Глава XIV олигофрении

(ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ФОРМЫ)

К дифференцированным формам относят олигофрении с из­вестной этиологией. Число их весьма велико и постоянно уве­личивается по мере углубления знаний в области этиологии и клиники олигофрении, а также благодаря использованию современных методов биологических исследований. В связи с этим ниже будут освещены особенности только части наи­более распространенных и достаточно хорошо изученных форм дифференцированных олигофрений.

Исходя из изложенных выше представлений об этиологии олигофрений, мы подразделяем дифференцированные их фор­мы на следующие основные группы: 1) олигофрении при хро­мосомных болезнях; 2) наследственные формы; 3) смешан­ные по этиологии (эндогенно-экзогенные) формы; 4) экзо­генно-обусловленные формы. Последняя группа разделена на подгруппы в зависимости от преимущественного времени по­ражения развивающегося мозга: а) связанные с внутриут­робными экзогенными поражениями; б) связанные с пери­натальной патологией; в) обусловленные ранними постна- тальными экзогенно-органическими поражениями головного мозга.

ОЛИГОФРЕНИИ ПРИ ХРОМОСОМНЫХ БОЛЕЗНЯХ

Хромосомные болезни (синдромы) — клинические состояния, обусловленные нарушением числа или структуры хромосом. Частота хромосомных болезней составляет среди новорож­денных 1 : 250 (Е. Ф. Давиденкова, И. С. Либерман, 1975), а по данным R. Turpin, J. Lejeune (1965) — 1 : 100. У эмбрио­нов частота хромосомных аномалий (аберраций) достигает 4%. С хромосомными аберрациями связано 20% спонтанных абортов (Н. П. Бочков, Н. С. Стонова, 1969). Наиболее ха­рактерными клиническими проявлениями аутосомных анома­лий являются признаки психического и физического недораз­вития, дисплазии и грубые дефекты телосложения. При заболе­ваниях, обусловленных аномалиями половых хромосом, сла­боумно не является обязательным признаком. Для них болёе характерно недоразвитие половых желез и нарушение раз-

вития вторичных половых признаков. Хромосомные заболе­вания непрогредиентпы и н большинстве случаев не пере­даются по наследству.

ОЛИГОФРЕНИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ АНОМАЛИЯМИ ЛУТОСОМ Синдром Дауна (болезнь Дауна)

Заболевание впервые описано J. L. Н. Down в 1866 г. Ча­стота болезни Дауна среди новорожденных составляет 1 : 700 (А. И. Буланов, с соавт., 1967; Н. П. Бочков, 1969) — 1 : 912 (Е. Ф. Давиденкова, 1965). Она встречается с одинаковой частотой у детей обоего пола. J. Lejeune, R. Tu'rpin, М. Gau­tier в 1959 г. обнаружили в кариотипе детей с синдромом Дауна трисомию по 21-й хромосоме. В последующем при ци­тогенетическом исследовании выявлены три варианта ано­малий кариотипа: регулярная трисомия, мозаицизм и несба­лансированная транслокация.

П

11. (С II »

12. 3 4-5

ix и as м м а п

ри регулярной трисомии, составляющей около 95% всех случаев болезни Дауна, в кариотипе выявляется 47 хромосом (рис. 5). Дополнительная 21-я хромосома обнаруживается во всех клетках культуры. Кариотнп родителей больных с ре­гулярной трисомией нормальный. Риск повторного рождения ребенка с болезнью Дауна при трисомии не превышает риска в популяции и увеличивается с возрастом .матери. Около 2%, случаев болезни Дауна составляют мозаичные варианты, при которых в организме одновременно обнаруживаются трисом- ные и нормальные клетки. Механизм возникновения мозаи- цизма связан с нсрасхождепием хромосом в отдельных ядрах клеток на ранней ста­дии деления зиготы, что приводит к обра­зованию двух клонов

клеток — с 46 и 47 / 2 з 4-5

хромосомами. Жен­щины с мозаицизмом могут иметь как нор­мальных детей, так и больных с регулярной

трисомией по 21-й хро- АЛАДЛЛ _F У* * « * »

мосоме. У некоторых пОппао * * * Л

больных при мозаи- ^,3~^{!S ?7 18}

ntgn К В А 4 А А Л , X*

19-20 21-22 ' X У

цизме интеллект стра­дает в меньшей степе­ни, чем у больных с регулярной трисомией.

