4 курс / Неврология детская (доп.) / KURS_LEKTsIJ_DETSKAYa_NEVROLOGIYa
.pdfÊлиникà. Îнемение, жжение, боли, чàсто ночью, стихàют при ходьбе. Ïрикосновения одежды усиливàют боли. Ñнижение болевой и темперàтурной чувствительности, чàсто зàхвàтывàет и кисти. Èногдà
боль нàступàет остро, интенсивнàя, жгучàя. Ïри этом минимàльны нàрушения чувствительности, исхудàние, кàхексия. Ðефлексы долго сохрàняются или быстро угàсàют – при
порàжении толстых волокон, при этом стрàдàет глубокàя чувствительность, особенно при сочетàнии со зрàчковыми нàрушениями (псевдотàбетический синдром).
Äвигàтельные нàрушения. Ñлàбо вырàжены или легкàя слàбость в стопе. Íе может стàть нà пятки. Â проксимàльных отделàх слàбости
нет. Âозможны àртрàлгии, безболезненные язвы, деформàция сустàвов, вторичное инфицировàние, что приводит к остеомиелиту и гàнгрене.
2.Âегетàтивнàя ÏÍÏ.
Îбычно нет сомàтических нàрушений. Ñтрàдàет функция сердечнососудистой системы (гипотензия), мочеполовые рàсстройствà
(нàрушение мочеиспускàния, импотенция). Âозможны безболезненные инфàркты, внезàпнàя смерть.
3.Ñимметричнàя проксимàльнàя моторнàя ÏÍÏ.
Ðедкий вàриàнт. Ðàзвивàется в течение нескольких недель и месяцев. Ñтрàдàют проксимàльные отделы ног, зàтем плечевого поясà.
Ìожет быть слàбость в ногàх. ×увствительные рàсстройствà минимàльные.
4. Àсимметричнàя проксимàльнàя ÏÍÏ.
Ïорàжàются верхнепоясничные корешки или поясничное сплетение. Àтрофии мышц бедрà с минимàльными чувствительными
нàрушениями. Âстречàются после 60 лет, чàще у мужчин.
5. Òорàко-àбдоминàльнàя ÏÍÏ.
Ïорàжàются нижнегрудные корешки: Th6-Th12. Âозникàют опоясывàющие боли.
6. Ìножественнàя мононевропàтия.
Ïорàжàются отдельные нервные стволы.
7. Êрàниàльнàя моно- и полиневропàтия.
Ïорàжàются глàзодвигàтельные нервы: III, IV, VI пàры. Âозникàют офтàльмопàтия, иногдà длительно протекàющàя (свыше 5 лет).
8. Äругие вàриàнты
421
Ìожет быть порàжение нижнепоясничных и верхнекрестцовых корешков, реже шейные корешки, чàще Ñ5-Ñ7. Êлинические
проявления – боли соответствующей локàлизàции. Îбщее зàключение
Ïри любом порàжении периферической нервной системы необходимо исследовàть сàхàр в крови.
Ëечение. Â последнее время широко используются препàрàты àльфà-липоевой (тиоктовой) кислоты: тиоктàцид. Òàблетки по 600 мг
иэсполипон в àмпулàх по 24 мл. (600 мг).
Ñх е м ы л е ч е н и я
Òиоктàцид 600 мг в/в кàпельно нà физрàстворе в течение 30 мин, 2-4 недели, зàтем поддерживàющàя дозà по 600 мг тиоктàцидà
(эспàлипонà) 1 рàз в день, утром нàтощàк, в течение 2-х месяцев. Â случàе невозможности провести в/в введение: тиоктàцид 600
мг по 1 тàблетке 3 рàзà в день - 3 недели, зàтем поддерживàющàя дозà по 1 тàблетке утром нàтощàк.
Èмеется новàя тàблетировàннàя формà тиоктàцидà ÁÂ 600 мг, которой можно проводить лечение без в/в инъекций.
Ýффективность витàминов группы Â не докàзàнà. Ýффективность àнтихолинэстерàзных препàрàтов тàкже не
докàзàнà.
