5 курс / Хирургия детская / Повреждения_грудной_клетки_тупыми_предметами_биомеханика,_диагностика

Глава 7. Характер и особенности повреждений грудной клетки у де­ тей при повторном воздействии твердыми тупыми предметами

а б в

Рис. 7.9. Смятие краев перелома. а) - первичный перелом;

б) и в) - повторная травматизация.

Все перечисленные особенности при больших деформациях со­ провождаются образованием дефектов вещества кости, как правило, компактного (25%) (рис. 7.10).

Рис. 7.10. Возникновение дефектов компактного слоя ребра. а) - первичный перелом; б) и в) - повторная травматизация.

4. Образование трещин, поперечных линий перелома возникает при внедрении зубцов противоположных краев перелома в условиях ротации отломков ребра вокруг продольной оси. Отмечается только в пределах компактной пластинки (25%) (рис. 7.11).

Глава 7. Характер и особенности повреждений грудной клетки у де­ тей при повторном воздействии твердыми тупыми предметами

Рис. 7.11. Возникновение трещин, поперечных линий перелома. а) - первичный перелом; б) и в) - повторная травматизация.

5. Выкрашивание и скол компактного вещества (рис. 7.12) отме­ чается только в пределах поверхностных слоев (22%).

аб

Рис. 7.12. Скол и выкрашивание компактного слоя. а) - первичный перелом; б) и в) - повторная травматизация.

Образование морфологических признаков повторной травматизации в пределах практически одного компактного слоя кости объяс­ няется рыхлостью и непрочностью соединения губчатого и компакт­ ного костных веществ, а также относительно высокой плотностью и эластичностью последнего у детей. Это позволяет губчатому веществу кости практически полностью восстанавливать свою первоначальную структуру после удаления нагрузки. Способствует этому также нали­ чие "мягкотканного" футляра - прочной, плотно облегающей кость надкостницы и окружающие ткани.

7.3. Признаки повторной травматизации, возникшие в ре­ зультате растягивающих деформаций в месте первич­ ного перелома, образованного деформацией сжатия

1. Расправление желобообразного углубления или валикообразного вспучивания. Возникает в 5% случаев при воздействии напряже­ ний растяжения на пластинку, испытавшую деформацию сжатия. В этом случае имеется неполный поднадкостничный перелом. При этом происходит разрежение губчатого костного вещества в месте перелома на стороне желобообразного углубления или валикообразного вспу­ чивания, что хорошо выявляется при визуальном изучении места пе­ релома в проходящемсвете (рис. 7.13).

2.Разрыв компактной пластинки в месте первичного сжатия (1,3%) возникает, как правило, в области валикообразного вспучива­ ния или желобообразного углубления. Перелом "зияет", края его от­ стоят друг от друга, мелко зазубрены. Часто сопровождается "отщипом" компактного костного вещества (рис. 7.14).

3.Образование полного перелома при неполном первичном пе­ реломе в условиях повторной травматизиции. Причем, на стороне, ра­ нее испытавщей деформацию растяжения, могут отмечаться черепицеобразное наложение, отгибание и смятие краев перелома, на противо­ положной стороне края перелома ровные, отвесные или мелкозазуб­ ренные (2%) (рис. 7.15).

Глава 7. Характер и особенности повреждений грудной клетки у де­ тей при повторном воздействии твердыми тупыми предметами

Рис. 7.16. Возникновение трещин, параллельных линий первичного перелома. а) - первичный перелом; б) и в) - повторная травматизация.

При неоднократной деформации грудной клетки в одной плос­ кости в месте первичного неполного перелома может возникнуть до­ лом. Причем, у краев1 первичного перелома возникают или развивают­ ся ранее имевшиеся трещины, поперечные линии перелома. Это объ­ ясняется деформацией кручения, которую испытывает ребро (при уп­ лощении грудной клетки происходит ротация периферических отрез­ ков ребер в гораздо большей степени, чем в задних). При повторном же воздействии и наличии первичного нарушения целости реберного кольца, деформация кручения в месте перелома более значительная, что обуславливает разрывы компактного вещества по краям первич­ ного перелома в обе стороны (как правило, отмечается по верхнему и нижнему краям ребра).

