5 курс / Хирургия детская / Моска 3 глава

Рис. 3-7. Jack – тест с подъѐмом большого пальца, как и тест с подъѐмом на цыпочки демонстрирует подвижность заднего отдела стопы/ подтаранного сустава при мобильном плоскостопии (А), что обусловлено лебѐдочным механизмом работы подошвенной фасции. Подошвенная фасция берѐт начало на подошвенной поверхности пяточной кости и прикрепляется к подошвенной поверхности пальцев посредством множества соединений. При тыльном сгибании большого пальца (В) подошвенная фасция натягивается в дистальном направлении через блок головки 1-й плюсневой кости. Подошвенная фасция имеет фиксированную длину, поэтому большой палец можно полностью разогнуть только при смещении пяточной кости в дистальном направлении, что способствует укорочению стопы, подъѐму продольного свода и переводу подтаранного суставного комплекса в положение инверсии (С).

Рис. 3-8. Контрактура икроножной или всей трѐхглавой мышцы голени препятствует тыльному сгибанию таранной кости в голеностопном суставе. Дорсифлексия пяточной кости позади находящейся в подошвенном сгибании таранной кости возможна за счѐт эверсии-дорсифлексии подтаранного сустава, наружной ротации, а также наружной ротации и пронации пятки/ вертлужной впадины стопы. Таранная кость остаѐтся в фиксированном положении подошвенного сгибания, в то время как ладьевидная кость и оставшаяся часть вертлужной впадины стопы движутся «вверх и кнаружи», что обусловливает концентрацию весовой нагрузки в области головки таранной кости (А и В). Поскольку таранная кость фиксирована в положении подошвенного сгибания, жѐсткая поддержка продольного свода приведѐт к увеличению повреждающего воздействия на кожу в этой области и появлению болевых ощущений.

Рис. 3.9. Попытка сдвинуть подтаранный сустав «вниз и внутрь» и «вверх и кнаружи» с помощью руки, обхватывающей пятку с одновременной фиксацией голеностопного сустава в положении нейтрального сгибания. Не пытайтесь двигать подтаранным суставом с помощью руки, которая удерживает передний отдел стопы, поскольку это может инициировать избыточную подвижность в Шопаровом (таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном) суставе и давать ложное ощущение подтаранной мобильности. Руку на переднем отделе используйте только ддля стабилизации стопы и контроля ложных движений А. Инверсия

В. Нейтральное положение С. Эверсия

Рис. 3-10.

А, В. Стопа с обширной костной таранно-пяточной тарзальной коалицией и отсутствием движений между пяточной и таранной костями. Некорректное исследование подвижности подтаранного сустава даѐт ложное ощущения его мобильности. Фиолетовая стрелка указывает на костный выступ, который контурируется при «инверсии» (на самом деле приведении) переднего отдела стопы, но отсутствует в нормальном для стопы положении эверсии.

С. Рентгенография стопы, переднезадняя проекция в нормальном для стопы положении эверсии. Синии линии указывают оси таранной и пяточной костей.

D. Изогнутая стрелка указывает траекторию по которой двигался передний/ средний отдел стопы. Ладьевидная кость ротировалась в более выгодное осевое положение относительно таранной кости, как бы демонстрируя инверсию подтаранного сустава, однако взаиморасположение таранной и пяточной костей не поменялось (см. синии линии). Вместо этого, благодаря вторичной гипермобильности пяточно-кубовидного сустава, произошла визуальная инверсия. Немобильный в норме пяточно-кубовидный сустав раскрылся, как книга (жѐлтая двухсторонняя стрелка). Костный выступ (на конце фиолетовой стрелки) является перпедним краем пяточной кости, обнажившимся в результате подошвенно-медиального движения кубовидной кости вместе с ладьевидной (в Шопаровом суставе)

Рис. 3-11. Та же стопа, что и на рис. 3-10 А. Вальгусное положение заднего отдела стопы и симптом «выглядывающих пальцев»

В. КТ, корональная плоскость: обширная костная коалиция на уровне средней фасетки, узкая задняя фасетка и выраженная вальгусная деформация С. При вставании на цыпочки вальгусное положение заднего отдела корригируется до

визуально варусного, продольный свод поднимается и кнаружи от пятки видно меньшее количество пальцев. Здесь имеет место физиологическая адаптация, которая возможна только при вторичной гипермобильности Шопарова сустава, а именно пяточнокубовидного сустава. Причина клинически видимого варусного положения заднего отдела стопа при условии ригидного валгусного положения пятки относительно таранной кости неизвестна

Принцип № 11.