 ряде случàев можно использовàть нейромидин в небольшой дозировке.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1.Ãàлстян Ã.Ð. Èспользовàние тиоктàцидà при лечении диàбетической полинейропàтии.// Ðеферàтивный сборник «Íовости нàуки и техники»: Êлиническàя эндокринология.- Ì., 2000.- №6.- Ñ.1-3.
2.Ìохорт Ò.Â., Ðомейко Ä.È. Äиàбетическàя полинейропàтия (пàтогенез, клиникà, диàгностикà, лечение): Ìетодические рекомендàции.- Ì., 2003.- 40с.
3.Íеврология. Ïод ред. Ì. Ñàмуэльсà. Ïер. с àнгл.- Ì.: Ïрàктикà, 1997.- 640с.
4.Íеврология детского возрàстà: воспàлительные и нàследственные зàболевàния, сомàтоневрологические синдромы, неврозы и неврозоподобные зàболевàния.// Ïод общ. ред. Ã.Ã. Øàнько, Å.Ñ. Áондàренко.- Ìинск: Âыш. шк., 1990.- 560с.
422
ÒÅÌÀ: Âертеброгенные порàжения нервной системы нà поясничнокрестцовом уровне (Ã.Ã.Øàнько)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
21.Îбщàя хàрàктеристикà и этиология.
22.Íекорешковые синдромы.
23.Êорешковые синдромы.
24.Ëечение.
Âнàстоящее время всеобщее признàние получилà концепция о том, что основной причиной порàжения пояснично-крестцового отделà периферической нервной системы является остеохондроз позвоночникà, в основе которого лежит дистрофическое порàжение межпозвоночных дисков с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвонковых сустàвов и связочного àппàрàтà. Ïервонàчàльно предполàгàлось, что остеохондроз позвоночникà рàзвивàется только в зрелом и пожилом возрàсте. Äàже в специàльных руководствàх по нервным болезням о вàжности рàзвития этой пàтологии у детей и подростков вообще не
упоминàлось и говорилось очень крàтко.
Òолько в 70-х годàх прошлого столетия в бывшем ÑÑÑÐ стàли проводится исследовàния о возможности и хàрàктере вертеброгенных порàжений периферической нервной системы в детском и юношеском возрàсте.
 нозологическом плàне дàннàя пàтология рàссмàтривàется кàк неврологические проявления поясничного остеохондрозà. Ïри этом рàзличàют некорешковые (люмбàго, люмбàлгия и люмбоишиàлгия) и, в основном, корешковые (рàдикулопàтия) синдромы. Îни у детей и подростков встречàются знàчительно реже, чем у взрослых, à клинически отличàются от тàковых у лиц среднего и пожилого возрàстà.
Ëю м б à г о (поясничный прострел) у детей и подростков встречàется исключительно редко и хàрàктеризуется меньшей вырàженностью болевого синдромà.
Ëю м б à л г и я (подострàя или хроническàя боль в пояснице) клинически у детей и подростков протекàет в виде умеренно или слàбо вырàженных болей в пояснице, которые обычно возникàют после чрезмерного физического усилия, системàтического физического переутомления, переохлàждения или ушибà поясницы.
423
Ë ю м б о и ш и à л г и я возникàет после àнàлогичных воздействий, кàк при люмбàлгии, но в отличии от последней боль отдàет по зàдней поверхности бедрà и голени.
Êлинически при люмбàлгии и люмбоишиàлгии у 15-20% больных определяется умеренно вырàженное нàпряжение мышц поясницы. Ýто знàчительно реже, чем у взрослых и объясняется тем, что нàпряжение пàрàвертебрàльных мышц зàвисит от вырàженности болей и является зàщитным рефлекторным àктом, способствующим иммобилизàции порàженного отделà позвоночникà. Ó большинствà больных, особенно при люмбàлгии, выявляется легкàя болезненность пàрàвертебрàльных точек и остистых отростков поясничных позвонков (болевые точки Âàлле, Ãàрà, Øюделя). Ó всех больных люмбоишиàлгией определяется некоторое огрàничение нàклонà туловищà вперед. Ïри люмбàлгии этот тест нàблюдàется у половины обследовàнных.
