения, а также характер рубцовых тканей в пищеводе.

•Диффренциальную диагностику необходимо провести с гастроэзофагеальным рефлюксом, петическим стенозом пищевода, врожденным стенозом пищевода, опухолью пищевода.

Лечение

Большую часть рубцовых сужений пищевода удается ликвидировать бужированием. Существует несколько способов бужирования: бужирование «вслепую», по струне- проводнику. Ни один из этих методов бужирования по своей безопасности не может сравниться с бужированием за нить, дающим наименьшее количество перфораций пищевода. Для проведения такого бужирования больному вначале накладывают гастростому. Гастростома необходима также для полноценного питания больного и дальнейшего обследования пищевода. В детской практике пользуют наиболее простой метод гастростомии по Кадеру с выведением гастростомической трубки чрез отдельный разрез. Через 2-3 недели после наложения гастростомы повторяют эндоскопическое исследование — прямую и ретроградную (через гастростому) эзофагоскопию.

При этом через стенозированный участок пищевода проводят нить для бужирования. Бужирование начинают с минимального размера, проходящего через стеноз; манипуляции выполняются 2-3 раза в неделю, доведя размер бужа до превышающего возрастной размер. После устранения стеноза, тем детям, которые могут принимать жидкую пищу через рот, назначаются высококалорийные продукты: мясные бульоны, сырые яйца, сметана, сливочное масло, жидкий творог, кисели, соки из натуральных фруктов и ягод, сахар, какао. По улучшении общего самочувствия детей выписывают на амбулаторное бужирование, которое проводят по схеме бужирования ожогов пищевода lll степни. После завершения лечения бужированием ребенок может есть любую пищу, а дисфагия должна отсутствовать. Таких результатов удается достичь у более 2/3 больных. Неэффективность бужирования может проявиться рано, если не удается расширить стеноз бужированием, или значительно позже, когда после прекращения бужирования, наступает рецидив стеноза.

Существует другая довольно эффективная методика бужирования по струне-проводнику. Преимущество этой методики в том, что ребенку не приходится накладывать гастростому. Суть методики в том, что под интубационным наркозом струну-проводник с атравматическим кончиком проводят через пищевод в желудок. Полый буж соответствующего сужению размера нанизывают на струну и продвигают в желудок. Далее продолжают дилятацию стеноза бужами на 2-3 размера больше предыдущего. За один сеанс проводят не более З бужей, После 2-3 процедур достаточно для достижения возрастного размера бужа. После чего переходят на амбулаторное бужирование «вслепую».

Лучше всего подаются бужированию кольцевидные и короткие трубчатые стенозы пищевода, особенно в течение первого года после ожога.

Показаниями к оперативному лечению являются неэффективность бужирования, рецидивы стеноза, полная непроходимость пищевода, протяженные стенозы пищевода, особенно после ожога техническими кислотами. В настоящее время в детской практике наибольшее распространение получила тотальная пластика пищевода толстокишечным трансплантатом с обязательным формированием антирефлюксного кологастроанастомоза для предотвращения гастроэзофагеального рефлюкса и рефлюкс- колита.

Осложнения бужирования

Самое грозное осложнение — перфорация. Подавляющее количество перфораций пищевода у детей

— ятрогенные повреждения, чаще всего обусловленные техническими погрешностями во время бужирования или эзофагоскопии: проведением ригидной эзофагоскопии без наркоза, бужированием вслепую при рубцовых стенозах, грубыми манипуляциями при извлечении инородных тел и др. Предполагать перфорацию следует в том случае, если возникли серьезные трудности при проведении бужа во время бужирования или значительное кровотечение во время эзофагоскопии.

Клиническая картина зависит от уровня перфорации (шейный, грудной или брюшной отдел пищевода), размеров перфорационного отверстия (макро- или микроперфорация) и сроков с момента перфорации. Тяжесть перфорации обусловлена развитием гнойно-воспалительного процесса в клетчатке шеи и средостения (медиастинит).

При перфорации грудного отдела пищевода под воздействием отрицательного внутригрудного давления через перфорационное отверстие в средостение поступают слюна, желудочное содержимое и воздух (пневмомедиастинум).

Разрывы грудного отдела пищевода нередко сопровождаются пневмотораксом, чаще справа, где пищевод тесно прилежит медиастинальной плевре. При сохранности медиастинальной плевры развивается эмфизема средостения со сдавлением и смещением крупных сосудов средостения и сердца.

При проникновении газа на шею, а также при перфорации шейного отдела пищевода возникают отек шеи и подкожная эмфизема.