Риск повторного рож- „ _с ления бптткнпгп пр6рн ^Рис* ⁵‘ К^аР^И0ТИП мальчика 9 лет с синд-

дения оольного реоен ромом Дауна (трисомия по 21-й хромо-

ка при мозаичном ва- соме).

рианте такой же, как и при трисомии, а по мнению некото­рых авторов (В. И. Гаврилов, 1975), даже меньший.

Транслокационные формы болезни Дауна отмечаются в 3,2% случаев (М. Mickelsen, 1971; S. W. Haug et al., 1967). При этом варианте общее число хромосом в кариотипе 46, так как дополнительная 21-я хромосома транслоцирована на какую-либо другую аутосому. Наиболее часто в транслока­ции участвуют акроцентрические хромосомы группы D и G, которые чаще соединяются между собой центрическими уча­стками хромосом. Возможны два варианта транслокации — типа D/G и G/G. При транслокационном варианте синдрома Дауна один из фенотипически здоровых родителей может быть носителем сбалансированной транслокации. В кариоти­пе этих родителей обнаруживается по 45 хромосом, но одна из них состоит из двух; из хромосом группы D и G или из двух хромосом группы G. Поэтому, несмотря на общее чис­ло хромосом, равное 45, генотип родителей будет сбаланси­рованным.

Транслокационный вариант болезни Дауна типа D/G в по­ловине случаев имеет наследственный характер и в половине возникает приобретенным путем. Частота рождения детей с синдромом Дауна у матери с транслокацией D/G составля­ет около 25% всех детей и не зависит от ее возраста. Здесь большее значение имеет возраст бабушки к моменту рож­дения матери больного ребенка. В данном случае нерасхож- дение хромосом связывают с нарушением процесса овогенеза, который, как известно, начинается еще во внутриутробном периоде развития женского организма. В пользу этого сви­детельствует более старший возраст бабушек к моменту за­чатия матерей и тот факт, что носителем хромосом с транс­локацией является мать (Е. Ф. Давиденкова, И. С. Либер- ман, 1975; М. S. Newton с соавт., 1972). При транслокации типа G/G наследуется незначительная часть случаев, носи­телем транслокации G/G чаще является отец (L. Penrose, 1962).

Среди факторов, ведущих к нерасхождению хромосом при болезни Дауна, наибольшую роль играет пожилой возраст матери. Вероятность рождения больного ребенка резко воз­растает у женщин старше 35 лет. Механизм нерасхождения хромосом связывают с возрастными изменениями материн­ского организма (изменение гормонального баланса, нару­шение овогенеза, поздний процесс овуляции или поздний про­цесс оплодотворения), которые влияют на процесс мейоза (Б. Н. Клоссовский, В. В. Русских, 1956; Л. О. Бадалян и др., 1971; J. German, 1968). Среди экзогенных факторов, веду­щих к нерасхождению хромосом, имеют значение ионизирую­щая радиация, токсические химические вещества, вирусные инфекции.

Клинические проявлении болезни Дауна характеризуются врожденной умственной отсталостью, сочетающейся с рядом типичных аномалий строения, которые делают больных пора­зительно похожими друг на друга. Заболевание распознается уже при рождении. Дети рождаются с малой массой тела, слабо кричат, вялые, плохо сосут. К наиболее частым нару­шениям относятся низкий рост, непропорциональность корот­ких конечностей и относительно длинного туловища, своеоб­разное строение черепа и лица. Череп микробрахиоцефаль- ной конфигурации со скошенным затылком. Ушные раковины небольших размеров, деформированные, низкорасположенные. Характерны косой разрез глаз с кожной складкой во внут­реннем углу (третье веко, эпикант), наличие участков депиг­ментации на периферии радужки. Нос короткий с широкой уплощенной переносицей (гипертелоризм). Часто отмечают­ся недоразвитие верхней челюсти, прогнатизм, неправильный рост зубов, высокое («готическое») небо. Язык вследствие гипертрофии сосочков увеличен, складчатый («географиче­ский»). К типичным признакам также относятся аномалии строения конечностей: кисть плоская, пальцы широкие, ко­роткие, резко укороченный искривленный кнутри мизинец. Часто выражена непрерывная поперечная складка ладони. На стопах увеличен промежуток между I и II пальцами, иногда отмечается синдактилия.

