5 курс / Хирургия детская / Моска 3 глава

внешним видом стопы. Напоминаем, что при плоскостопии стопа без нагрузки выглядит лучше (рис. 3-17).

При каво-варусной стопе деформация визуально выражена больше без весовой нагрузки, чем есть на самом деле. Специальные проекции, как например косая, позволяют визуализировать не только соотношение костей и суставов, но и выявлять иные анатомические аномалии. К стандартным рентгенографическим проекциям при оценке деформации стопы относятся переднезадняя, боковая и (медиальная или стандартная) косая в положении стоя. К дополнительным проекциям относятся латеральная косая и аксиальная проекция Харриса (Harris axial view).

Рис. 3-17.

А. Рентгенография стопы в боковой проекции с частичной нагрузкой: нормальная стопа, таранная и первая плюсневая кости соосны. Белая линия показывает кортикальный слой подошвенной поверхности медиальной клиновидной кости. Зелѐная линия показывает наклон пяточной кости. Жѐлтая стрелка показывает положение дорсальной части шейки/ головки таранной кости относительно ладьевидной – малозаметный признак того, что рентгенография выполнена с частичной нагрузкой В. Рентгенография той же стопы в боковой проекции с полной весовой нагрузкой.

Обратите внимание на подошвенное провисание на уровне таранно-ладьевидного сустава,

где CORA (center of rotation of angulation - центр вращения и ангуляции) стопы расположен в головке таранной кости, уменьшение наклона пяточной кости, положение кортикального слоя подошвенной поверхности медиальной клиновидной кости и колинеарность кортикальных слоѐв тыльной поверхности таранной и ладьевидной костей. Всѐ это характеризует плоскостопие

Принцип № 18

Метод определения CORA (center of rotation of angulation - центр вращения и ангуляции) стопы следует применять перед, во время и после операции для наиболее объективной оценки деформации стопы

Более века рентгенография использовалась для придания объективности клинической оценке костей, суставов и их соотношений. Базовые рентгенологические измерения строятся на определении механических осей, что позволяет оценить соотношение сегментов всей нижней конечности. Нормальная механическая ось характеризуется линейным расположением центров тазобедренного, коленного и голеностопного суставов. Интуитивно понятно, что в конечности с отклонением механической оси (когда центры трѐх суставов не лежат на одной линии) один или несколько компонентов деформации расположены в какой-то точке/точках между тазобедренным и голеностопным суставами. И напротив, не так очевидно, что конечность с нормальной механической осью может иметь две или более разнонаправленных угловых деформации. Такие деформации способны нарушать положение суставов и соотношение осей сегментов конечности, которое так же важно восстановить, как и механическую ось. Нормализация одного и другого обеспечит длительную, нормальную работоспособность суставов.

Нормативные отклонения описаны для каждой длинной трубчатой кости конечностей. Эти значения были получены на основании количественной оценки углов между диафизом каждой кости и, либо сопряжѐнной суставной поверхностью, либо концом конкретной кости, если его конфигурация является специфичной. Аксиомой является то, что диафизы всех длинных трубчатых костей являются прямыми, за исключением бедра в сагиттальной плоскости.

Метод определения центр вращения и ангуляции (CORA – center of rotation of angulation), предложенный доктором Пэйли (Paley) позволяет наилучшим образом оценить уровень/ уровни деформации на протяжении кости. Линия проводится через продольную ось каждого прямого сегмента диафиза кости. Эти линии соотносятся друг с другом так же, как и с плоскостями сопряжѐнных суставов. Точка пересечения нормальной и патологической или двух патологических сегментарных осей является центром вращения и ангуляции (CORA). CORA отображает статическую, фиксированную, структурную деформацию кости. CORA может располагаться в эпифизе, на уровне зоны роста, в метафизе или диафизе. Принцип CORA позволяет определить зону/ зоны деформации, а также может быть использован при хирургической коррекции. Принцип CORA так же может быть использован для оценки эффективности коррекции деформации.

Кости среднего отдела стопы имеют ряд особенностей, что затрудняет использование метода CORA для оценки деформаций стопы: (1) кости среднего отдела стопы маленькие,

(2) неправильной формы, без возможности точного определения осей, (3) сложны для визуализации/ интерпретации и измерений по рентгенограммам, частично потому, что их тени накладываются друг на друга, (4) неоссифицированы или не полностью оссифицированы у детей младшего возраста, (5)построение их осей часто недоступно, поскольку центры окостенения имеют сферическую форму (помните: ось сферы – точка, а не линия), (6) к истинным деформациям относятся всего несколько состояний, такие как, приведение переднего отдела стопы, варусное отклонение первой плюсневой кости (metatarsus primus varus), серповидная стопа (деформация только переднего отдела) и кавусный компонент каво-варусной деформации.

