5 курс / Хирургия детская / Моска 3 глава

Перевод с английского языка выполнил врач травматолог-ортопед ортопедического центра ОРТО-Н, г. Новороссийск, Деревянко Денис Викторович

www.dionis1976@inbox.ru

Перевод выполнен с ознакомительно-образовательной целью и не может быть опубликован в научной и массовой печати без разрешения правообладателей Настоящим переводчик заявляет об отсутствии коммерческого интереса Сентябрь 2022 г.

Глава 3 Оценочные принципы

---------------------------------------------------------------------------------------------

Принцип № 1 Перед началом лечения необходимо провести полное и детальное клиническое и

радиографическое обследование стопы ребѐнка.

Пояснение этого принципа довольно сложная задача. Настоящая глава посвящена как раз этому.

Анамнез

-----------------------------------------------------------------------------------

Принцип № 2 Клиническая оценка стопы ребѐнка начинается с клинического осмотра самого ребѐнка

Деформация или порок развития стопы сами по себе являются причиной обращения к врачу, однако у детей с подобными состояниями часто имеются основные нейромышечные, генные или хромосомные заболевания, а также иные деформации и/ или пороки развития нижних конечностей и позвоночника. Такие заболевания необходимо выявлять и учитывать при планировании для выбора оптимального плана консервативного и оперативного лечения (см. Базовый принцип № 14, Глава 2). Идиопатическая косолапость, врождѐнное вертикальное стояние таранной кости, плосковальгусные стопы, приведение переднего отдела стоп, серповидная стопа и позиционная пяточно-вальгусная деформация часто встречаются у здоровых детей. Такие же деформации могут иметь место у детей с нейромышечными, генными или хромосомными заболеваниями. В основе кавусных деформаций, напротив, почти всегда лежат нейромышечного заболевания, хотя врождѐнная идиопатическая кавусная деформация стопы существует.

Деформации стопы у детей с нейромышечными, генетическими или хромосомными заболеваниями очень похожи на такие же деформации у обычных детей, однако динамика развития и ответ на лечение чаще всего значительно отличаются. Вот почему так важно проводить дифференциальную диагностику.

К заболеваниям, при которых имеют место врождѐнные деформации стоп, относятся миеломенингоцеле, липоменингоцеле, артрогрипоз, агенезия крестца, малоберцовая и большеберцовая гемимелия, синдром Аперта, врождѐнная гемиатрофия, миотоническая дистрофия, синдром Дауна, синдромы Элерса-Данло и Марфана и большое количесвто других хромосомных аномалий.

Принцип № 3 Необходимо провести дифференциальную диагностику между врождѐнными и

приобретѐнными деформациями (см. Базовый принцип № 12, глава 2)

Спросите родителей, имела ли деформация место уже при рождении. Врождѐнные деформации редко прогрессируют и ещѐ реже регрессируют. Зачастую здесь также наблюдается контрактура сухожилий и капсул. При косолапости (врождѐнная эквино- каво-аддукто-варусная деформация стопы) у более старших детей, которые не получали консервативной коррекции, например, вместе с удлинением ахиллова сухожилия часто приходится выполнять заднюю капсулотомию голеностопного сустава.

Приобретѐнные деформации, по определению, прогрессируют по мере развития, однако выраженность прогрессирования может быть различной. Контрактура сухожилий предшествует контрактуре капсул. При приобретѐнной эквино-каво-варусной деформации

стоп у старших детей удлинение ахиллова сухожилия обычно позволяет добиться коррекции эквинусной деформации.

Принцип № 4 Необходимо провести дифференциальную диагностику между прогрессирующими и

непрогрессирующими деформациями, а также постараться определить скорость и величину прогрессирования.