Частыми признаками болезни Дауна являются деформа­ция костей и нарушение процессов оссификации. Почти у по­ловины больных обнаруживаются пороки внутренних орга­нов, особенно сердечно-сосудистой системы. У всех больных отмечаются нарушения эндокринной системы: недоразвитие половых желез и вторичных половых признаков, снижение основного обмена, ожирение. Следствием этого часто явля­ются сухость и шелушение кожных покровов, ломкость ног­тей, волос, алопеция и др. В неврологическом статусе при болезни Дауна обычно выявляются диффузная гипотония, слабость конвергенции, косоглазие, близорукость, нарушения вестибулярного аппарата, признаки вегетативной недостаточ­ности. К характерным внешним проявлениям заболевания от­носятся своеобразная осанка, опущенные плечи, неуклюжая походка, неловкие движения, низкий глухой голос, маловы­разительное лицо, полуоткрытый рот.

В структуре психического недоразвития также отмечается ряд характерных признаков. Умственная отсталость в 75% случаев достигает степени имбецильности, в 20% —идиотии и только в 5% —дебильности (Г. Е. Сухарева, 1965). Мыш­ление больных тугоподвижное, конкретное. Абстрактные по­нятия, счетные операции, как правило, недоступны. Резко страдает активное внимание, смысловая память. При относи­тельно более сохранной механической памяти больные иног-

да научаются читать, но.понимание и пересказ содержания для них недоступны. Дети с болезнью Дауна в большей ча­сти случаев неспособны к обучению даже по программе вспо­могательной школы. У большинства больных отмечается шозднее появление и резкое недоразвитие речи: недостаточ­ное понимание, бедный запас слов, дефекты звукопроизноше- ния. Особенностью психического дефекта являются относи­тельная живость и сохранность эмоциональной сферы. Больные большей частью ласковые, добродушные, послуш­ные. Им не чужды чувства симпатии, смущения, стыда, оби-^; ды. Однако некоторые из них бывают раздражительными, упрямыми. Большинство из них любопытны и обладают хо­рошей подражательной способностью, что способствует при­витию навыков самообслуживания и несложных трудовых процессов. Однако, как правило, дети с болезнью Дауна не достигают полной социальной адаптации и нуждаются в по­стоянной опеке. При мозаицизме чаще встречается более лег­кая умственная отсталость (В. И. Гаврилов, 1975).

Особенностью возрастной динамики болезни Дауна явля­ется позднее половое созревание и раннее появление при­знаков инволюции (в 30—40 лет). При инволюции больные утрачивают приобретенные навыки, у них нарастает бездея­тельность, безразличие (В. В. Русских, 1963; С. Benda, 1960). Многие больные склонны к инфекционным заболеваниям и плохо их переносят. На ЭЭГ выявляют задержку формиро­вания биоэлектрической активности, отсутствие или недоста­точность дифференциации ритмов, дизритмию и снижение ре­активности. У некоторых больных отмечается пароксизмаль­ная активность, обусловленная дисфункцией базальных структур. При дерматоглифике в большинстве случаев отме­чаются характерные изменения рисунка кожного рельефа: непрерывная кожная поперечная складка ладони, наличие одной сгибательной складки на мизинце вместо двух, увели­чение числа ульнарных петель, увеличение угла atd>57°.

