3. особенности исследования графестезии

Когда исследователь пишет на ладони ребенка, субъективный образ отображается зеркально, поскольку написание на ладони производится так, как если бы она была повернута на 180° от тела, хотя тактильно это не воспринимается [183].

Используемые стимулы должны быть как можно более простыми, поскольку данный тест не предназначен для очень точной оценки тактильного восприятия или умения читать перевернутые изображения. Не стоит писать на тыльной поверхности кисти, лучше делать это на ладонях, поднятых вверх.

Поскольку порог различения двух одновременно действующих стимулов составляет 3,4 мм [см. 3.2.1.], исследование графестезии на кончиках пальцев не проводится, так как их поверхность слишком мала, что сильно увеличивает вероятность ошибочных ответов.

Дети с трудностями называния предметов могут показывать то, что они воспринимают, на картинках.

3.3.1.Соматогнозис (схема тела)

Узнавание и называние (показывание) частей тела

Узнавание пальцев

Называние пальцев

Рисование фигуры человека

3.3.2.Ориентация в пространстве тела и в окружающем пространстве

Понимание и называние (показывание) «вверху» и «внизу», а также «впереди» и «сзади»

Лево-правосторонняя ориентация относительно себя, относительно другого человека или предмета

Имитация (воспроизведение) позы, пробы Хеда–Пиаже для оценки право-левосторонней ориентации и перехода через среднюю линию тела

3.3.3.Кинестетические факторы и зрительнопространственная организация

Позы рук, кистей и пальцев, описанные Лурия и Berge`s

3.3.4.Праксис позы

Ö Соматогнозис и схема тела и их нарушения — см. 1.3.2. и 4.5.4.

продолжается развитие этих способностей. Для исследования стереогноза отдельно для большого пальца и остальных пальцев руки можно использовать «бутылочный» тест, предложенный Mersker, при выполнении которого ребенка просят нарисовать формы, ощущавшиеся им пассивно [472]. Это задание — гораздо более сложное, и способность к его выполнению формируется позже по сравнению с узнаванием предмета, который ребенок свободно ощупывает, пользуясь всей рукой [см. гл. 4.5.4.6.].

Графестезия — способность распознавания двумерных форм и символов, которая имеется у детей старше 5 лет. На ладони каждой руки ребенка рисуют простые формы (полоса, круг, крест) или цифры — 2, 3, 6 и 9 (при этом надо учитывать, как будут располагаться цифры по отношению к ребенку). Проба на графестезию всегда должна проводиться стандартным образом, поскольку возможность считывания зависит от положения тела и его частей в пространстве. Ладони — наиболее чувствительные большие по-

верхности тела, но при обследовании ребенка нет необходимости делать задания слишком сложными {см. комментарий 3}.

соматогнозис — ориентация в пространстве тела и в окружающем пространстве

3.3. В предыдущем разделе рассматривались исследование кожной чувствительности, мышечно-суставного чувства, а также способность опознавать на ощупь предметы и формы. С помощью этих видов чувствительности в случае их внешней направленности ребенок познает окружающий мир. Эти же функции принимают участие и в соматогнозисе.

Ребенок должен хорошо знать свое тело, свободно чувствовать себя в нем, у него должно быть хорошее осознание собственного тела, развитое ощущение своего тела или схемы тела, и именно тогда он будет способен двигаться и действовать эффективно и изящно. Мы не пользуемся термином «грубая моторика», поскольку невозможно сказать, что балерина или гимнаст совершают грубые движения. Мы предпочитаем говорить о праксисе позы или телесном праксисе. В этом разделе само тело рассматривается как активный объект. Соматогнозис и связанные с ним аспекты праксиса могут быть исследованы только фрагментарно. Те знания, которыми мы располагаем сегодня, позволяют делать из полученных данных лишь гипотетические выводы.

Перед исследователем могут быть поставлены следующие вопросы. Знаком ли ребенок со своим телом [3.3.1.]? Ощущает ли ребенок свое тело [3.3.2.]? Ориентируется ли ребенок в пространстве тела и в ближайшем пространстве [3.3.3.]? Существуют определенные условия для правильного выполнения действий, то есть эупраксиса. Наконец, необходимо сделать несколько комментариев, касающихся праксиса позы [3.3.4.].

О развитии схемы тела и о теоретических концепциях по этой проблеме см. комментарий. О методах исследования соматогнозиса см. в литературных источниках [103].

Соматогнозис

1.Развитие различных способностей ведущей руки в целом идет с некоторым опережением; так, различение пальцев на правой руке часто оказывается несколько лучше, чем на левой. Развитие пальцевого гнозиса (не имеется в виду называние пальцев) происходит в возрасте от 2–3 до 10–12 лет [30, 362]. К двум годам дети знают свой большой палец, к трем — мизинец, к 4–6 — большой, мизинец и указательный, позднее — безымянный и средний пальцы. Вполне ожидаемо, что 7-лет- ний ребенок знает все пальцы на ведущей руке, а 9-летний — все пальцы на обеих руках. Но средний и безымянный пальцы на неведущей руке все еще могут путаться. Если ребенок не может различать свои пальцы на невербальном уровне, это является признаком пальцевой агнозии, то есть относится к нарушениям соматогнозиса [см. агнозии в гл. 4.5.2.].