Спросите родителей, изменилась ли визуально деформация в течение времени и если изменения имели место, то в течение какого времени произошли самые заметные из них. В соответствии с принципом оценки стопы № 3, большинство врождѐнных деформаций стоп характеризуются не прогрессированием, а стабильностью. Мышечный дисбаланс является основой развития деформаций при многих приобретѐнных состояниях. Мышечный дисбаланс может оставаться фиксированным, например, при миеломенингоцеле, липоменингоцеле и полиомиелите, а может прогрессировать, как при болезни Шарко-Мари-Тута, мышечной дистрофии, опухолях спинного мозга, синдроме фиксированного спинного мозга и диастематомиелии. Вероятность прогрессирования деформации сохраняется и при фиксированном и при прогрессирующем мышечном дисбалансе. Скорость и выраженность прогрессирования и в одном и в другом случае удаѐтся спрогнозировать далеко не всегда. Прогрессирование деформации повышает сложность реконструктивного вмешательства.

Принцип № 5 Выяснить динамику развития болевого синдрома и/ или функциональных

нарушений, имеющих отношение к деформации стопы у детей часто гораздо сложнее, чем у взрослого, но попытаться всѐ же стоит.

Это в некотором смысле похоже на работу ветеринара. Ребѐнок не может доступно рассказать о своѐм состоянии по разным причинам: «слишком маленький», «слишком подросток», имеются сопутствующие интеллектуальные нарушения и/ или неврологические заболевания. Важность и точность оценки характера боли и нарушения функции обусловлена наличием большого количества клинически и радиографически нормальных вариантов анатомии детской стопы. Если локализация и интенсивность боли, а также образ жизни и характер физической активности не соответствуют особенностям болевого синдрома, характерного для конкретной деформации/ состояния, возможно между ними не существует взаимосвязи. Не бросайтесь на то, что лежит на поверхности.

Принцип № 6 Необходимо дать точную оценку боли - спросите где, когда, на каком уровне и как

сильно болит и с чем связано появление боли

Существует много анатомических вариантов стопы, включая большое количество добавочных костей, которые могут служить причиной развития болевого синдрома, а могут оказаться всего лишь случайной находкой. Легко, например, приписать боль в стопе тарзальной коалиции или добавочной ладьевидной кости, которые выявлены при рентгенографии. Многие анатомические варианты, тем не менее, включая тарзальные коалиции и добавочную ладьевидную кость могут существовать бессимптомно, поэтому важно точно определить место (места) болезненности (см Принцип № 15, эта глава), а также виды активности, которые провоцируют или уменьшают болевые ощущения. Кроме того, необходимо оценить интенсивность боли. Визуальные аналоговые шкалы боли являются надѐжным инструментом даже у очень маленьких детей. Локализация, характер и интенсивность боли должны соответствовать параметрам боли, характерным для предполагаемого заболевания. Хроническая боль, несоответствующая характеру нагрузки, которая постоянно проявляется в часы бодрствования, и описывается, как чрезмерно

выраженная, даѐт основание предположить наличие регионарного болевого синдрома, так же известного, как рефлекторная симпатическая дистрофия, рефлекторная нейроваскулярная дистрофия и болевой амплификационный синдром.

Клинический осмотр

---------------------------------------------------------------------------

Принцип № 7 Клиническое обследование стоп ребѐнка начинается с клинического осмотра самого

ребѐнка (см. Базовый принцип № 14, Глава 2).

Клинический осмотр ребѐнка включает в себя исследование тазобедренных суставов и позвоночника новорождѐнного. Визуальная оценка походки, ротационного профиля и угловых соответствий осуществляются при осмотре детей более старшего возраста и подростков.

Визуальная оценка походки проводится, когда ребѐнок идѐт, бежит, ходит на носках, на пятках, приседает и поднимается и прыгает сначала на одной, потом на другой ноге. Такие наблюдения позволяют оценить симметричность, силу, координацию и свободу передвижения.

Необходимо детализировать ротационный профиль ребѐнка. Угол прогрессии стопы, который оценивается, когда ребѐнок идѐт обычным шагом по длинному коридору складывается из ротационных компонентов/ деформаций всех сегментов нижних конечностей. Сегментарные ротационные соответствия оцениваются в положении «на животе». Величина внутренней и наружной ротации тазобедреннных суставов является отражением торсии бедренной кости. Исследование торсии большеберцовой кости посредством оценки бедренно-стопного угла возможно при отсутствии деформации стопы исследуемой конечности. Определение трансмалеолярной оси необходимо для оценки торсии большеберцовой кости при имеющейся деформации заднего отдела стопы/ подтаранного сустава/ или эквинусной деформации. Оценка трансмалеолярной оси является менее достоверным методом, чем оценка бедренно-стопного угла.

