5 курс / Хирургия детская / Повреждение_костей_и_суставов_у_детей_Корж_А_А_Бондаренко_Н_С_

ребенок. Наиболее высокие репаративные способности костной ткани проявляются у самых маленьких детей — первых 5 лет жизни. В лечебной тактике это обязывает стремиться как можно раньше и наиболее щадящим образом сопоставлять сместившиеся отломки, так как образование избыточной костной мозоли при неправильном стоянии отломков происхо-

дит очень быстро, делая крайне нежелательными, а то и невозможными запоздалые и повторные репозиции. Примером может служить весьма интенсивная динамика заживления костных родовых повреждений.

Довольно активными восстановительными свойствами обладают и ткани средней возрастной группы детей (от 6 до 10 лет). Эти дети, отличаясь особой подвижностью, неосторожностью, часто пренебрежением опасностью, составляют главную заботу детских травматологов, являясь наиболее многочисленным контингентом детских травмпунктов с самыми разнообразными повреждениями. Чем дети становятся старше, тем больше характеристики их повреждений приближаются к таковым у взрослых, что целесообразно учитывать в определении лечебной тактики и прогнозировании исходов. В норме

наблюдается беспрерывный процесс закономерного постоянного развития костей за счет интерстициального, аппози-

ционного и энхондрального роста, главными источниками которых являются надкостница, камбинальные элементы всего костного органа и эпиметафизарные ростковые зоны, расположенные в проксимальных и дистальных отделах длинных костей, а также по периметру плоских пластинчатых

костей.

Применительно к повреждениям костной системы в детском возрасте представляют интерес данные о том, что проксимальный и дистальный эпиметафизарные участки длинных трубчатых костей обладают неодинаковой интенсивностью роста. Ростковые зоны длинных костей, обладающие большей активностью роста, в последующем значительно позднее синостозируются по сравнению с ростковыми зонами с меньшей интенсивностьюроста.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика повреждений костей у детей основана на тех же принципах, что и у взрослых, с той лишь особенностью, что установление прямого контакта с детьми часто бывает затруднено. Жалобы у детей могут быть конкретными и определенными только в старшем возрасте. В первые же годы жизни ребенка они мало понятны и обычно проявляются общим

11

беспокойством, из которого приходится с трудом улавливать близкую к истине информацию. Достоверность механизма повреждения у детей установить трудно. Анамнез — этот классический, никогда не стареющий метод исследования больного, у детей большей частью также невозможен или неточен, так как существенные элементы травм нередко остаются затаенными из опасения наказания, а родители или другие лица, сопровождающие пострадавшего ребенка, о характере травмы узнают обычно уже после случившегося.

В то же время для многих повреждений характерен определенный механизм травмы. Одним из типичных примеров является поведение ребенка, у которого во время резкого потягивания за руку произошел пронационный подвывих (или вывих) головки лучевой кости. Рука у него пассивно свисает, прикоснуться к ней он не позволяет, не указывая, однако, на болезненный участок, и решительно отказывается продемонстрировать функциональные возможности поврежденной ручки. В этом случае клиника повреждения наводит врача на мысль о типичном механизме травмы и правильном диагнозе. Невзирая на трудности собирания анамнеза и своеобразие жалоб, клиническое обследование ребенка, как основной и ведущий метод объективного обнаружения имеющихся у него признаков повреждения, должно быть проведено со всей тщательностью.

Первоначально оценивается общее состояние пациента. Внимание к оценке общего состояния жизнеобеспечивающих систем при поступлении детей с повреждениями, особенно с множественными и сочетанными, очень важно. Клиницисту прежде всего надлежит срочно установить ведущее, доминирующее повреждение. Современная детская травма сопровождается нередко травматическим шоком, внутренним или наружным кровотечением, явлениями декомпенсации сердечнососудистой деятельности, протекающими в детском возрасте более скрыто, но значительно отягощающими прогноз и требующими самых решительных реанимационных мероприятий.

Интерпретация рентгенограмм при повреждениях костей и суставов у детей не всегда представляет легкую задачу, не говоря уже о затруднениях, связанных с техническим их производством ввиду необходимости придания телу ребенка или отдельной его конечности определенного положения и соблюдения нужной экспозиции. Расшифровка рентгенологических данных также не всегда проста из-за хрящевых просветлений, обусловленных тенями сосудов, ростковыми зонами, участками возрастной перестройки костей и т. д. В связи

12

с этим в сомнительных случаях приходится прибегать к производству рентгенографии здоровых симметричных участков скелета, строго соблюдая те же укладки и идентичные технические условия.