Патогенез заболевания неясен. Морфологические ис­следования обнаруживают уменьшение размера и массы моз­га, недостаточную дифференциацию борозд и извилин, недо­развитие лобных долей, мозжечка и диэнцефальных отделов мозга, малое количество и неправильное расположение гаиг- лиозных клеток коры, нарушение миелинизации. С различ­ным постоянством выявляются изменения в железах внут­ренней секреции: гипофизе, щитовидной и половых железах, в надпочечниках (В. В. Русских, 1963; С. Benda, I960). Ча­сто отмечаются комбинированные аномалии развитии орга­нов и систем, множественные врожденные уродства. Специ­фических методов лечения болезни Дауна нет. Покаааио при­менение общеукрепляющей и стимулирующем терапии (препараты кальция, железа, алоэ, апилак, поливитамины

и др.). Из препаратов стимулирующего действия рекоменду­ется курсовое лечение витамином Bj_Гм глютаминовой кисло­той, липоцеребрнпом, цереГфолизипом, амипллоном, ниами- дом (нуредалом) и долах, соответствующих возрасту. При гормональной недостаточности необходимо тщательное лече­ние малыми дозами тиреоидина (детям в возрасте моложе¹

1. года — 5 мг 1—2 раза в день, на 2-м году — 0,01 0,03 г

ежедневно). Для профилактики болезни Дауна имеет значе­ние медико-генетическое консультирование, способствующее определению риска рождения больного ребенка.

Синдром «кошачьего крика»

Описанный J. Lejeune с соавт. в 1963 г., имеет наиболее очерченные клинические проявления среди других синдромов, обусловленных структурными аномалиями аутосом. Синдром чаще наблюдается у лиц женского пола, его частота в попу­ляции не уточнена. Типичные клинические проявления до­статочно стабильны. Отмечаются задержка физического раз­вития и врожденные диспластические признаки: круглое ли­цо, «антимонголоидиый» разрез глаз, гииертелоризм, эиикант, низкое расположение и асимметрия ушных раковин. Реже встречаются микроцефалия и пороки развития внутренних, органов. Патогномоничным проявлением, которое способст­вовало выделению синдрома, являются аномалия развития" гортани, вследствие чего дети имеют особый, напоминающий: кошачий («мяукающий») тембр голоса. При дерматоглифи- ческом исследовании па ладони обнаруживается непрерыв­ная поперечная складка.

Степень психического недоразвития варьирует в широких пределах, но чаще имеет место имбецильность и идиотия. Диагноз ставится на основе типичных клинических проявле­ний и данных цитогенетического исследования (обнаружение делеции короткого плеча 5-й хромосомы в группе В). Кроме того, у части больных обнаружены транслокации типа 5/D и 5/G, которые могут иметь наследственное происхождение (J. Philip et al., 1969). В случае обнаружения транслокации показано цитогенетическое обследование родителей.

ОЛИГОФРЕНИИ ПРИ АНОМАЛИЯХ ПОЛОВЫХ ХРОМОСОМ

Синдром Шерешевского—Тернера

Синдром описан Н. А. Шерешевским в 1925 г. и Н. Tur­ner в 1938 г. Распространенность в женской популяции со­ставляет 0,3 на 1000. Его частота резко возрастает среди низкорослых женщин с недоразвитием вторичных половых признаков и первичной аменореей. Клинические проявления синдрома отмечаются уже с рождения. У новорожденных де­вочек обнаруживается малые масса тела и рост, лимфатиче­ский отек на кистях и стопах вследствие аномалий развития лимфатических сосудов. На коже нередко отмечаются витили- го, пигментированные пятна, гемангиомы и нейрофибромы. Шея короткая с избыточной кожей на заднебоковой поверх­ности, которая примерно у половины больных выступает в виде шейной складки. Нередко обнаруживаются аномалии развития внутренних органов, чаще — пороки сердца, коарк- тация порты, стеноз легочной артерии, аномалии почек и др.

Врожденные аномалии строения придают больным свое­образный вид: «антимонголоидный» разрез глаз (наружные углы глаз расположены ниже внутренних), эпикант, низкое расположение ушей, короткая и широкая шея с низким уров­нем роста волос придают им старческий вид. Отмечается так­же нарушение строения скелета: деформация грудной клетки, широкая ладонь, клинодактилия мизинцев, укорочение пальцев с поперечной исчерченностью ногтей, вальгусное по­ложение коленных суставов, деформация стоп, реже синдак­тилия и полидактилия. Нередко обнаруживается сращение и укорочение позвонков и spina bifida. С возрастом появля­ется значительное отставание в росте, который, как правило, не превышает 150 см. Нарастают диспропорции телосложе­ния: преобладание верхней части туловища, широкие плечи, узкий таз, укорочение пижиих конечностей. Конституция строения девочек приближается к мужской. В препубертат­ном и пубертатном возрасте выявляются признаки полового инфантилизма. Наружные половые органы недоразвиты, иногда отмечается гипертрофия клитора. Молочные железы не развиты, соски втянуты, широко расставлены. Оволосение лобка и подмышечных впадин отсутствует или скудное (Д. К. Берлинская, 1965).