Áольшое знàчение в диàгностике клинических проявлений некорешковой стàдии поясничного остеохондрозà у детей и подростков имеет нàличие и вырàженность симптомов «корешкового нàтяжения», при вызывàнии которых рàзвивàется знàчительное стàтико-динàмическое нàпряжение в поврежденном сустàвносвязочном àппàрàте позвоночникà.
×увствительные и двигàтельные нàрушения при дàнной пàтологии, кàк прàвило, не нàблюдàются.
Äля люмбàлгии и люмбоишиàлгии хàрàктерно нàличие рентгенологических изменений позвоночникà, которые обнàруживàются у большинствà больных и хàрàктеризуются нàличием кàк врожденных (чàще), тàк и приобретенных (реже) нàрушений. Îсобенно чàсто встречàются грыжи Øморля, которые, кàк прàвило, множественные. Îни нередко сочетàются с остеопорозом поясничных позвонков («рыбьи» позвонки).
Ïримерно с одинàковой чàстотой при обеих клинических формàх некорешковой стàдии поясничного остеохондрозà имеет место незàрàщение дужки первого крестцового позвонкà (в 1/3 случàев). Ïоследнее, особенно при нàличии небольшого дефектà в среднем отделе дужки, может быть связàно в некоторых случàях (в возрàсте до 16 лет) с зàдержкой сроков оссификàции.
Ð à д и к у л о п à т и я. Ïо результàтàм проводимых нàми исследовàний и литерàтурных дàнных выявлен ряд особенностей клиники и течения корешковой стàдии поясничного остеохондрозà у детей и подростков. Íàчàло зàболевàния в половине случàев
424
нàступàет остро после сильного физического нàпряжения, ушибà поясницы или после переохлàждения. Ó половины больных зàболевàние проходит через некорешковую стàдию (люмбàлгия и люмбоишиàлгия), продолжàющуюся от 5-7 дней до нескольких лет. Êлиническàя кàртинà зàболевàния склàдывàется из нàличия болевого синдромà, двигàтельных, чувствительных рàсстройств и рефлекторнотонических нàрушений.
Îдной из хàрàктерных особенностей клиники зàболевàния является меньшàя вырàженность болей по срàвнению со взрослыми. Â соответствии с принятой нàми клàссификàцией болевого синдромà он был в подàвляющем большинстве случàев умеренно или слàбо вырàженным. Òолько у единичных больных нàблюдàлись вырàженные боли в пояснице, в то время кàк у взрослых они имели место у 33% больных. Íи в одном случàе не отмечено резко вырàженных болей. Â отличие от взрослых у детей и подростков болевые ощущения носят более рàзлитой хàрàктер и у 25% локàлизуется с обеих сторон. Ó взрослых, по дàнным Á.Â.Äривотиновà, основàнным нà большом клиническом мàтериàле, двусторонние боли нàблюдàлись у 14,3% больных. Îдной из хàрàктерных особенностей болевого синдромà является относительно быстрое знàчительное уменьшение или дàже исчезновение болей в пояснице и их локàлизàция в ноге нà стороне порàженного корешкà.
Óчàсти больных боль с сàмого нàчàлà локàлизуется только в нижней конечности.
Ïри выпàдении и выпячивàнии поясничных межпозвонковых дисков у детей и подростков к клинической кàртине зàболевàния нà первый плàн выступàют признàки рефлекторно-тонической зàщиты позвоночникà. Îни проявляются в виде нàпряжения мышц поясницы, сглàженности поясничного лордозà (иногдà дàже с тенденцией к кифозу), резкого огрàничения сгибàния туловищà, особенно кпереди.
Ó70% больных нàблюдàется сколиоз, который с одинàковой чàстотой может быть кàк гомо-, тàк и гетерологичным. Õàрàктерный для выпàдения поясничных межпозвонковых дисков симптом «звонкà» встречàется у половины обследовàнных. Ñимптомы «корешкового нàтяжения» вызывàются у всех больных.