ВИДЫ СМЕЩЕНИЙ ОТЛОМКОВ

ИИХ ХАРАКТЕРИСТИКА

Удетей, как и у взрослых, различают при переломах четыре основных вида смещения костных отломков — по длине,

ширине, под углом и ротационные. В детской травматологической практике их дифференциация и анализ представляют большой интерес как с точки зрения рациональных методов их устранения, так и относительно возможной их допустимости в той или иной степени, с учетом продолжающегося роста детского скелета. Исходя из технической трудности ликвидации того или иного вида смещения и возможных неблагоприятных последствий в случае неполного их устранения, целесообразно характеристики смещений расположить в определенной последовательности.

они не всегда обнаруживаются, так как назначается рентгенография обычно только области перелома без соседних суставов, которая при одинаковых переднезадних и боковых размерах тени костного сегмента на данном уровне не позволяет врачу определить вращательный компонент смещения отломков относительно друг друга. В таких случаях очень важное значение имеет внимательное изучения рельефа плоскости излома обоих костных фрагментов и нарушения их противопоставления, а также данные клинического исследования больного. Констатация изменений пространственного взаиморасположения дистального отдела конечности на уровне перелома по отношению к проксимальному подтверждает наступившее ротационное смещение.

Ротационное смещение во всех случаях подлежит обязательному устранению, что при наличии других компонентов смещения следует делать в первую очередь, так как без предварительного приведения в состояние противопоставления плоскостей излома обоих костных отломков нельзя ликвидировать всегда имеющую место при ротационном смещении интерпозицию надкостницы, мышц и других мягких тканей, а это делает невозможным устранение и других видов смещения отломкОв, в особенности по ширине.

13

В техническом отношении устранение ротационного смещения отломков не представляет каких-либо затруднений, а оставление, даже при ликвидации всех остальных смещений, грозит консолидацией фрагментов при скрученном положении одного участка конечности по отношению к другому в условиях измененного направления мышц, сосудов, нервов и других анатомических образований, что даже при прочих благоприятных условиях неизбежно сказывается на функциональном состоянии конечности. Таким образом, ротационные смещения костных отломков по всем своим характеристикам считаются наиболее неблагоприятными и подлежащими во всех случаях полному устранению.

Осевые с м е щ е н и я по своим особенностям также относятся к недопустимым, к тому же в детской травматологической практике встречаются наиболее часто. В техническом отношении они не представляют особых трудностей для репозиции, правда, за исключением угловых смещений при сохранившейся корковой пластинке с вогнутой стороны лучевой и большеберцовой костей при изолированных их переломах, что иногда можно встретить у маленьких детей. При исправлении такой угловой деформации следует разорвать эту пластинку во избежание рецидива смещения под повязкой. Всегда для врача является волнующим решение вопроса — как быть, если у пострадавшего сохраняется остаточное угловое смещение после репозиции или возник частичный рецидив и для устранения его необходимо снятие повязки, повторная дача ребенку наркоза и т. д. Приходится думать о возможных негативных анатомо-физиологических последствиях. Опыт многочисленных авторов, собственные клинические и рентгенологические наблюдения позволяют рекомендовать на этот счет руководствоваться следующим положением. Допустимыми угловыми смещениями отломков можно считать лишь такие, величина которых не более 10°, и направлены они кривизной в сторону естественного физиологического искривления данной кости. Деформация, более выраженная в направлении естественной кривизны кости, а также любая степень углового искривления, выпрямляющая кость, а тем более искривляющая ось в сторону, противоположную физиологической форме ее, считается неблагоприятной, как препятствующая нормальной функциональной деятельности мышц

и не поддающаяся самокоррекции. Лишь в исключительных случаях, пишет Н. Г. Дамье (1968), допустимо оставлять угловые смещения вблизи суставов, не превышающие 5—10°, и то только в плоскости движений в суставе, хотя и такая допустимость весьма относительна и не всегда возможна.

