5 курс / Хирургия детская / Повреждения_грудной_клетки_тупыми_предметами_биомеханика,_диагностика
.pdf62 Глава 4. Сравнительная характеристика повреждений грудной клетки у де- тей и взрослых в результате ударов твердыми тупыми предметами
При действии "значительной" силы в область позвоночника и лопатки возникали грубые повреждения всего скелета и внутренних органов с травматизацией нескольких грудных позвонков и перело мом лопатки.
Экспертное наблюдение № 102. Обстоятельства дела: 3июля 1986 года около 15 часов Света, 9 лет, после прохода поезда стала переходить по железно дорожному переезду. В это время по первому пути проходил поезд № 5001, кото рый смертельно ее травмировал.
При исследовании трупа обнаружено: открытая черепно-мозговая травма -
перелом костей свода, основания и лицевого черепа; отсутствие вещества головно го мозга; ушибленная рана волосистой части головы; ссадины лица; неполное от деление правой нижней конечности на уровне нижней трети голени; перелом пра вого плеча и левого бедра в средней трети; ссадины конечностей; кровоизлияния и разрывы легких; правосторонний гемоторакс (150 мл); перелом правого ребра справа; кровоизлияния в мышцы спины на уровне грудного отдела позвоночника и по ходу правой задне-подмышечной линии; повреждения 3, 6, 8, 9, 10 - грудных по звонков; перелом правой лопатки; ссадины спины и правой боковой поверхности грудной клетки; размозжение правой почки; разрывы селезенки; размозжение и разрывы правой доли печени; гемоперитонеум; загрязнения одежды и кожи веще ством черного цвета. /
Указанные повреждения могли произойти от действия тупых твердых предметов, какими могли быть выступающие части железно дорожного состава. Первичный удар, вероятно, пришелся в заднебоковую поверхность тела. Множественность, грубость повреждений в сочетании с отделением конечности, загрязнением вещества черного цвета характерны для железнодорожной травмы.
Вданном случае основная энергия удара как бы поглащена пре имущественно позвоночником и лопаткой, в связи с чем не произошли контактные разгибательные переломы по лопаточной линии, а у взрослых, как правило, при аналогичном воздействии еще присоеди няются конструкционные сгибательные переломы по лопаточной, средней и передней подмышечным линиям.
4.1.2.Удар твердым тупым предметом с ограниченной уда ряющей поверхностью
Вслучае действия предмета и ограниченной ударяющей поверх ностью в ПЕРЕДНЮЮ часть грудной клетки (рис. 4.8, 4.8-а) обраща ет на себя внимание отсутствие повреждений костей и хрящей грудной клетки вследствие высокой эластичности грудины и реберных хрящей.
Глава 4. Сравнительная характеристика повреждений грудной клс тей и взрослых в результате ударов твердыми тупыми прс
Рис, 4,9. Удар ограииченной поверхностью сбоку.
Глава 4. Сравнительная характеристика повреждений грудной клетки у детей и взрослых в результате ударов твердыми тупыми предметами
Рис. 4.9-а. Эпюры силовых факторов вдоль оси ребра от нагрузки в плоско сти реберной дуги (пояснения см/в приложении № 1 к гл.3.5).
При этом на соответствующей воздействию половине грудной клетки возникает неполный разгибательный перелом в месте прило жения силы (обычно 1-2 смежных ребра). Переломы ребер односто ронние.
Данный вид травмы у взрослых проявляется полными разгибательными переломами того же ребра на отдалении по обе стороны от прямого перелома. У взрослых может наблюдаться двойной разгиба тельный перелом (на расстоянии 1-3 см друг от друга) - "выбивание" сегмента ребра, что у детей не характерно.
При ударе твердым тупым предметом с ОГРАНИЧЕННОЙ уда ряющей поверхностью в область ЗАДНЕЙ поверхности грудной клет ки (рис. 4.10-а) происходит разгибательный перелом в месте воздейст вия.
66 Глава 4. Сравнительная |
характеристика повреждений |
грудной клетки у де- |
|
|
тей и взрослых в |
результате ударов твердыми |
тупыми предметами |
Рис. 4.10-а. Эпюры силовых факторов вдоль ребра от нагрузки в плоскости реберной дуги (пояснения см. в приложении I к гл.3.5).
Повреждаются также кожные покровы (ссадины), мягкие ткани спины (кровоизлияния в мышцы), внутренние органы (кровоизлияния в плевральные полости и легкие).
На грудной клетке взрослых при таком воздействии также воз никает прямой разгибательный перелом I-2-х ребер,, однако, он чаще бывает полным и, кроме того, в средней части ребра (по подмышеч ным линиям) может образоваться непрямой сгибательный перелом.