Особенное значение имеет оценка торсии нижней конечности у детей с плоско-вальгусной деформацией, как идиопатической, так и ассоциированной с ДЦП или тарзальной коалицией. Эти состояния редко сочетаются с патологической торсией большеберцовой кости. Наружная ротация стопы относительно конечности почти полностью обусловлена положением подтаранного сустава. При плоскостопии будет иметь место положительный (стопа кнаружи) бедренно-стопный угол, обусловленный эверсионно/ наружно ротационным положением подтаранного сустава (вверх и кнаружи) (см. Базовый принцип № 6, глава 2). Если клинический бедренно-стопный угол равен рентгенографическому углу между таранной и 1-й плюсневой костями, рассчитанному в переднезадней проекции в положении стоя (см. Оценочный принцип № 18, эта глава), то весь наружно ротационный компонент обусловлен положением подтаранного сустава (стопы) без участия большеберцовой кости. Если бедренно-стопный угол больше рентгенографического угла между таранной и 1-й плюсневой костями, рассчитанного в переднезадней проекции в положении стоя, то разница значений будет являться величиной наружной торсии большеберцовой кости.

Приобретѐнная каво-варусная деформация стопы, напротив, ассоциируется, обычно, с наружной торсией большеберцовой кости, которая становится заметной после коррекции деформации стопы. Внутренняя ротация стопы относительно конечности при кавоварусной деформации обусловлена инверсионным/ внутриротационным положением подтаранного сустава (вниз и внутрь) (см. Базовые принципы № 6 и 7, глава 2).

Бедренно-стопный угол перед операцией на стопе нейтральный или характеризуется внутренней ротацией, а после вмешательства становится наружно ротационным, отражая наружную торсию большеберцовой кости, которая уже имела место. Родителей нужно

предупредить о такой особенности перед вмешательством на стопе, чтобы они не подумали, что произошла избыточная коррекция деформации (см. Принцип лечения № 10, глава 4). Изменение бедренно-стопного угла после коррекции кавоварусной деформации будет равняться предоперационному значению угла, образованного таранной и 1-й плюсневой костями, в переднезадней проекции (см. Оценочный принцип № 18, эта

глава).

Эквинусная деформация также затрудняет определение тибиальной торсии с помощью бедренно-стопного угла, поскольку подошвенная ось стопы не является параллельной подошвенной оси бедра. В таких случаях торсия большеберцовой кости оценивается с помощью трансмалеолярной оси.

Таблица 3-1 Деформационно-специфичные сегментарные деформации при патологических искривлениях стопы и голеностопного сустава

Избыточная варусная или вальгусная деформация коленных суставов может служить причиной неравномерного распределения нагрузки на стопу по причине нарушения углового взаимодействия между большеберцовой костью и поверхностью. Это может привести к формированию визуальной деформации стопы, когда еѐ нет.

Принцип № 8 Перед планированием лечения необходимо учесть компоненты деформации каждого

сегмента, чтобы спланировать коррекцию каждого из них (табл. 3-1, рис. 3-1).

Под сегментами подразумеваются:

1.Передний отдел стопы – пронирован или супинирован; в положении подошвенного (эквинус) или тыльного сгибания

Напомним, что нормальное положение и деформация определяется взаиморасположением наиболее дистальной анатомической части и смежной более проксимальной анатомической части. Поэтому пронация или супинация переднего отдела описывается, относительно среднего/заднего отделов, но не относительно голени. Это сбивает с толку многих, кто считает, что передний отдел стопы при плоскостопии имеет нейтральное положение (относительно большеберцовой кости), в то время как на самом деле он супинирован относительно среднего/ заднего отделов (рис. 3-2).

2.Средний отдел стопы – отведѐн или приведѐн (см. Приведѐнная стопа, гл. 5)

3.Задний отдел стопы – занимает варусное/ инверсия или вальгусное/ эверсия положение (см. рис 2-4 и 2-7, гл. 2)

4.Голеностопный сустав – находится в вальгусном или варусном положении (см. рис. 3-12, эта глава); в положении подошвенного сгибания (эквинус) или тыльного сгибания (пяточное положение)

Рис. 3-1. Перед началом лечения оцените деформации на уровне каждого сегмента стопы и голеностопного сустава

Принцип № 9 Для каждого сегмента стопы необходимо оценить его форму/ деформацию,

мобильность и состояние кожного покрова. Информация должна быть конкретизирована и задокументирована.