14

Оставленные, например, так называемые переднезадние угловые смещения после чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости в сторону уменьшения физиологического эпифизарного угла ведут к стойкому избыточному сгибанию и ограничению полного разгибания в локтевом суставе. Неустраненное смещение дистального фрагмента кзади с тенденцией к выравниванию дистального суставного конца плечевой кости ведет к необратимому избыточному переразгибанию в локтевом суставе и невозможности полного сгибания предплечья, в результате нарушается стабильность локтевого сустава и теряется полноценность функции всей верхней конечности. Стойкая угловая деформация в этой области со временем не самоисправляется, в процессе роста плечевой кости от локтевого сустава не отдаляется, сглаживаются только острые края отломков на уровне вершины искривления.

Следует подчеркнуть, что в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения остаются также стойкими оставленные умеренные неблагоприятные угловые смещения костей голени и предплечья. Нарушения оси ведущих костей этих двукостных сегментов — лучевой и болыпеберцовой — не проходят бесследно и бывают заметны долгие годы не только косметически, но неминуемо отражаются на функции мышц и соседних суставов.

С м е щ е н и я по д л и н е сочетаются со смещением по ширине, особенно при поперечных переломах костного сегмента. О степени допустимого захождения фрагментов по длине у детей существуют различные мнения с соответствующими доводами, в которых некоторые авторы доходят до крайности, рекомендуя их даже как целесообразные. Так, например, К. С. Ормантаев и Р. Ф. Марков (1978) указывают, что у больных с политравмой можно предпочесть укорочение сегмента на 2—3 см, чем предпринимать дополнительно травмирующие мероприятия по восстановлению анатомической длины. Первоначальное укорочение ноги в этих случаях, по их наблюдениям, ликвидируется самостоятельно за 2—4 месяца.

Однако опыт все же говорит о том, что остаточные смещения, в том числе и по длине,— суть нежелательны, т. к. нет гарантий, что эти деформации не скажутся на росте и развитии функций конечности. Надо думать, что такая точка зрения, связанная с преувеличением способности детских костей к самокоррекции, не способствует повышению качества лечения детей с переломами костей. В этом также проявляется определенная несостоятельность утверждений, что укорочения костных сегментов верхней конечности не оказывают существенного влияния на ее функцию. Лишение нормальной

15

физиологической длины мышц, сосудов, нервов и других анатомических структур растущего костного сегмента никак не может способствовать правильному анатомическому и функциональному развитию и формированию конечности.

Из-за опасности увеличения оставленных смещений костных отломков по длине за счет возможных вторичных смещений первичные смещения такого рода как области нижних, так и верхних конечностей также следует стремиться.полностью устранять. В зависимости от конкретного случая это осуществляется способами одномоментной репозиции, методом постоянного клеевого или скелетного вытяжения, а в необходимых случаях, преимущественно у детей старшего возраста,

с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов и открытого сопоставления с фиксацией фрагментов.

В истории учения о переломах костей были периоды абсолютизации иммобилизирующих повязок и периоды увлечения функциональным методом лечения, пренебрежения принципом создания неподвижного контакта для обеспечения полноценного регенерата. Сегодня можно сформулировать постулат: функциональное восстановление — через анатомическое восстановление. Другими словами, нужно хорошо вправить отломки, обеспечить на оптимальный срок должную фиксацию отломков и хорошее кровоснабжение области перелома и, уделив максимум внимания реабилитации, достичь желаемой конечной цели — восстановления функции.

С м е щ е н и я к о с т н ы х о т л о м к о в п о ш и р и н е , сочетающиеся, как правило, с другими компонентами смещения, отличаются особыми трудностями, связанными с их устранением. Они бывают вызваны самой травмой и воздействием сократившихся мышц, сопровождаются в большей или меньшей мере выраженной интерпозицией мягких тканей. Смещаясь в стороны, костные отломки разрушают на своем пути окружающие ткани, начиная с надкостницы, и для сопоставления необходим учет двух основных моментов. Первый из них заключается в том, что закрытым способом повторить в обратном направлении пройденный костными отломками путь проблематично, так как смещения отломков только по ширине изолированными бывают редко, чаще они сочетаются с другими видами смещения — ротационными, продольными, угловыми и т. д. В этом отношении сопоставление отломков облегчает соблюдение определенной последовательности в устранении отдельных компонентов смещения. С целью восстановления правильных пространственных взаимоотноше-