В отличие от среднего отдела стопы овальные центры оссификации костей заднего отдела стопы (пяточной и таранной) (1)присутствуют с рождения, (2) примерно повторяют истинную форму своих костей, даже в периоде младенчества, поэтому их осевые линии могут быть прочерчены достаточно точно. Для этих двух костей, однако, чаще характерно нарушения взаиморасположения, чем деформации.

Оссификация плюсневых костей повторяет истинную форму своих костей даже в младенчестве. Осевые линии этих костей могут быть прочерчены очень точно. Интересно, что для плюсневых костей, так же как и для костей заднего отдела стопы чаще характерно нарушение взаиморасположения, нежели деформации.

Такие особенности костей стопы делают метод CORA, используемый применительно к длинным трубчатым костям ненадѐжным или невозможным к применению при оценке деформации стопы, особенно у детей.

Для взрослых расчитаны нормативные статические рентгенографические размерения, описывающие взаиморасположения костей стопы и учитывающие отношение оси одной длинной кости к другой, например, таранной и первой плюсневой, таранной и пяточной, а также пяточной и четвѐртой плюсневой костей. Таранная кость является стабильной структурой, относительно которой вертлужная впадина стопы вращается вокруг фиксированной оси подтаранного сустава (см. Базовые принципы №6 и №7, глава 2). Ось таранной кости может быть использована в качестве линии-посредника для оценки сагиттального соотношения в голеностопном суставе, поскольку она перпендикулярна оси, вокруг которой происходит тыльное и подошвенное сгибание стопы в корональной плоскости. Первая плюсневая кость является дистально-медиальным продолжением блока пятки и вертлужной впадины стопы, вращающегося вокруг таранной кости. Ось первой плюсневой кости можно определить с большей точностью и надѐжностью, чем ось пятки, поэтому она может быть принята в качестве линии-посредника для пяточной кости при оценке отношения оси блока пятка-вертлужная впадина стопы к оси таранной кости. Это справедливо до тех пор, пока отсутствует деформация дистальнее вертлужной впадины стопы, как например, при серповидной стопе (см. ниже).

Причинами деформации стопы обычно служат выраженные нарушения соотношения костей подтаранного суставного комплекса (варус/ инверсия и вальгус/ эверсия) и голеностопного сустава (подошвенное сгибание/ эквинус и тыльное сгибание/ пяточная деформация), а не собственно деформации костей, однако и то и другое может иметь место. Коррекция деформаций стопы и голеностопного сустава чаще всего сводится к восстановлению правильного соотношения костей, а не к выполнению остеотомий, однако может потребоваться как первое, так и второе.

Ямодифицировал CORA-метод, адаптировав его для оценки изменений на уровне стопы и голеностопного сустава для более точной характеристики деформаций и подтверждения того, что коррекция произведена на правильном уровне, если она вообще возможна. Метод основан на оценке соотношения осей таранной и первой плюсневой костей в поперечной (переднезадней) и сагиттальной (боковой) плоскостях и, в меньшей степени, на оценке соотношения осей таранной и большеберцовой костей в сагиттальной (боковой) плоскости.

Нормальные значения угла, образованного таранной и первой плюсневой костями колеблются в диапазоне от 12° (отведение) до минус 10° (-10°) (приведение) при среднем значении 4° (отведение) (рис. 3-18).

Яобратил внимание на то, что на переднезадних рентгенограммах нормальных стоп, выполненных в положении стоя, оси таранной и первой плюсневой костей располагаются либо параллельно с небольшим расхождением, либо пересекаются на уровне головки/ шейки таранной кости. При изолированном вальгусном/ эверсионнм или варусном/ инверсионном отклонении заднего отдела стопы оси указанных костей всегда пересекаются на уровне головки таранной кости, либо ещѐ дальше кпереди вплоть до уровня таранно-ладьевидного сустава. Точка пересечения осей может рассматриваться, как центр вращения и ангуляции (CORA). В отличие от традиционного метода, здесь центр вращения и ангуляции располагается между костями, а не на их протяжении. При вальгусной/ эверсионной деформации заднего отдела стопы имеет место чрезмерное отклонение оси первой плюсневой кости кнаружи относительно оси таранной кости с центром вращения и ангуляции (CORA) в головке последней (рис. 3-19).