×увствительные рàсстройствà, по нàшим дàнным, нàблюдàются у 65% больных. Îни у 55% больных клинически проявляются снижением болевой чувствительности, чàще по нàружному или внутреннему крàю стопы, соответственно зоне иннервàции
порàженного корешкà. Ó остàльных 45% обследовàнных
425
чувствительные рàсстройствà рàспрострàняются нà вышележàщие сегменты, однàко они не имеют четких грàниц и непостоянны. Â единичных случàях имеет место гиперестезия или гиперпàтия в облàсти стоп.
Äвигàтельные рàсстройствà нàблюдàются почти у половины больных. Îни преимущественно проявляются слàбостью рàзгибàтелей большого пàльцà стопы, в единичных случàях может встречàться пàрез стоп.
Ðефлекторные рàсстройствà встречàются в большинстве случàев. ×àще это одностороннее снижение или отсутствие àхилловà рефлексà, реже отмечàется снижение коленного рефлексà.  отдельных случàях нàблюдàется двустороннее несимметричное повышение коленных и àхилловых рефлексов, причем они бывàют нà порàженной стороне выше, чем нà здоровой. Ñимптомов порàжения конского хвостà и тàзовых рàсстройств дàже при срединном выпàдении двух межпозвонковых дисков не устàновлено.
Êлинически почти у половины больных диàгностируется монорàдикулярный синдром (чàще порàжàется S1, реже L5 и L4 корешки), бирàдикулярный синдром встречàется у 1/3 обследовàнных. Â единичных случàях может быть одновременное порàжение трех корешков. Ó 15-20% детей и подростков клинически устàновить уровень порàжения прàктически невозможно, тàк кàк у них отсутствуют двигàтельные и чувствительные рàсстройствà.
Âедущими, нàиболее чàсто встречàющимися рентгенологическими признàкàми у больных с корешковой стàдией поясничного остеохондрозà является сглàженность поясничного лордозà и сколиоз. Ýти рефлекторно-стàтические изменения нàблюдàются у большинствà больных. Ñнижение высоты межпозвонкового дискà имеет место почти у половины обследовàнных. Çнàчительно реже определяется деформирующий спондилез, спондилоàртроз. Ãрыжи Øморля встречàются в 15-20% случàев, с тàкой же чàстотой отмечàется и рàсщепление дужки первого крестцового позвонкà. Ïереходный люмбосàкрàльный позвонок определяется несколько реже. Ó единичных больных может быть тропизм сустàвных отростков и смещение позвонков в горизонтàльной плоскости.
Ïри исследовàнии цереброспинàльной жидкости почти в половине случàев нàблюдàется повышение уровня белкà до 0,5-1,5г/л.
Ñледовàтельно, зàболевàния пояснично-крестцового отделà периферической нервной системы имеют некоторые особенности по
426
срàвнению с тàковыми у взрослых. Ýто прежде всего крàйне редкàя встречàемость люмбàго, более короткàя продолжительность некорешковой стàдии зàболевàния, меньшàя вырàженность болевого синдромà кàк в корешковой, тàк и в некорешковой стàдии болезни. Íà первый плàн выступàют признàки рефлекторно-тонической зàщиты позвоночникà, может быть несоответствие чувствительных и двигàтельных рàсстройств зоне иннервàции порàженного корешкà.
Ë е ч е н и е больных с вертеброгенными зàболевàниями периферической нервной системы должно проводится, кàк укàзывàет È.Ï.Àнтонов, с учетом пàтогенезà, стàдии зàболевàния, индивидуàльных особенностей его течения и состояния сàмого больного. Îно должно быть комплексным, включàющим соблюдение определенного режимà, нàзнàчение медикàментозных препàрàтов, физиотерàпевтических средств, ортопедических мероприятий и сàнàторно-курортных фàкторов.
Ìедикàментозное лечение в общетерàпевтическом плàне должно быть нàпрàвлено нà борьбу с болевым синдромом, рефлекторно-тоническими реàкциями, оно при необходимости включàет применение дегидрàтирующих и рàссàсывàющих средств, медиàторов, сосудорегулирующих и общеукрепляющих препàрàтов.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1.Àнтонов È.Ï., Øàнько Ã.Ã. Ïоясничные боли.- 2-е изд., перерàб. и доп.- Ìинск: Áелàрусь, 1989.- 143с.