Деформация голеностопного сустава может иметь место одновременно с деформацией стопы или представлять собой изолированное состояние. Деформации необходимо дифференцировать.

Голеностопный сустав имеет вальгусную конфигурацию относительно анатомической оси большеберцовой кости у всех здоровых новорождѐнных. У обычных детей дистальный отдел малоберцовой кости и латеральная часть дистального отдела большеберцовой кости растут быстрее относительно медиальной части дистального отдела большеберцовой кости примерно до 3 – 4 лет. К этому времени голеностопный сустав/ пилон большеберцовой кости принимает перпендикулярное положение по отношению к оси большеберцовой кости. Такое анатомическое соотношение сохраняется в процессе созревания скелета (рис. 3.12).

Спонтанная коррекция голеностопного сустава от физиологической вальгусной конфигурации до нейтрального положения не происходит у детей с миеломенингоцеле, липоменингоцеле, ранним полиомиелитом, другими вялыми параличами с ранним началом и примерно в 66% на конечностях с косолапостью. Клиническая оценка

положения голеностопного сустава отдельно от подтаранного целесообразна у более старших детей, особенно при имеющихся вышеуказанных состояниях. При спастических состояниях, например ДЦП, происходит спонтанная коррекция конфигурации голеностопного сустава от вальгусной к нейтральной.

Наружная лодыжка длиннее внутренней независимо от возраста при всех вышеуказанных состояниях (за исключением малоберцовой гемимелии). При вальгусном положении голеностопного сустава, таким образом, дистальные верхушки наружной и внутренней лодыжек находятся в поперечной плоскости, которая часто лежит перпендикулярно большеберцовой кости (рис. 3-12А). Когда голеностопный сустав принимает зрелое положение перпендикулярное большеберцовой кости, дистальная верхушка наружной лодыжки располагается ближе к поверхности пола и дальше от коленного сустава, чем внутренняя (рис. 3-12В). Такое сравнение длины лодыжек, имеет значение при клиническом анализе положения голеностопного сустава, особенно при клинической оценке локализации вальгусной деформации заднего отдела стопы, которая может локализоваться на уровне голеностопного сустава, на уровне подтаранного сустава или одновременно на обоих уровнях. Кроме того существуют состояния, характеризующиеся сочетанием патологического вальгусного отклонения на уровне голеностопного сустава и варусного положения подтаранного сустава, варусного отклонения обоих суставов, либо варусной деформации голеностопного сустава и вальгусного отклонения на уровне подтаранного сустава. Рентгенография голеностопного сустава подтвердит специфические анатомические особенности (см. принцип оценки № 12, рис. 3-27, эта

глава).

Голеностопный сустав также может характеризоваться антекурвационной и рекурвационной деформацией. Это всегда приобретѐнные деформации. Плоскокупольная деформация таранной кости может сформироваться на фоне как консервативного, так и хирургического лечения косолапости и в результате привести к истинной или «функциональной» антекурвационной деформации голеностопного сустава (см. Передний импиджмент голеностопного сустава, рис. 5-1, глава 5). Ятрогенный задний дистальный арест зоны роста большеберцовой кости после хирургического лечения косолапости может привести к формированию истинной антекурвационной деформации

(см. Передний импиджмент голеностопного сустава, рис. 5-1, глава 5).

Рис. 3-12. Клиническая сравнительная оценка длины наружной и внутренней лодыжек относительно пола имеет значение при клиническом определнии положения голеностопного сустава (вальгусное или варусное). Жѐлтая линия соединяет дистальные верхушки наружной и внутренней лодыжек. Чѐрная линия показывает плоскость голеностопного сустава.

А. Голеностопный сустав имеет вальгусное положение относительно большеберцовой кости с рождения и до 3 – 4 лет, а лодыжки находятся на одном уровне. Такое неонатальное взаиморасположение имеется при многих паралитических состояниях и у большой части пациентов с косолапостью В. Голеностопный сустав перпендикулярен большеберцовой кости после 3- 4 лет.