В первую очередь необходимо провести тщательную оценку каждого из сегментов стопы. При каво-варусной стопе деформация складывается из пронации переднего отдела, приведения среднего отдела, варусного отклонения заднего отдела и, возможно, эквинусного компонента на уровне голеностопного сустава (табл. 3-1). Также важно оценить мобильность каждого сегмента. Передний отдел стопы утрачивает мобильность в первую очередь. Затем мобильность утрачивает задний отдел стопы, который оценивается с помощью блок-теста Коулмана (Coleman block-test) (рис.3-3).

Я пришѐл к выводу, что блок тест в том виде, в котором его описывал Коулман, неудобен и сложен в применении, а потому ненадѐжен. Полностью опираясь внешним краем стопы на блок, ребѐнок вынужден скорее балансировать на нѐм, не позволяя заднему отделу стопы перейти в положение пронации. Прайс и Мубарак (Price and Mubarak) независимо друг от друга предложили альтернативные методы клинической оценки мобильности заднего отдела стопы при каво-варусной деформации. Ни один из них, однако, не выполняется в условиях весовой нагрузки. Наиболее простым и надѐжным способом оценки мобильности заднего отдела стопы в условиях весовой нагрузки при кавоварусной деформации стопы является выполнение теста Коулмана в модификации, когда под головки двух или трѐх латеральных плюсневых костей подкладывается 2,5 см блок. Пятка остаѐтся на поверхности, а головки медиальных плюсневых костей касаются поверхности в результате пронации заднего отдела стопы сбоку от блока (рис. 3-4).

Необходимо оценить состояние кожного покрова, поскольку это поможет выявить зоны избыточного повреждающего давления, что особенно важно у детей с нарушением чувствительности кожи. При каво-варусной деформации стопы, области избыточного давления обнаруживаются на коже у основания 5-й плюсневой кости, а также в области проекции головок 1-й и 5-й плюсневых костей (рис. 3-5).

При плоскостопии деформация складывается из супинации переднего отдела, отведения или прямого положения среднего отдела, вальгусного отклонения заднего отдела стопы, а также эквинусного положения в голеностопном суставе (табл. 3-1). Здесь так же важно оценить подвижность каждого сегмента. Мобильность заднего отдела здесь оценивается несколько иным способом в отличие о того, который используется при каво-варусной деформации стопы. Это не блок тест Коулмана «наоборот». Вместо этого используются тест вставания на цыпочки (рис. 3-6) и Jack – тест (рис. 3-7).

Рис. 3-2. А. Пронация переднего отдела стопы при каво-варусной деформации не видна до тех пор, пока положение заднего отдела стопы не будет скорректировано до нейтрального В. Супинация переднего отдела стопы при плоскостопии не видна до тех пор, пока

вальгусное положение заднего отдела не будет скорректировано до нейтрального

Следы избыточного давления на кожу при плоскостопии выявляются по подошвенной поверхности в области среднего отдела стопы. Кожа в этой области страдает редко, за исключением случаев, когда плоскостопие ассоциируется с контрактурой икроножной или всей трѐхглавой мышцы (ахиллова сухожилия) голени (рис. 3-8).

При плоскостопии оценка формы и мобильности стопы должна осуществляться посредством наиболее широко распространѐнных систем классификации: по Пирани

(Pirani) и по Димеглио (Dimeglio).

Принцип № 10 Достоверно оценить мобильность подтаранного сустава сложно, однако постоянная

практика улучшит ваши навыки.