16

требуется устранить ротационное смещение, затем — продольное и боковое и в последнюю очередь — угловое. Этим создаются условия для ликвидации или предупреждения явлений интерпозиции, возвращения отломков в пределы отслоившегося периостального чехла. Заключительный этап сопоставления отломков определяется характером плоскостей перелома, являющимся основным фактором в выборе способа репозиции. При поперечных, косопоперечных и поперечнозубчатых переломах отдается предпочтение одномоментному закрытому вправлению отломков. При косых, винтообразных, оскольчатых и им подобных переломах возникают показания для применения метода постоянного скелетного вытяжения, дистракционно-компрессионных аппаратов и даже открытой репозиции, в зависимости от локализации перелома, возраста ребенка, тяжести его общего состояния и т. д. Но в любом случае репозиция должна быть щадящей, полной и одноразовой. ,

В заключение следует подчеркнуть, что различные виды

смещения отломков чаще сочетаются, чем встречаются в отдельности. Поэтому у каждого пациента после внимательного изучения клинических и рентгенологических данных план

и т. п.). В каждом конкретном случае, всячески избегая без особой необходимости перехода от одного способа лечения к другому, избирается один из оптимальных методов.

Завершается клиническое исследование ребенка с повреждением конечностей контрольной проверкой пульса магистральных артерий. При первичном осмотре необходимо у всех детей проводить также неврологические обследования, в особенности проверять чувствительность и движения пальцев стоп и кисти. Известные характерные сосудистые и неврологические симптомы повреждений существенно дополняют формулировку диагноза и, что является главным, определяют четкий план лечебно-тактических мероприятий.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение закрытых переломов костей у детей вынуждает прибегать к несколько иным лечебно-тактическим приемам, чем у взрослых, хотя основные принципы сопоставления

ификсации отломков, применяемые у взрослых, используются

иу детей. Преимущественными методами лечения переломов костей у детей являются консервативные.

17

Непременным условием успешной реализации консервативного лечения переломов у детей, отмечает Н. Г. Дамье, является мастерское владение приемами ручной репозиции, вытяжения и средствами иммобилизации. Наиболее частый способ — закрытая одномоментная ручная репозиция с устранением всех видов смещения отломков. При оставшихся угловых и ротационных смещениях показаны однократные или поэтапные довправления и гипсовая иммобилизация. Многократные повторные закрытые репозиции, особенно с области наиболее реактивного детского локтевого сустава, недопустимы, так как дополнительная травматизация уже поврежденных тканей всегда чревата новыми осложнениями — в лучшем случае умеренными контрактурами, в худшем — стойкой тугоподвижностью суставов, гетеротопическими оссифицирующими процессами, неврологическими и сосудистыми нарушениями, в том числе ишемической контрактурой Фолькмана. Репозиция костных отломков у детей должна быть ранней, щадящей и одноразовой. Значительно облегчает выполнение всех этих условий прием углового перегиба конечности на уровне перелома, которым следует поль-

зоваться при диафизарных и метафизарных локализациях переломов.

Необходимо внимательное отношение к состоянию кровообращения конечности, фиксированной циркулярной гипсовой повязкой.

В первые дни после наложения циркулярной гипсовой повязки возможно острое нарушение кровообращения в конечности. Особую опасность циркулярная гипсовая повязка представляет при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости, являясь причиной ишемической контрактуры, по функциональным последствиям равносильной полной потере конечности. Ввиду интенсивности регенеративных костеобразовательных процессов у детей, во избежание ишемических явлений, к которым особенно чувствительны детские ткани, фиксация сломанной у них конечности может осуществляться глубокими гипсовыми шинами на 2/3 окружности сегмента. Хорошо сопоставленные костные отломки с поперечной или поперечно-зубчатой плоскостью излома (так называемое устойчивое вправление) надежно удерживаются правильно наложенной гипсовой шиной. При неполной репозиции отломков, особенно при скошенной плоскости излома, вторичное смещение костных отломков не в состоянии предупредить и циркулярная гипсовая повязка, ибо известно, что любое средство внешней иммобилизации, в том числе и круговая гипсовая повязка, не оказывают фиксирующего влияния непо-

18

средственно на костные отломки. Именно это обстоятельство вынуждает врача при косой, винтообразной плоскости излома трубчатой кости прибегать к постоянному вытяжению или дистракционному аппарату.