Патогномоничными признаками являются аномалии строения внутренних половых органов и гонадальный дисге- нез: узкое длинное влагалище, недоразвитая матка, отсутст­вие или фиброзное перерождение яичников. В большинстве случаев отсутствуют примордиальные фолликулы. Один из важных признаков заболевания — первичная аменорея. Од­нако у некоторых больных могут отмечаться редкие и скуд­ные менструации. Интерес к противоположному полу значи­тельно снижен. Умственное недоразвитие обнаруживается у незначительной части больных, чаще выражено нерезко, но изредка достигает степени идиотии. У многих больных с. воз­растом появляется критика к своему состоянию. Обычно трудолюбивые и благодушные, они становятся бол ос замкну­тыми, раздражительными, появляется склонность к невроти­ческим реакциям.

На ЭЭГ нередко отмечаются признаки задержки корково­го электрогенеза, дизритмия. При рентгенологическом ис­следовании выявляется задержка окостенения, нарушение слияния эпифизов с метафизами, остеопороз трубчатых ко­стей. В пубертатном периоде при биохимическом исследова­нии обнаруживается повышенное содержание гонадотропи­нов и снижение уровня эстрогенов.

Дерматоглифическое исследование выявляет более близ­кое расположение к центру аксиального трирадиуса и уве­личение угла atd.

При цитогенетическом исследовании в типич­ных случаях в хромосомном наборе больных выявляется 45 хромосом (45/ХО) — 22 пары аутосом и только одна Х-хромосома. В отдельных случаях при синдроме Шерешев- ского — Тернера может обнаруживаться мужской кариотип (46/XY). Проявление этой аберрации женским фенотипом объясняется полным отсутствием функциональной активно­сти Y-хромосомы. В то же время выраженные типичные при­знаки синдрома Шерешевского — Тернера могут встречаться и у мужчин с нормальным кариотипом (46/XY) (Е. Ф. Дави- денкова, И. С. Либерман, 1975). Несоответствие кариотипа и фенотипа предположительно объясняется тем, что вначале имелась хромосомная мозаика (45, ХО/46, XY), но после то­го, как половая дифференциация пошла по мужскому типу, клон ХО элиминировался. В кариотипе больных могут выяв­ляться более сложные формы мозаицизма (45, ХО/46, XY; 45, XO/47/XYY). Эти варианты хромосомных аберраций могут проявляться как женским, так и мужским фенотипом или гермафродитизмом. Характерной отличительной особенно­стью этих вариантов синдрома Шерешевского — Тернера яв­ляется отсутствие полового хроматина в ядрах клеток. В на­стоящее время, в соответствии с теорией М. Lyon (1961), из­вестно, что в женском организме (кариотип 46, XX) функционирует только одна Х-хромосома, а другая находит­ся в инактивном состоянии и дает тельце полового хроматина (тельце Барра). Поэтому в норме половой хроматин содер­жится примерно в 80% ядер женских соматических клеток и отсутствует или не превышает 5% в мужских клетках, ка­риотип которых имеет одну Х-хромосому (46, XY). Сколько бы ни прибавлялось в хромосомном наборе Х-хромосом, ак­тивной остается одна, а все лишние представлены в виде полового хроматина. При структурных аномалиях Х-хромосо- мы происходит изменение телец Барра. Отсюда ясно, что при хромосомных аберрациях количество и размеры телец поло­вого хроматина находятся в зависимости от количества и структуры Х-хромосом^I. В зависимости от отсутствия или

наличия лишних телец Барра различают хроматниотрица- тельиые и хроматинположительные хромосомные аномалии. К хроматинположительным вариантам синдрома Шерешев- ского — Тернера, составляющим около 20%, относятся слу­чаи с нормальным кариотипом (XX), когда одна Х-хромосо- ма морфологически изменена, мозаичные варианты — ХО/ХХ, ХО/ХХ/ХХХ и другие более сложные разновидности. При мозаицизме ХО/ХХ половой хроматин обнаруживается в меньшем проищите случаев, чем в норме, а при ХО/ХХ/ХХХ в некоторых клетках находят по два тельца Барра. Если лишняя хромосома, что бывает нередко, структурно изменена (трлпелоклция, делеция, изохромосома и др.), половой хро- млгии также изменен в размере (Е. Ф. Давиденкова, И. С. Либерман, 1975).