2.Ãринберг Ä.À., Àлинофф Ì.Äж., Ñàймон Ð.Ï. Êлиническàя неврология.- Ïер. с àнгл.; Ïод одщей ред. д.м.н. Î.Ñ.Ëевинà.- Ì.:ÌÅÄпресс-информ, 2004.- Ñ.306-308.
3.Øàнько Ã.Ã., Îкуневà Ñ.È. Êлинические проявления поясничного остеохондрозà у детей и подростков.- Ìинск: Íàукà и техникà, 1985.- 127с.
4.Øàнько Ã.Ã. Ðàдикулит// Ýнциклопедия детского неврологà/ Ïод ред. Ã.Ã.Øàнько.- Ìинск: Áелàрускàя энцыклàпедыя, 1993.- Ñ.388392.
ÒÅÌÀ::Âертеброгенные порàжения периферической нервной системы нà шейном уровне (Å.Í.Èвàшинà)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
427
1.Ýтиология и пàтогенез.
2.Êлàссификàция.
3.Êлиникà.
4.Ëечение.
Áоль в позвоночнике и конечностях является одним из сàмых рàспрострàненных рàсстройств среди взрослого нàселения. Îнà стоит нà втором месте по причине обрàщения к врàчу после ÎÐÂÈ.
Îдно время считàлось, что вертеброгенные боли прàктически не встречàются у детей и подростков. Îднàко рàботà, проведеннàя под руководством Ã.Ã.Øàнько, покàзàлà, что этà пàтология встречàется у детей и подростков знàчительно чàще, чем было принято считàть рàнее.
Ýтиология.
1.Èнфекционные порàжения (àртрит àтлàнто-зàтылочного сочленения - болезнь Ãризеля).
2.Îстеохондроз.
3.Íестàбильность.
4.Óзость позвоночного кàнàлà и другие àномàлии рàзвития.
5.Ãипертрофия желтой связки.
6.Ìышечнàя неàдеквàтность.
Îсобенности остеохондрозà нà шейном уровне.
Êàк при остеохондрозе любой локàлизàции, при шейном остеохондрозе толщинà дисков уменьшàется, телà соседних позвонков приближàются друг к другу. Ñледовàтельно, межпозвоночные отверстия уменьшàются, подвергàя опàсности нàходящиеся в них мягкие ткàни. Âерхние компàктные костные слои тел шейных позвонков по бокàм зàгибàются кверху, обрàзуя крючковидные отростки (proeessue uncinatus) структуры седловидной формы. Êогдà диски оседàют, тело кàждого вышележàщего позвонкà клином вдàвливàется в седлообрàзное прострàнство телà нижележàщего позвонкà и окàзывàет дàвление нà боковые крючковидные отростки. Ýти отростки претерпевàют структурные изменения и рàзрàстàются в боковом и зàднем нàпрàвлении, суживàя межпозвонковое отверстие. Îстеохондроз шейного отделà позвоночникà порàжàет шейные позвонки от Ñ3 и ниже. Íàиболее чàсто происходит сужение прострàнствà между пятым и шестым, à тàкже шестым и седьмым шейными позвонкàми. Ìожет быть
428
сужение одного или нескольких межпозвонковых отверстий с одной или двух сторон рàзличной степени вырàженности. Ýто обусловливàет возможность рàзвития кàк монорàдикулярного, тàк и полирàдикулярного синдромов. Ýти синдромы обычно проявляются ирритàцией корешков. Ïри более грубом порàжении могут возникнуть корешковые чувствительные и двигàтельные нàрушения в сочетàнии с выпàдением соответствующих рефлексов.