Высокая двигательная активность детей, бесконтрольное поведение, особенно после стихания боли, требуют более строгого внимания родителей и медперсонала к соблюдению назначенного режима; необходимо тщательно следить за состоянием повязки. В связи с этим при некоторых локализациях переломов у детей в области двухкостных сегментов после репозиции костных отломков предпочтительны не шины, а циркулярные гипсовые повязки, но обязательно подкладочные, которые во избежание ишемии тканей нарастающим отеком рекомендуется сразу же после наложения разрезать по всей длине конечности. Это также может относиться к лучезапястному и голеностопному суставам, где часто встречаются остеоэпифизеолизы, проявляющие даже после идеальной репозиции склонность ко вторичным смещениям фрагментов. Допустимо при подобных переломах первичную глубокую гипсовую шину, наложенную первоначально после репозиции костных отломков, превращать в циркулярную повязку. После спадения отека в области перелома, что обычно происходит спустя 7—8 дней, и контрольной рентгенографии шина перебинтовывается с заменой мягкого марлевого бинта гипсовым и превращается таким образом в круговую гипсовую повязку.

Нужно отметить, что в современной травматологии наблюдается тенденция к развитию и совершенствованию функционального принципа лечения переломов, особенно предпочтительного в детской практике. Осуществляя иммобилизацию поврежденной конечности у ребенка, нельзя одновременно не проявлять заботу о растущих и развивающихся ее тканях. Обездвиживание — необходимое условие для заживления кости и хряща — у детей может носить относительный характер и касаться лишь поврежденного сегмента, а не всей конечности. Помимо нарушения циркуляции крови, обмена веществ и трофики иммобилизация ведет к развитию спаек между поврежденными тканями, тугоподвижности мышц и суставов, атрофии и декальцинации костных отломков. В связи с этим проявляющийся в последние годы живой интерес к функциональному лечению переломов обоснован и вполне оправдан.

Возможность широкого применения функционального лечения переломов особенно заманчива для детского возраста, в частности, при лечении диафизарных переломов длинных костей. Обычные циркулярные гипсовые повязки, обездвиживающие смежные суставы, отрицательно влияют на рост

19

и развитие детской конечности. Специальные анатомо-функци- ональные и рентгеноструктурные исследования в отдаленные сроки наблюдения показывают, что на окончательное восстановление структуры и функции до уровня здоровой конечности уходит не менее 2—3 лет.

Применяемый нами'функциональный способ лечения детей с диафизарными переломами укороченной повязкой-ортезом из гипса или пластика (поливик) отличается многими положительными свойствами. Повязка из пластика легче сплошной гипсовой и в то же время достаточно прочна. Накладывается только на поврежденный сегмент, оставляя свободными для движений суставы, а на нижней конечности свободной остается и стопа, что позволяет использовать осевую .нагрузку конечности в качестве стимулятора сращения отломков.

Большим достоинством такого функционального лечения является то, что уже перед снятием повязки-ортеза и тем более после снятия ее пациенты свободно ходят без костылей. Сохраняются движения в суставах, функциональная деятельность мышц восстанавливается быстро до нормы. Общие сроки лечения, как правило, даже сокращаются за счет укорочения периода реабилитации.

При переломах костей в области некоторых локализаций скелета у детей (бедро, отдельные переломы плеча и голени) имеет преимущества система постоянного скелетного вытяжения.

Часто вызывает определенное удивление встречающееся в литературе необоснованное недоверие к методу постоянного, скелетного вытяжения, как неприемлемому для детского возраста ввиду будто бы особого беспокойства и неуправляемости детей на вытяжении. Многолетний опыт института ортопедии и травматологии им. М. И. Ситенко и его опорных пунктов успешного применения системы постоянного скелетного вытяжения у детей показывает, что такие опасения обычно преувеличиваются. В тех лечебных учреждениях, где этот метод в достаточной мере освоен, трудностей в лечении детей с переломами плечевой, бедренной и берцовых костей не испытывается как при диафизарных, так и околосуставных переломах. Система постоянного скелетного вытяжения является высокофункциональным методом лечения переломов трубчатых костей. Возвышенным положением конечности достигается ликвидация отечности в области перелома в первые дни травмы и обеспечивается возможность проведения ранних активных движений, предупреждающих атрофию тканей и тугоподвижность суставов, без опасения вторичного смещения отломков. Небольшими, постоянно действующими грузами

20