Рис. 3-18

А. Рентгенография нормальной стопы, переднезадняя проекция, положение «стоя»: оси таранной и первой плюсневой костей расположены параллельно с небольшим расхождением В. Рентгенография нормальной стопы, переднезадняя проекция, положение «стоя»: оси

таранной и первой плюсневой костей пересекаются на уровне головки/ шейки таранной кости с отклонением кнаружи, относительно друг друга, менее 12°

При варусной/инверсионной деформации заднего отдела стопы отмечается значительное приведение оси первой плюсневой кости относительно оси таранной с центром варащения и ангуляции (CORA) в области головки таранной кости (рис. 3-20).

В отличие от метода CORA для длинных трубчатых костей, остеотомия никогда не выполняется при CORA на уровне подтаранного сустава. Здесь, напротив, для восстановления соотношения таранной и первой плюсневой костей, мягкотканные процедуры и/ или остеотомии выполняются вокруг подтаранного сустава (рис. 3-19 и 3- 20). С помощью угла, образованного осями таранной и первой плюсневой костей может быть дана оценка величины эверсионной или инверсионной деформации до и после коррекции.

Следует, однако, иметь ввиду, что при некоторых деформациях CORA стопы располагается на протяжении кости. Двумя наиболее частыми примерами служат: приведѐнная стопа и кавусная деформация, вернее компонент подошвенного сгибания переднего отдела при каво-варусной деформации стопы. В обоих случаях, центр деформации находится в медиальной клиновидной кости (рис. 3-21 и 3-22).

При серповидной стопе, а также ряде других специфических деформаций применение, модифицированного для стопы CORA-метода, затруднено. Уменьшить такие сложности позволяет построение специфической оси: «тарзальной линии». Она представляет собой обобщающую линию или линию-посредник, описывающую соотношение костей среднего отдела стопы в целом, которое иными методами сложно оценить по причине особенностей, о которых шла речь выше (маленький размер костей, неправильная форма,

отсроченная оссификация). Использование тарзальной линии особенно эффективно при наличии двух разнонаправленных деформаций между таранной и первой плюсневой костями, как например, при серповидной деформации стопы. Тарзальная линия проводится из точки пересечения оси таранной кости с уровнем субхондральной кости головки таранной кости к точке пересечения оси первой плюсневой кости с уровнем субхондральной кости основания первой плюсневой кости. При отсутствии деформации переднего отдела стопы относительно среднего (приведение или отведение), тарзальная линия и ось первой плюсневой кости будут колинеарны во фронтальной плоскости. При отсутствии деформации на уровне подтаранного сустава (отсутствие инверсии или эверсии) тарзальная линия и ось таранной кости будут колинеарны (рис. 3-23).

Рис. 3-19. Центр вращения и ангуляции при плоскостопии (foot-CORA)

А. Ренгенография стопы, переднезадняя проекция: вальгусная/ эверсионная деформация заднего отдела стопы. CORA находится на уровне головки таранной кости

В. Коррекция эверсионой деформации была осуществлена на уровне CORA посредством удлиняющей остеотомии пяточной кости (серым выделен трапециевидный трансплантат)

(см. Удлиняющая остеотомия пяточной кости, гл. 8). Оси таранной и первой плюсневой костей совпали без какого-либо вмешательства на указанных костях. Была выполнена остеотомия совсем другой кости – пяточной

С. Рентгенография стопы, боковая проекция: CORA так же располагается на уровне головки таранной кости

D. Рентгенография той же стопы, боковая проекция, ранний послеоперационный период: оси таранной и первой плюсневой костей в этой проекции также совпали после удлиняющей остеотомии пяточной кости. Пяточный аллотрансплантат консолидирован, но перестройка его не завершена. Через 1 год после операции идентифицировать транспланатат на рентгенограмме было сложно

Принцип № 19 Мобильность заднего отдела стопы при каво-варусной деформации стопы

необходимо подтвердить при помощи рентгенографического варианта модифицированного блок-теста Коулмана (Coleman).