11ри различных вариантах хромосомных аномалий синд­рома Шерешевского — Тернера клинические проявления ши­роко варьируют. Можно считать закономерностью, что с уве­личением количества лишних хромосом степень психического недоразвития утяжеляется. В литературе имеются единичные наблюдения семейных случаев синдрома Шерешевского — Тсрпсрл. Диагноз ставится на основании клиники и лабора­торных ,/i,л иных (изменения полового хроматина и аномалии половых хромосом). Лечение при синдроме Шерешевского — Тернера состоит п применении гормоплльных препаратов (эстрогенов) в препубертатном возрасте.

Синдром «трипло-Х»

Синдром «трипло-Х» впервые описан P. A. Jacobs с соавт. в 1959 г. Это пограничное между нормой и патологией со­стояние характеризуется наличием в кариотипе бблее двух Х-хромосом (обычно трисомия X) и увеличением количества телец полового хроматина. Согласно данным Е. Ф. Давиден- ковой и И. С. Либерман (1975), частота трисомии X состав­ляет среди новорожденных девочек и женщин 1 : 1000 (0,1%), а среди умственно отсталых 0,59%. Большинство де­вочек и женщин с синдромом трисомии X выявлено среди больных психиатрических больниц. Клинические проявления синдрома полиморфны. У части пациентов с трисомией X не обнаруживается каких-либо признаков нарушения половой дифференциации, отклонений в физическом и психическом развитии, они могут иметь здоровых детей с нормальным ка- рпотипом. Одним из проявлений трисомии X является не­глубокая умственная отсталость, которая отмечается у 75% Пол 1.иых (Е. Ф. Давиденкова, И. С. Либерман, 1975). Особое пиимлппс привлекает тот факт, что при наличии добавочной Х-хромосомы резко возрастает частота заболевания шизофре­нией (Ю. II. Филиппов, 1971; Т. Raphael, М. W. Shaw, 1963).

У многих больных с трисомией X наблюдаются задержка физического развития, негрубые диспластические признаки: эпикант, высокое твердое небо, клинодактилия мизинцев. Ре­же встречаются больные высокого роста. У некоторых боль­ных отмечается бесплодие в связи с недоразвитием фоллику­лов и расстройством их нормальной функции, что ведет к эн­докринному дисбалансу, аменорее и преждевременному климаксу. Цитогенетические исследования при трисомии X выявляют 47 хромосом (47, XXX) и двойной половой хрома­тин. Значительно реже обнаруживается более сложная по- лисомия X: тетрасомия (ХХХХ) и пентасомия (ХХХХХ) с соответствующим увеличением количества телец полового хроматина. В этих случаях степень психического недоразви­тия выражена резче и коррелирует с количеством дополни­тельных Х-хромосом. В качестве симптоматического лечения при синдроме трипло-Х применяются гормональные препа­раты.