4.2.Характер повреждений при ударах твердыми тупыми предме
тами в эксперименте
4.2.1.Удар твердым тупым предметом с ограниченной уда ряющей поверхностью
При экспериментальном моделировании повреждений при уда рах твердыми тупыми предметами с ОГРАНИЧЕННОЙ поверхно стью в местах ударов возникает локальная деформация ребра, связан ная с разгибанием. Это воздействие превышает пределы упругой де формации ребра и формирует локальный перелом. Если перелом пол ный, то отломки образуют между собой угол, открытый кнаружи.
При уплощенной форме поперечного сечения ребра возникает деформация в форме желобовидного углубления, а при выпуклой - в виде валикообразного вспучивания. И та, и другая деформация фор мируется на пластинке ребра, которая испытывает сжатие.
Глава 4. Сравнительная характеристика повреждений грудной клетки у де- &
тей и взрослых в результате ударов твердыми тупыми предметами
При действии силы под углом по отношению к ребру, особенно в задних и задне-боковых отделах, возможно образование двух перело мов: контактного в точке приложения силы и конструкционного на встречном отломке, который как бы "проминается" (рис.4.11).
Рис. 4.11. Действие предмета с ограниченной ударяющей поверхностью под острым углом по отношению к ребру.
4.2.2.Удар твердым тупым предметом с широкой ударяющей поверхностью
При ударе твердым тупым предметом с ШИРОКОЙ ударяющей поверхностью возникают непрямые переломы, так как происходит увеличение естественного изгиба ребра. В этих случаях растяжение ис пытывает наружная пластинка ребра, а внутренняя - сжатие.
Если в момент травмы грудная клетка находится: в "свободном" состоянии, то при "достаточной" силе удара под углом (в диагональ ном направлении) возможно формирование конструкционных пере ломов на стороне воздействия: на некотором расстоянии от контакти рующей поверхности (рис. 4.12)
ft
68 Глава 4. Сравнительная характеристика повреждений грудной клетки у де-
тей и взрослых в результате ударов твердыми тупыми предметами
Кроме того, мы допускаем возможность в результате сильного импульсивного воздействия формирование переломов в результате выпрямления душ ребра не только на стороне воздействия, но и на противоположной из-за большой склонности вследствие эластичности к деформированию скелета грудной клетки.
Экспертное наблюдение 134, Дима, 6 лет, ростом 109 см. Обстоятельства происшествия: 14 августа 19S9 года Дима А., неожиданно выбежал на дорогу с ас фальтным покрытием И был сбит передней частью автомобиля ЗА3-698.
Судебно-медицинский диагноз: закрытая черепно-мозговая травма. Закры тая тупая травма грудной клетки и живота. Сгибагельные переломы 5,6,7 ребер справа по средне-ключичной линии, локальные разгибательные переломы 5,6,7 ре бер справа по средне-подмышечной линии. Конструкционные сгибательные пере ломы ребер слева - 6,7,8,9 по задне-подмышечной линии. Кровоизлияния в ткань легких в области корней. Разрыв ткани селезенки в области ворот. 300 мл крови в брюшной полоста. Кровоподтеки, ссадины ног.
Полный перелом средней части диафиза правого бедра на расстоянии от подошвенной поверхности правой стопы около 45см. (Для справки: уровень рас положения выступающих деталей автомобиля ЗАЗ-968: буфер передний - 46 см, фара - 52 см, капот - 76 см).
В данном случае при воздействии силы в диагональном направ лении (спереди-назад и справа-налево) под некоторым углом по отно шению к реберному полукольцу возникли локальные и конструкцион ные переломы не только на стороне воспринимающей удар, но и сформировались конструкционные переломы на противоположной стороне г р у д н о й клетки вследствие резкого, импульсивного изменения формы эластичного реберного каркаса (рис. 4.13)
Рис. 4.13. Экспертное наблюдение № 134. Возраст 6 лет. Наезд автомобилем ЗАЗ-698. Удар по грудной клетке в диагональном направлении.
Подобного описания варианта деформации грудной клетки при ударах мы не встретили.
Глава 4. Сравнительная характеристика повреждений грудной клетки у де69 тей и взрослых в результате ударов твердыми тупыми предметами
Таким образом, наиболее часто страдает костный каркас средне го отдела задней и боковой поверхности грудной клетки и происходят переломы 2-9 ребер чаще по паравертебральным, лопаточным и сред не-подмышечным линиям. Передняя поверхность более устойчива к травматическому воздействия в связи с плоской формой поперечного сечения ребра, наличием большого количества хрящевойткани.