Не существует исследований, которые бы документально подтверждали точность оценки подвижности подтаранного сустава. Особенно сложно оценивать движения в подтаранном суставе на маленькой или полной стопе. Голеностопный сустав необходимо фиксировать в нейтральном положении. Купол таранной кости имеет двуконусную форму и ýже в задней части, чем в передней. Наиболее широкая часть таранной кости при тыльном сгибании стопы вклинивается в вилку голеностопного сустава, обеспечивая, таким образом, костную стабильность, а также натяжение коллатеральных связок, препятствуя ложной инверсии/ эверсии в этом суставе. Пятка обхватывается рукой и смещается по оси подтаранного сустава, «вниз и внутрь» и «вверх и кнаружи» (рис. 2-7, 2-8 и 3-9).

Рис. 3-3. Блок тест Коулмана используется для оценки подвижности заднего отдела стопы при каво-варусной деформации с ригидной пронацией переднего отдела. На раннем этапе формирования каво-варусной деформации варусное отклонение заднего отдела стопы (А) остаѐтся мобильным несмотря на ригидную пронацию переднего отдела. Коррекция заднего отдела до вальгусного положения (В) осуществляется при помощи деревянного блока, который подкладывается под латеральную сторону переднего отдела стопы. Это обеспечивает свободную пронацию переднего отдела через край деревянного блока. На этой стадии изолированная коррекция деформации переднего отдела стопы приведѐт к спонтанной коррекции заднего. Постепенно варусная деформация заднего отдела станет ригидной. Коррекцию заднего отдела стопы тогда нужно будет осуществлять в сочетании с коррекцией переднего (По материалам и с разрешения Coleman SS, Chestnut WJ. A simple test for hindfoot flexibility in the cavovarus foot. Clin Orthop Relat Res.1977;123:60–62)

Другая рука фиксирует наличие движений в среднем и переднем отделах стопы. Второй рукой нельзя пытаться подвигать в подтаранном суставе, поскольку гипермобильность в Шопаровом суставе (таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный) может дать ложное ощущение подвижности в подтаранном тогда, когда еѐ там нет (рис. 3-10).

Мой опыт показывает, что гипермобильность на уровне Шопарова сустава часто характерна для стоп с костной таранно-пяточной коалицией. Это даѐт ложное ощущение подвижности ригидной стопы не только при некорректном мануальном тестировании подтаранного сустава, но и при выполнении теста вставания на цыпочки (рис. 3-11). Лучший способ развить навык оценки подвижности подтаранного сустава – постоянная практика в операционной во время хирургической коррекции деформации стопы, где имеется возможность контролировать свои действия и анализировать полученный результат в виде наличия движений в подтаранном суставе под мини-флюороскопом.

Рис. 3-4. Блок тест Коулмана в модификации.

А. Блок из плексигласа или дерева, высотой 2,5 см, подкладывается под головки латеральных двух или трѐх плюсневых костей, пятка при этом остаѐтся на поверхности В. Вид сзади без блока: варусное положение заднего отдела стопы С. С блоком под головками латеральных плюсневых костей задний отдел стопы поменял

положение на вальгусное, демонстрирую, тем самым, подвижность на уровне подтаранного сустава. Это можно подтвердить радиографически (см. Оценочный

принцип № 19, эта глава)

Рис. 3-5. Избыточное повреждающее давление на кожу при каво-варусной деформации стопы у детей с миеломенингоцеле А. Каво-варусная деформация стопы с геморрагической стержневой мозолью после заживления нейротрофической язвы

В. Глубокая нейротрофическая язва с обширной окружающей еѐ зоной стержневой мозоли в области головки 5-й плюсневой кости и недавно зажившая язва в области головки 1-й плюсневой кости

Рис. 3-6.

А. Мобильное плоскостопие с вальгусным положением заднего отдела, супинацией переднего отдела и симптомом «выглядывающих пальцев» (при осмотре сзади пальцы видны кнаружи от заднего отдела стопы)

В. При подъѐме на цыпочки вальгусное положение заднего отдела стопы, при мобильном плоскостопии, меняется на варусное, продольный свод поднимается, супинация переднего отдела меняется на пронацию, а пальцы видны кнутри от заднего отдела С. Ригидное плоскостопие с такими же сегментарными деформациями, как и при

мобильном плоскостопии: вальгус заднего отдела, супинация переднего отдела и симптом «выглядывающих пальцев»

D. При подъѐме на цыпочки ничего не меняется, за исключением того, подъѐма пяток над поверхностью