При полных переломах ребер в результате первичного воздейст­ вия возникает, в условиях повторной травматизации, взаимодействие отломков ребра друг с другом (скольжение, вклинение и ротация), вследствие чего образуются признаки, не характерные для однократ­ ного воздействия силы.

Наши исследования по изучению закономерностей возникнове­ ния повреждений, механизмов их образования и фактов их обуславли­ вающих при повторном травматическом воздействии на грудную клетку у детей позволили сделать выводы:

1. При неоднократном травматическом воздействии на грудную клетку у детей имеются факторы, обуславливающие возможность до­ полнительной травматизации, возникающей в месте первичного по­ вреждения: анатомо-физиологические особенности строения костной ткани у детей - рыхлая, непрочно связанная с компактной пластинкой губчатая костная ткань, высокая эластичность компактной костной

З А К Л Ю Ч Е Н И Е

Множественность повреждений (политравма) стала одной из ха­ рактерных черт травмы у детей в наше время. В структуре детского травматизма этот вид повреждений встречается от 12,6% до 20% (Р.МЛыба, 1973; А.А.Долганова, В.И.Григорьев, В.И.Бровиков, 1979); по данным зарубежных авторов (Pellerin D., 1976, Moylang et al, 1976), в 5-10% от общего травматизма при очень высокой летальности (до 70% случаев смерти в течение первых 24 часов).

В общей структуре детского травматизма при несчастных случа­ ях на долю торокальных повреждений приходится 4-5% (Czyrewski К., Romanskj A., Luzek К., Dzielicki J., 1978).

Главные источники политравмы у детей - дорожнотранспортные происшествия и падения с высоты (В.П.Киселев, Са- мойлович, 1985). Уровень летальности при тупой травме груда у взрослых составляет 20-25% (Hanning CD . , 1981), у детей - 9-44%> (Czyrewski К., Romanskj A., Luzek К., Dzielicki J., 1978). Травма груди у взрослых является фактором, способствующим летальному исходу, почти у 40% погибших вследствие дорожно-транспортного происше­ ствия (Dougall А., 1977, Kiradorfer D., 1980), а у детей - в 70-75%) (Czyrewski К., Romanskj A., Luzek К., Dzielicki J., 1978).

Отсутствие в литературе данных о механизмах образования пе­ реломов костей грудной клетки у детей при различных условиях трав­ матического воздействия, а также отличие от характера повреждений взрослых лиц, определяет актуальность изучения данной проблемы, имеющей не только теоретическое, но и практическое значение. Акту­ альность решения вопросов установления механизмов переломов кос­ тей у детей подчеркивалось на II и III Всесоюзном (Минск, 1982; Одес­ са, 1988) и II Всеросийском (Иркутск, 1987) съездах судебных медиков.

Для решения поставленной цели и задач, сформулированных во введении, нами был проведен анализ архивных (171) и собственных (102) экспертных наблюдений, где была выявлена травма грудной клетки. При этом личные наблюдения, с полностью установленными обстоятельствами происшествия, были разделены на три группы в за­ висимости от характера травматического воздействия: ударного52, компрессионного - 44, ударно-компрессионного - 6.

Анализируя частоту повреждений костей грудной клетки, нами подтвержден вывод ряда авторов - травматологов, что по сравнению со взрослыми у детей грудная клетка травмируется значительно реже в силу анатомо-физиологических особенностей. Кроме того, это проис­ ходит, очевидно, по двум причинам: во-первых, многие из поврежде­ ний, например, поднадкостничные неполные переломы ребер, остают-

ся вообще не выявленными, так как и рентгенологически во многих

случаях, как показали наши исследования, они не диагностируются; во-вторых, и при секционном исследовании часть переломов может оказаться незамеченной даже после рассечения надкостницы, так как морфологические изменения могут быть минимальными.