Блок-тест Коулмана в модификации и его преимущества были описаны в разделе «Принцип № 9» и представлены на рисунке 3-4, в этой главе. Объективная оценка мобильности заднего отдела стопы при каво-варусной деформации стопы может быть проведена посредством рентгенографии стопы в переднезадней проекции, в положении «стоя», на блоке и без блока. Нормальные значения угла между таранной и первой плюсневой костями варьируют от 12° (отведение) до минус 10° (-10°) (приведение) (см.

оценочный принцип № 18, рис 3-18, эта глава). Варусная/ инверсионная деформация заднего отдела стопы характеризуется чрезмерным приведением таранно-1пястного угла. Коррекция этого угла в переднезадней проекции до нормальных значений в положении «стоя на блоке» подтверждает мобильность подтаранного сустава (см. оценочный принцип № 18, рис 3-20, эта глава), в то время как неполная коррекция указывает на ригидность заднего отдела (рис. 3-24).

Рис. 3-20. Центр вращения и ангуляции (CORA) при каво-варусной деформации стопы А. При изолированной варсной/ инверсионной деформации заднего отдела стопы, на рентгенограмме в переднезадней проекции, CORA проецируется на головку таранной кости. В данном примере имеется лѐгкое сочетанное приведение переднего отдела, поэтому CORA смещѐн немного кпереди: на уровень таранно-ладьевидного сустава

В. Инверсионная деформация – мобильная и была скорректирована на уровне CORA при проведении модифицированного теста Коулмана, что подтверждается на рентгенограмме

(см. оценочный принцип № 19, эта глава). Оси таранной и первой плюсневой костей стали колинеарны без какого-либо вмешательства на этих костях. Такой же результат получают после подошвенно-медиального мягкотканного релиза подтаранного сустава

(см. поверхностный подошвенно-медиальный релиз и глубокий подошвенномедиальный релиз, глава 7).

Рис. 3-21. Приведѐнная стопа А. Соосность таранно-ладьевидного сустава (а также подтаранного сустава) сохранена.

Оси таранной и первой плюсневой костей пересекаются в проекции медиальной клиновидной кости. Точка пересечения осей здесь является центром вращения и ангуляции - CORA (оранжевые штрихи показывают межкостные связки)

В. Результат медиальной открытоугольной остеотомии медиальной клиновидной кости с одновременной закрытоугольной остеотомией кубовидной кости. CORA значительно изменил положение. Остеотомия была начата примерно на середине медиального края медиальной клиновидной кости, а затем продолжена под небольшим углом в дистальном направлении до уровня сустава, образованного второй плюсневой и второй клиновидной костями. Выполнение остеотомии на уровне этого сустава обеспечивает большую подвижность фрагментам, чем если бы остеотомия оканчивалась проксимальнее, на уровне медиального кортекса второй клиновидной кости. Межкостные связки обеспечивают достаточный контроль фрагментов (см Остеотомии медиальной клиновидной кости, глава 8).

Рис. 3-22. Рентгенография стопы, боковая проекция: каво-варусная деформация в сагиттальной плоскости

А. На боковой рентгенограмме центр вращения и ангуляции (CORA) при каво-варусной стопе располагается в проекции тела медиальной клиновидной кости. Такая локализация указывает на то, что медиальная клиновидная кость является вершиной кавусной деформации среднего отдела стопы (не варусная/инверсионная деформация заднего отдела). Обратите, также, внимание на избыточное подошвенное сгибание первой плюсневой кости относительно пятой плюсневой (фиолетовая линия)

В. После подошвенной открытоугольной остеотомии медиальной клиновидной кости оси таранной и первой плюсневой кости колинеарны (см. Подошвенная открытоугольная остеотомия медиальной клиновидной кости, глава 8). Угол между первой и пятой плюсневыми костями уменьшился, кости находятся в нормальном соотношении