У детей возникают единичные, чаще неполные переломы, а у взрослых - множественные, причем, не только прямые разгибательные в местах ударов, но и на отдалении от места воздействия (непрямые сгибательные, полные и нередко двойные).
При ударах твердыми тупыми предметами с широкой ударяю щей поверхностью как у взрослых, так и у детей повреждаются от 3 до 10 ребер и отмечаются непрямые сгибательные переломы, а при уда рах с ограниченной - прямые разгибательные с травматизацией до трех смежных ребер.
Удетей 1-2 возрастных групп от сильного импульсивного воз действия под углом возможно формирование конструкционных пере ломов не только на стороне удара» но и на противоположной из-за большой податливости к деформации костного каркаса вследствие его эластичности, причем, расположение их асимметричное.
Увзрослых превалируют повреждения костного каркаса, а у де тей травматическому воздействию больше подвержены органы груд ной полости.
5. МЕХАНИЗМ И ХАРАКТЕР ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ ПРИ КОМПРЕССИЯХ
В настоящее время в травматологической и судебномедицинской литературе имеется ряд работ, посвященных тупой травме грудной клетки у взрослых при ее сдавливании (Бугуев Г.Т., 1969; Бачу Г.С., 1980). В то же время исследования характера повреж дений грудной клетки у детей при аналогичных воздействиях почти не проводилось (за исключением Бачу Г.С., 1982).
Исходя из того, что каждому возрастному периоду свойственны различные механизмы травмы (Крюков В.Н., 1986), мы провели срав нительный анализ особенностей повреждений грудной клетки у зре лых лиц (по данным литературы) и у детей с тупой травмой груди при однотипных компрессионных травматических воздействиях, а также сопоставили эти данные с результатами экспериментов на биоманеке нах.
5 . 1 . Характер повреждений при компрессии грудной клет
ки v нетей в эксперименте
Биомеханические свойства грудной клетки у детей во многом, как уже говорилось ранее, определяются строением костной структу ры. Эластичность и, в связи с этим, устойчивость к внешней нагрузке сказывается на характере повреждений костного скелета. У детей
старшей возрастной группы (7-13 лет) регистрация показателей пре дельной нагрузки не вызывает особых затруднений, как по показани ям динамометра, так и акустически. У детей в возрасте от I до 7 лет ее определение усложняется ввиду того, что с началом образования пе реломов стрелка шкалы динамометра дает слабозаметные обратные колебания.
Анализ усредненных показателей предельных нагрузок позволил выявить их уменьшение с увеличением возраста детей, то есть они на ходятся в обратно зависимости от возраста. Отмечено резкое сокра щение "предельной" деформации грудной клетки у детей с возрастом. Так, в период от 1 до 3 лет повреждениям предшествует такой этап де формаций грудной клетки, когда последняя полностью сплющивается в сагиттальном или фронтальном направлении, не образуя поврежде ний.
При сдавливании грудной клетки у взрослых (Бугуев Г.Т., 1969; Бачу Г.С., 1930; Кашулин А.М., 1974) в передне-заднем направлении в первую очередь возникают сгибательные переломы в местах наиболь-
Глава 5. Механизм и характер возникновения повреждений |
71 |
||
|
грудной клетки у детей и взрослых при компрессии |
|
|
шей кривизны и наименьшей прочности. Дальнейшее сдавливание приводит к разгибанию передних и задних полуколец, что сопровож дается формированием переломов по средне-ключичным и лопаточ ным линиям.
При подобном действии на грудную клетку у детей, особенно в первой возрастной группе (от 1 года до 3 лет), мы не наблюдали так называемых "характерных" сгибательных переломов.
Во второй фазе при соприкосновении грудины с позвоночником образование отдельных сгибательных переломов не происходило. Только при дальнейшем сдавливании грудной клетки во второй и третьей возрастной группах наблюдалось образование разгибательных переломов, которые, в основном, локализовались в области 3-7 ребер по лопаточной и средне-ключичным линиям, а также в месте со единения хряща с костной частью ребра. Наблюдались также доволь но часто косые переломы преимущественно 1-2 ребер. Это, повидимому, связано с их кручением, максимально выраженным в зад них отделах, что сопровождается вывихом в реберно-позвоночных со членениях или формированием непрямых винтообразных переломов, особенностью которых является заостренность концов обоих отлом ков.
Компрессия грудной клетки в САГИТТАЛЬНОМ направлении ведет к уменьшению передне-заднего и увеличению фронтального диаметров (рис. 5.1, 5.1-а).
Рис. 5.1. Деформация грудной клетки у детей и взрослых при сагиттальной
компрессии.