К тому же, могут бутъ "скрытые" повреждения губчатого веще­ ства, так как ввиду эластичности детской кости, компактное вещество повреждается не так часто, при этом имеется слабо выраженная оста­ точная деформация за счет повреждения губчатого вещества. Поэтому они часто остаются нараспознанными.

Для обнаружения места перелома (после освобождения ребер от мягких тканей) можно, не изымая их из грудной клетки, направить световой поток, "просвечивающий" ребро и посмотреть на него в проходящем свете. Предполагаемые места переломов легко выявляют­ ся по участкам "просветвления", которые возникают за счет выдавли­

вания и перераспределения губчатого вещества кости.

Дальнейшее изъятие ребра и изучение участков 4 просветвления" под стереомикроскопом поможет обнаружить микроповреждения или же скрытые повреждения, которые выявляются после продольного распила кости. По перераспределению костного мозга между трабекулами при стереомикроскопическом изучении губчатого вещества можно судить и о виде деформации. Так, отсутствие костного мозга между трабекулами указывает на компрессию данного участка кости в результате сжатия губчатого вещества. Если костный мозг плотно ох­ ватывает трабекулы, то имеет место деформация растяжения.

При проведении анализа собственных наблюдений, в сравнении с клиническими данными и архивными случаями (таблица 8.1), уста­

новлен значительно более высокий процент "выявляемости" перело­ мов ребер. В то же время повреждения позвоночника в клинике диаг­ ностируются значительно чаще, чем при судебно-медицинском иссле­ довании трупа.

Таблица 8.1

Частота повреждений костей скелета грудной клетки у детей (архивные, собственные и клинические данные).

Заключение

*Клинические данные взяты из годового отчета травматологического отделения НИИ педиатрии МЗ и МП РФ.

При ударном воздействии на грудную клетку чаше всего проис­ ходят переломы 2-9 ребер, преимущественно, по паравертебральным, лопаточным и средне-подмышечным линиям. Передняя поверхность грудной клетки более устойчива к травматическому воздействию силы в связи с наличием большого количества хрящевой ткани.

При ударах твердыми тупыми предметами с широкой ударяю­ щей поверхностью:

а) сзади - переломы ребер, как правило, прямые разгиба­ тельные и локализуются гго лопаточным линиям;

б) сбоку - образуются конструкционные сгибательные пе­ реломы, располагающиеся по лопаточной, паравертебральной линии, хотя, чаще всего, каркас грудной клетки не страдает в связи с "прикрытием" боковой поверхности грудной клетки верхней конечно­ стью, поэтому в основном происходит повреждение внутренних орга­ нов вследствие сотрясения; в части случаев и при падении с высоты возникают и контактные переломы от верхней конечности;

в) спереди - наблюдаются конструкционные сгибательные переломы по подмышечным линиям, но только в тех случаях, когда кинетическая энергия травмирующего агента была достаточна для то­ го, чтобы вызвать значительное уплощение клетки вплоть до сопри­ косновения грудины с позвоночником.

При ударах твердыми тупыми предметами с ограниченной уда­ ряющей поверхностью:

а) сзади - возникают в месте удара разгибательные, пре­ имущественно неполные переломы ребер;

б) сбоку - также наблюдаются неполные контактные разги­ бательные переломы;

в) спереди - формируются разгибательные (полные или не­ полные) переломы в месте удара и конструкционные сгибательные переломы по подмышечным линиям со стороны удара; при ударе в область грудины и реберных хрящей повреждений, как правило, не происходит, травмируются мягкие ткани и внутренние органы от со­ трясения, что проявляется в виде кровоизлияний.