Êлàссификàция вертеброгенного (дискогенного) порàжения ÏÍÑ
1. Ø е й н ы й у р о в е н ь
1.1.Ðефлекторные синдромы
1.1.1.Öервикàлгия
1.1.2.Öервикокрàниàлгия
1.1.3.Öервикобрàхиàлгия с мышечно-тоническими, вегетàтивно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями
1.2.Êорешковые синдромы
1.2.1.Äискогенный рàдикулит (укàзàть порàженный корешок)
1.3.Êорешково-сосудистые синдромы (рàдикулоишемия)
Õàрàктеристикà рефлекторных проявлений
Îсновной причиной рефлекторных проявлений остеохондрозà позвоночникà являются трещины волокон фиброзного кольцà и вторичное рàздрàжение (ирритàция) ветвей синувертебрàльного (симпàтического) нервà. Êлинически это проявляется в виде острой, подострой или хронической боли в шейном (цервикàлгия, цервикокрàниàлгия, цервикобрàхиàлгия).
Ïри рефлекторных синдромàх боль отличàется диффузностью рàспрострàнения, носит склеротомный хàрàктер, усиливàется при перемене погоды, от тепловых процедур (вàннà, грелкà), чàсто сопровождàется неприятными болезненными пàрестезиями, похолодàнием конечности, ощущением ползàния мурàшек.
Ïомимо болевого синдромà, нередко нà первый плàн выступàют вегетàтивные нàрушения в форме симпàтического симптомокомплексà.
Ö е р в и к à л г и я. Ïри острой форме и обострении возникàет резкàя боль в шейном отделе типà «прострелà», усиливàющàяся при движении. Äля хронической цервикàлгии хàрàктерны боли в облàсти
429
шеи, ощущение дискомфортà (сковàнность, чувство дàвления), «хруст» и «треск» при движениях. Íередко при этом больной принимàет вынужденное положение головы из-зà болевого синдромà, при осмотре определяется уплощение или усиление шейного лордозà, огрàничение подвижности и искривление шеи в боковом нàпрàвлении, нàпряжение и болезненность мышц, при пàльпàции – болезненность остистых отростков и межпозвонковых дисков.
Ö е р в и к о к р à н и à л г и я. Áоль, чàще дàвящего или сжимàющего хàрàктерà, ощущение жжения в облàсти шеи и волосяного покровà головы, иногдà стреляющие боли с иррàдиàцией в виски и глàзные яблоки, временное снижение остроты слухà, периодически чувство «пятен» перед глàзàми, светобоязнь, чàстàя связь перечисленных ощущений с неблàгоприятными метеорологическими и микроклимàтическими фàкторàми. Â генезе перечисленных жàлоб игрàет роль рàздрàжение шейных симпàтических гàнглиев. Ïри рàздрàжении нервного сплетения позвоночной àртерии возникàет синдром позвоночной àртерии, который нередко в клинике ошибочно диàгностируется кàк «нàрушение мозгового кровообрàщения в вертебрàльно-бàзилярном бàссейне». Âедущим проявлением синдромà позвоночной àртерии, помимо вышеописàнных жàлоб, является головокружение. Ñиндром головокружения может возникнуть внезàпно при резком повороте головы, носит, кàк прàвило, системный хàрàктер, сопровождàется тошнотой, рвотой. Ïри осмотре больного, помимо ортопедических изменений, в шейном отделе позвоночникà могут быть вырàженными вегетàтивные нàрушения, горизонтàльный нистàгм в противоположную сторону, зàвисимость симптомов от поворотов головы. Íередко при шейном остеохондрозе в связи с рàздрàжением шейных симпàтических обрàзовàний возникàют вегетàтивные пàроксизмы симпàто-àдренàлового типà (сердцебиение, подъем àртериàльного дàвления, озноб, появление чувствà стрàхà и т.д.), вàгоинсулярные пàроксизмы («удушье», ощущение «зàмирàния» сердцà, потливость, стрàх, снижение àртериàльного дàвления) или смешàнные вегетàтивные приступы.
Äля диàгностики вегетàтивных нàрушений имеет знàчение гипергидроз, окрàскà кожных покровов, чàстотà пульсà, колебàние àртериàльного дàвления. Äля объективизàции синдромà позвоночной àртерии проверяют нàличие болезненности при нàдàвливàнии в точке позвоночной àртерии, проводят ортопедическую пробу Áерчи-Ðоше (ручное вытяжение зà голову). Âестибулярные рàсстройствà при
430