Рис. 3-23. Применеие метода CORA при серповидной деформации стопы

А. Оси таранной и первой плюсневой костей параллельны, но значительно смещены. Угол между ними составляет 0°. Это могло бы указывать на отсутствие деформации, однако здесь имеется тяжѐлая деформация стопы. «Тарзальная линия» позволяет решить эту загадку посредством определения второго центра вращения и ангуляции (CORA). Таранно-тарзальный угол указывает на отведение (+) в заднем CORA, а тарзально1плюсневый угол, соответственно на приведение (-) в переднем CORA в данном случае. Противоположные углы добавляются друг к другу при определении суммарного таранно – 1плюсневого угла (здесь 0°). Жѐлтая линия показывает какой бы была ось первой плюсневой кости при отсутствии приводящей деформации среднего/ переднего отдела. В таком случае таранно-тарзальный угол был бы эквивалентен таранно-1плюсневому углу. В. Оси таранной и первой плюсневой костей пересекаются в проекции тела таранной кости (жѐлтая точка), далеко от еѐ головки, котрая является центром вращения и ангуляции (CORA) при обычном плоскостопии. Это суммарный CORA, указывающий на вторую деформацию (второй CORA) между таранной и первой плюсневой костями. Таранно-тарзальный угол указывает на истинную подтаранную деформацию, которая гораздо более выражена, чем можно было предположить по таранно-1плюсневому углу. Жѐлтая линия показывает какой была бы ось первой плюсневой кости при отсутствии кавусной деформации среднего/ переднего отдела. В таком случае таранно-тарзальный угол был бы эквивалентен таранно-1плюсневому углу.

Рис. 3-24. Рентгенографический блок-тест Коулмана в модификации А. Пациент стоит с опорой областью проекции головок латеральных плюсневых костей

(4-й и 5-й) на 2.5 см блок перед выполнением рентгенографии в переднезадней поекции В. Рентгенорафия стопы, переднезадняя проекция, без блока: приведение таранно1плюсневого угла, центр вращения и ангуляции (CORA) в головке таранной кости указывает на варусное/инверсионное положение заднего отдела стопы С. Рентгенография стопы, переднезадняя проекция, стоя на блоке (фиолетовый

прямоугольник). Полная коррекция таранно-1плюсневого угла указывает на мобильность подтаранного сустава

D. Рентгенорафия стопы, переднезадняя проекция, без блока: приведение таранно1плюсневого угла, CORA в головке таранной кости указывает на варусное/инверсионное положение заднего отдела стопы Е. Рентгенография стопы, переднезадняя проекция, стоя на блоке (фиолетовый

прямоугольник). Неполная коррекция таранно-1плюсневого угла указывает на ограниченную мобильность подтаранного сустава

Принцип № 20 При выполнении рентгенографии стопы в боковой проекции при варусной/

инверсионной или вальгусной/ эверсионной деформацмм, как правило имеется проекционное искажение.

Ренгеновский луч, направленный сбоку, не может пройти одновременно перпендикулярно через передний и задний отдел стопы, когда та С – образно деформирована в результате инверсии или эверсии заднего отдела. Этим обуслолена рекомендация использовать специальные укладки для оценки каждого отдела в истинно

боковой проекции. Рентгенлаборанты могут легко визуализировать передний отдел стопы и, обычно, стремятся направить рентгеновский луч перпендикулярно плюсневым костям. Это приводит к ротационному проекционному искажению заднего отедла стопы при варусной/ инверсионной или вальгусной/ эверсионной деформации. Вспомним, что одним компонентом инвесрии является внутренняя ротация подтаранного сустава/ вертлужной впадины стопы относительно таранной кости/ голеностопного сустава, а другим, напротив, наружная ротация заднего отдела относительно переднего (рис. 3-25).

Так же вспомним, что одним компонентом эверсии является наружная ротация подтаранного сустава/ вертлужной впадины стопы относительно таранной кости/ голеностопного сустава, а другим, напротив, внутренняя ротация заднего отдела относительно переднего (рис. 3-26).

И наконец, примите к сведению, что наилучшим способом оценки соответствующего положения заднего отдела стопы для рентгенографии в боковой проекции является контроль взаиморасположения дистальных отделов малоберцовой и большеберцовой костей. Задний кортекс дистальной части метафиза малоберцовой кости и задний оссифицированный край дистального эпифиза большеберцовой кости на рентгенограмме в истинно боковой проекции заднего отдела стопы/ голеностопного сустава колинеарны. Метод оценки истинно боковой проекции, основанный на форме купола таранной кости является ненадѐжным, поскольку у детей младшего возраста оссификация купола не происходит сугубо куполообразно. Более того, существует множество примеров, характеризующихся повреждениями, деваскуляризацией и прочими патологическими изменениями, при которых купол таранной кости уплощается и меняет свою форму. Уплощение купола таранной кости, как мы только что обсуждали, может являться проекционным искажением. Опирайтесь, поэтому, на соотношение дистальных отделов малоберцовой и большеберцовойц костей для оценки истинно боковой проекции заднего отдела стопы/ голеностопного сустава.