Синдром Клайнфелтера

Синдром Клайнфелтера (47, XXY) описан Н. F. Klinefelter, Е. С. Reifenstein, F. J. Albright в 1942 г. Его частота в мужской популяции составляет в среднем 0,2%, среди умственно отста­лых— 1—2%,асреди мертворожденных — 3,4% (Н. П. Боч­ков, 1966; Л. О. Бадалян и др., 1971; Е. Ф. Давиденкоова, И. С. Либерман, 1975, и др.). Клинические проявления синд­рома крайне вариабельны: от внешне нормального физиче­ского и интеллектуального развития до выраженного евнухо­идизма и глубокой дсбильпости. В ряде случаев уже в ран­нем детском возрасте отмечаются отдельные симптомы со стороны физического развития: узкий и низкий лоб, густые и жесткие волосы, узкая, плоская грудная клетка, высокое стояние таза, недоразвитие половых органов, евнухоидные пропорции (А. М. Пономаренко, 1965). Более типичные сим­птомы заболевания отчетливо начинают обнаруживаться в пубертатном возрасте. Для фенотипа больных характерны высокий рост, астеническое сложение, узкие плечи, удлинен­ные конечности, слаборазвитая мускулатура. Примерно у по­ловины больных отмечается гинекомастия и евнухоидные признаки: скудная растительность на лице и в подмышечных впадинах, широкий таз, ожирение и оволосение на лобке по женскому типу. Выделяются два типа телосложения: для од­них больных характерен высокий рост и астенические черты телосложения, для других — евнухоидные пропорции и гине­комастия, которая может быть одно- или двусторонней. В бо­лее редких случаях отмечаются аномалии строения зубов, скелета и конечностей. Часто встречается ожирение по жен­скому типу.

Патогномоничными признаками синдрома К./1;шифелтера являются недоразвитие половых органов и бесплодно. Гона­ды больных уменьшены в размерах (микроорхидизм), отме­чается атрофия и гиалинизация семявыводящих канальцев, дегенерация лейдиговских клеток и избыток фиброзной тка­ни. В пубертатном периоде в связи с отсутствием сперматоге­неза и недостаточностью функции интерстициальных клеток обнаруживается снижение секреции 17-КС и повышение про­дукции гонадотропинов передней доли гипофиза. В невроло­гическом статусе в ряде случаев имеются мышечная гипото­ния и диэнцефально-вегетативные расстройства, в т. ч. при­ступообразные; часто встречается .моторная недостаточность.

Умственное недоразвитие при синдроме Клайнфелтера ча­ще выражено нерезко, но в отдельных случаях достигает сте­пени глубокой дебильности и выявляется уже в раннем дет­ском возрасте. В то же время встречаются случаи заболева­ния с практически нормальным интеллектом. В качестве особенностей структуры интеллектуального дефекта в дет­ском возрасте у большинства больных можно отметить соче­тание интеллектуальной недостаточности с относительно бо­лее глубокой незрелостью эмоционально-волевой сферы, ко­торая по своим проявлениям приближается к психическому инфантилизму. У этих больных, наряду с недостаточ­ностью внимания, восприятия, памяти и абстрактного мышления, более резко и рельефно обнаруживаются чрез­мерная внушаемость, подражательность, подчиняемость, недостаточность самостоятельности, чрезмерная привязан­ность к близким, нередко с элементом назойливости. Настрое­ние обычно повышенное, с эйфорическим оттенком, имеет тенденцию к беспричинным колебаниям, иногда отмечается склонность к эксплозивным аффективным вспышкам. У та­ких больных рано проявляется недостаточное чувство долга, ответственности, активности и неспособность к длительному волевому усилению и напряженной деятельности. Эти осо­бенности эмоционально-волевой сферы как бы выступают на первый план в структуре олигофренического дефекта и утя­желяют общую клиническую картину психического недораз­вития при синдроме Клайнфелтера.

У части больных, преимущественно при наличии легкого психического недоразвития, с началом обучения в школе и особенно в пубертатном и постпубертатном возрасте появля­ется сознание своей неполноценности, которое становится ис­точником внутреннего конфликта. У больных начинает пре­обладать гипотимический фон настроения, нередко с раздра­жительностью, легко возникают невротические и патохарак­терологические реакции. В литературе также описываются случаи синдрома Клайнфелтера с явлениями апатии, адина­мии, депрессивными, ипохондрическими, навязчивыми, нарко-

•О 5! » ко

/ 3 4-5

Ш IX п и и кгс и

в - 1?

В МША £ tt и М

13-15 Ш 17 18

F ХШ G 4**л ^)Кп

13-го 21-22 х X Y

Рис. 6. Кариотип мальчика 13 лет с синдромом Клайнфелтера.

лептическими и шизофреноподобиыми расстройствами (М. М. Райская, 1972; Н. Forssman, G. Hambert, 1963, и др.).