Наружная лодыжка располагается дальше от коленного сустава и ближе к поверхности пола по сравнению с внутренней

Рис. 3-13. Тест Сильвершельда А. Тестирование камбаловидной мышцы и всей трѐхглавой мышцы/ ахиллова сухожилия

1. Согните ногу в коленном суставе, чтобы расслабить икроножную мышцу (чѐрная стрелка в области коленного сустава).

2. Убедитесь, что подтаранный сустав находится в нейтральном положении. Если подтаранный сустав находится в положении эверсии, как при плоскостопии, переведите его с помощью инверсии («заблокировать» - см. Базовый принцип № 7, глава 2) в

нейтральное положение и контролируйте анатомически правильное соотношение с помощью большого пальца в области медиального отдела таранно-ладьевидного сустава (чѐрная точка). Если подтаранный сустав находится в положении инверсии, как при кавоварусной стопе, переведите его с помощью эверсии в нейтральное положение.

3. Придайте голеностопному суставу положение максимального тыльного сгибания (чѐрная стрелка над стопой) и запишите значение угла между подошвенно-латеральной частью стопы (красная линия), которая совпадает с истинной осью стопы и передним краем диафиза большеберцовой кости (красная линия). Не используйте в качестве ориентира подошвенно-медиальную часть стопы, поскольку супинация или пронация переднего отдела даст ложное представление о положении голеностопного сустава. Тыльная флексия в голеностопном суставе 10° и более является нормой, как в этом случае.

В. Тестирование икроножной мышцы

1. Сохраняя нейтральное положения подтаранного сустава, разогните ногу в коленном суставе для натяжения проксимального отдела икроножной мышцы 2. Тыльное сгибание в голеностопном суставе уменьшится в большинстве случаев

3. Запишите значение угла между подошвенно-латеральной частью стопы и передним краем диафиза большеберцовой кости. В данном случае имеет место дефицит тыльного сгибания примерно 5° относительно нейтрального положения, что указывает на контрактуру икроножной мышцы

Принцип № 12 Контрактуру икроножной мышц или всего мышечно-сухожильного комплекса

трѐхглавой мышцы голени необходимо выявить и дифференцировать друг от друга.

Многие деформации стопы не приводят к появлению боли или функциональных нарушений, если они не сопровождаются контрактурой ахиллова сухожилия (изолированно икроножной мышцы или полностью трѐхглавой мышцы голени). При разогнутом колене голеностопный сустав должен демонстрировать не менее 10° тыльного сгибания в нейтральном положении подтаранного сустава («заблокированный» - см. Базовый принцип № 7, глава 2). С помощью теста Сильвершельда можно определить имеется ли контрактура пяточного сухожилия и обусловлена ли она изолированной контрактурой икроножной мышцы или трѐхглавой мышцы голени в целом. Это позволит

хирургу удлинить соответствующую порцию сухожилия без чрезмерного его удлинения в целом. Тест Сильвершельда требует уверенного навыка его выполнения (рис. 3-13). Плоскостопие создаѐт определѐнную сложность при оценке контрактуры ахиллова сухожилия, которая обусловлена тем, что в обоих суставах: голеностопном и подтаранном возможно как тыльное, так и подошвенное сгибание (см. Базовые принципы № 6 и 7, глава 2). Исследователю необходимо оценить объѐм тыльного сгибания именно в голеностопном суставе, то есть движение таранной кости вверх, относительно большеберцовой кости. Для этого подтаранный сустав должен быть заблокирован (см. Базовый принцип № 7, глава 2) и стабилизирован посредством инверсии для того, чтобы исключить подтаранный компонент при тыльном сгибании голеностопного сустава

(рис. 3-13).

Кавусная деформация стопы создаѐт сложность иного рода при оценке возможной контрактуры пяточного сухожилия. Кавус характеризуется подошвенным сгибанием переднего отдела стопы относительно заднего, то есть эквинусом переднего отдела. Оценивать эквинусный компонент голеностопного сустава здесь можно исключительно по заднему отделу стопы. Передний отдел должен быть скрыт из поля зрения вашей рукой таким образом (рис. 3-14).

Принцип № 13 Необходимо осуществить детальную оценку силы, чувствительности,

кровоснабжения и рефлексов.