При ЭЭГ выявляются задержка формирования основных корковых ритмов, преобладание медленных высокоамплитуд­ных колебаний в передних отделах коры. Изменения биоэлек­трической активности коррелируют со степенью интеллекту­ального недоразвития. Дерматоглифические изменения при синдроме Клайнфелтера характеризуются изменением паль­цевых узоров в иидс увеличения ульнарных петель и более проксимального расположения трирадиуса. Цитогенетические исследования обнаруживают в ядрах клеток содержание по­лового хроматина, соответствующее женскому типу. Карио- логическое исследование выявляет 47 хромосом (47, XXY) (рис. 6.). Реже встречаются варианты синдрома с кариоти- пом 48, XXXY и 49, XXXXY, соответственно с двойным и тройным половым хроматином, а также варианты с дополни­тельной Y-хромосомой (48, XXYY), различные формы мозаи- цизма и другие хромосомные аберрации. Как правило, сте­пень интеллектуального недоразвития выражена тем глубже, чем больше дополнительных половых хромосом в кариотипе. Специфического лечения заболевания не существует. В ка­честве симптоматической терапии применяются гормональ­ные препараты: прогестерон, эстрадиол-пропионат, тестосте­рон-пропионат и др. Однако гормональная терапия в отношении бесплодия и гинекомастии малоэффективна. Анд­рогены в некоторой степени влияют на улучшение психиче­ского развития. Лечение гинекомастии в основном проводится хирургическим путем. В комплексе лечебных мероприятий

определенная роль отводится рациональной психотерапии для устранения вторичных невротических и патохарактеро­логических реакций.

Синдром XYY

Синдром описан у мужчин высокого роста с антисоциальным поведением. Многие из них отстают в психическом развитии (р. Jacobs et al., 1965, 1968). Частота синдрома составляет¹ среди новорожденных около 1 : 1000 (Е. Ф. Давиденкова,

И. С. Либерман, 1975). Значительно более высокие цифры (1 : 250) приводят американские авторы (F. Segrovich et al., 1969). При рождении детей с синдромом 47, XYY каких-либо отклонений от нормы не выявляется, но нередко уже в до­школьном возрасте отмечается превышение нормы массы те­ла и роста, нарушение формирования речевых функций, за­держка психического развития и признаки моторной недоста­точности с явлениями двигательной возбудимости (Л. А. Пет­ров и др., 1976).

Клинические проявления синдрома полиморфны и мало­специфичны. Наиболее частым признаком является высокий рост, который у взрослых составляет в среднем 186 см (рис. 7, а). Однако этот признак не является абсолютным, так как имеются описания мужчин сродного роста с карио- типом 47, XYY. У части больных отмечаются нерезко выра­женные евнухоидные черты телосложения и диспластические признаки: неправильное строение зубов, увеличение нижней челюсти, аномальный прикус, девиация коленных и локтевых суставов, радиоульнарный синостоз, spina bifida. Иногда об­наруживается повышение уровня андрогенов и лютеинизиру- ющего гормона. Половая функция у этих больных не нару­шена и они имеют здоровых детей с нормальным кариотипом (Е. Ф. Давиденкова, И. С. Либерман, 1975). Примерно 80% больных с синдромом XYY имеют легкие признаки психиче­ского недоразвития с неравномерной своеобразной структу­рой интеллектуального дефекта. У этих больных в большей степени страдают предпосылки интеллектуальной деятельно­сти, рано обнаруживаются дисгармония эмоционально-воле­вой сферы и формирование аномальных качеств личности при негрубом недоразвитии абстрактного мышления.

В раннем возрасте эти дети мало пользуются речью и об­наруживают признаки аутистического поведения. Они мало­общительны, замкнуты, плохо сходятся с детьми, не проявля­ют глубоких привязанностей к близким. В школьном возра­сте более отчетливо проявляются неустойчивость внимания, неусидчивость, неспособность к длительному интеллектуаль­ному напряжению и целенаправленной трудопой деятельно­сти. Эмоционально-волевые нарушения выражаются в бес-

•ft (г ;i -ша

7 г з * ⁵

II с»	» п	и	8К П
	6-12
"ШШ Го 1!)	* п	ь%	ы>
	16	17	18
f им 19 20	/; А Л** 21	8 X	U к к

д

Рис. 7. Синдром XYY у мальчика