Этот принцип в особенности справедлив при исследовании стопы с каво-варусной деформацией, однако он не менее важен для всех прочих деформаций. Не стоит полагаться на ЭНМГ или перекладывать задачу на кого-то другого.

Принцип № 14 Необходимо проводить клиническое исследование стопы не только на смотровой

кушетке, но так же в условиях весовой нагрузки.

Делайте это в первую очередь для того, чтобы оценить истинную деформацию и функциональное состояние стопы. Деформация стопы будет выглядеть по-разному в положении стоя с нагрузкой и лѐжа без нагрузки. При плоскостопии стопа без нагрузки выглядит значительно лучше (рис. 3-15).

Каво-варусная деформация, напротив, без нагрузки выглядит хуже, чем есть на самом деле. Боль и нарушение функции проявляются, обычно, если ни всегда, в условиях весовой нагрузки. Осмотр стопы при нагрузке позволяет оценить характер боли и функциональных нарушений.

Рис. 3-14. Оценка тыльного сгибания заднего отдела стопы при каво-варусной деформации А. С помощью эверсии переведите задний отдел (по возможности) в нейтральное

положение, придайте тыльное сгибание стопе и разогните ногу в коленном суставе. Прикройте передний отдел стопы и оцените объѐм тыльного сгибания заднего отдела. Вертикальная зелѐная линия показывает ось большеберцовой кости. Чѐрная линия показывает наклон заднего отдела стопы. Создаѐтся впечатление, что тыльное сгибание в голеностопном суставе больше нейтрального, однако амплитуда его, всѐ же ограничена В. Передний отдел открыт, подошвенная сторона стопы представлена красной линией. Если опираться на эту линию, то очевидно значительное ограничение тыльного сгибания стопы в голеностопном суставе. На самом деле здесь имеет место ограничение тыльного

сгибания переднего отдела стопы (жѐлтая линия), относительно заднего (чѐрная линия), то есть кавусная деформация. У кого-то, глядя на положение головок плюсневых костей относительно большеберцовой кости, может сложиться ложное впечатление об эквинусном положении стопы на уровне голеностопного сустава. Здесь требуется изолированная коррекция кавусного компонента. Необоснованное удлинение ахиллова сухожилия может способствовать переводу каво-варусной деформации в пяточно-

кавусную (см. Принцип лечения № 23, рис. 4-19, глава 4)

Рис. 3-15. А. Стопа с выраженной плоско-вальгусной деформацией в свободном положении: ребѐнок сидит на кушетке, свесив ноги В. Та же стопа в положении стоя с полной весовой нагрузкой

Принцип № 15 Если ребѐнок жалуется на боль необходимо попросить его точно указать место(а) болезненности.

Получив от ребѐнка информацию о месте/ местах наибольшей болезненности вы сможете, в начале клинического осмотра уделить внимание другим областям и получить сведения об окружающих зонах до того как спровоцируете болезненность, которая может помешать обследованию. Вы также сможете понять обоснованы ли ваши предположения, выдвинутые вами на основании анамнеза, ещѐ до того, как приступите к исследованию стопы (рис. 3-16).

Принцип № 16 Убедитесь, что перед радиографическим исследованием вы собрали достаточно

информации, а выявленные признаки и симптомы соответствуют предполагаемому патологическому состоянию.

Известно большое количество анатомических вариантов стопы, такие как, тарзальные коалиции или добавочная ладьевидная кость, которые в большинстве случаев не приводят к появлению боли или функциональным нарушениям. Поэтому важно убедиться в том, что имеющиеся признаки и симптомы соответствуют радиографически выявленным аномалиям. Если такое соответствие не установлено, то потребуется более углублѐнное дополнительное обследование.

Рис. 3-16. Точная локализация боли самим ребѐнком имеет важное значение

Рентгенография и другие лучевые методы исследования

Принцип № 17 При оценке деформаций стопы рентгенография должна быть выполнена с весовой

нагрузкой. В случае если это невозможно по причине малого возраста пациента или его неспособности стоять, то весовую нагрузку необходимо имитировать.

Данный принцип является рентгенографическим вариантом оценочного принципа № 14. Полноценное клиническое обследование стопы выполняется в условиях весовой нагрузки. Рентгенография, таким образом, должна быть так же выполнена в условиях весовой нагрузки, что позволит соотнести анатомическое взаиморасположение костей и суставов с