2.Полное описание теста на узнавание пальцев и возрастные нормы дают Galifret–Granjon [154] и Benton и др. [35]; см. также Spreen и Strauss [431].

ÖВозможные отклонения рассматриваются в 4.5.4.5.

3.3.1. Соматогнозис или знания о своем теле начинают развиваться неосознанно вскоре после рождения ребенка (le corps percu — воспринимаемое тело), проявляются в возрасте двух лет, когда ребенок может показать части своего тела (le corps connu — осознаваемое тело), а в дальнейшем в четыре года, когда ребенок становится способен нарисовать тело (le corps represente — представляемое тело).

В возрасте от 1,5 до 2 лет ребенок должен уметь показывать части тела (нос, руки и ноги), начиная с 3 лет — уши и рот, а с 4 лет — глаза, спину, а также живот. Маленький ребенок хуже знаком с бровями, локтями и плечами. Следует иметь в виду, что показывание определенных частей тела по просьбе также характеризует объем пассивного словаря ребенка, который наряду с соответствующими знаниями в значительной степени зависит от воспитания. Выяснить, знает ли ребенок показываемые части тела, можно лишь в том случае, если у него отсутствуют какие-либо речевые трудности, связанные с называнием. Поэтому сначала надо определить, может ли ребенок указывать части тела, пользуясь невербальными средствами. Он может показывать части своего тела или тела, изображенного на рисунке, что является более трудным заданием [приложение 1].

SIPT [иллюстрации проб на праксис позы 3.3.4.] включает воспроизведение поз (изображенных на рисунках) и принятие поз по речевой инструкции (24 задания), например «положи ногу на колено» или «держи ногу и руку перед собой». Для выполнения этих заданий ребенок должен иметь вербальное и невербальное представление о частях своего тела (знание их названий и соматогнозис как таковой) и понимание направления. Речевое описание должно быть перенесено в позу, чего не требуется при имитации (воспроизведении позы по образцу). Эта сложная вербально-гнозо- праксическая проба является обязательной, например, при обследовании тех детей, у которых имеются трудности с выполнением инструкций во время спортивных или гимнастических занятий.

Узнавание пальцев: тактильное различение пальцев имеет важное значение для ручных навыков и действий. Оценка пальцевого гнозиса проводится с помощью невербальных приемов после того, как исследователь убедился, что у ребенка отсутствуют нарушения чувствительности — см. [приложение 2] и {комментарий 2}. Вербальное узнавание пальцев: Та последовательность, в которой развивается способность к различению пальцев на невербальном уровне, обычно повторяется и в том, как ребенок осваивает названия пальцев. Знание того, как называются те или иные объекты, достаточно слабо связано с сенсорной функцией теменных долей. Состояние, при котором знакомые названия не могут быть произнесены, называется ассоциативной агнозией. Трудности называния (трудности поиска нужного слова) могут быть обусловлены нарушением тактильно-вербальных или зрительно-вербальных связей, как это имеет место при нарушениях речевого развития. Вот почему исследователь сначала должен попросить ребенка называть пальцы, к которым он прикасается (в это время ребенок не должен смотреть на руки), при этом названия пальцев должны быть из-

…показывание (и называние) направлений в пространстве относительно своего тела (вверху–внизу и спереди–сзади)

Ориентация в пространстве тела и в окружающем пространстве

лево-правосторонняя ориентация относительно собственного тела, тела другого человека и предметов

…воспроизведение поз по образцу (пробы Хеда–Пиаже) направлено

на оценку лево-правосторонней ориентации…

вестны ребенку. Затем ребенок может посмотреть на свои пальцы

иназвать их {о нормативных показателях см. комментарий 1}.Рисование фигуры человека. Исследователь может получить представление о схеме тела ребенка старше 4 лет на основании рисунка фигуры человека. Сначала рисунок можно сделать под

руководством взрослого. Дети, которые еще не могут нарисовать человека самостоятельно, способны сделать это, если кто-то им последовательно объясняет, как нужно рисовать части тела одну за другой. Исследователь начинает с рисования контуров головы, а затем ребенок под его руководством заканчивает рисунок. Дети начинают с изображения фигуры из черточек и кружочков, а затем рисунок человека постепенно усложняется и наполняется деталями. Оценка рисунка может быть произведена с помощью нормативных показателей, используемых в тесте «рисунок человека» по Goudenough.

Пространственные представления, такие как «на» или «вверху»

и«внизу», «спереди» и «сзади», должны быть сформированы у ре-

бенка старше 3 лет в отношении собственного тела. Это можно проверить, попросив ребенка показать в том или ином направлении. Начиная с 4 лет ребенок должен быть знаком с этими понятиями и в отношении других людей и предметов. Например, он уже способен выполнять инструкции типа «Положи куклу под стол», «Положи куклу на стол» или «Положи куклу перед машиной». Выполнение таких заданий всегда требует понимания речевых конструкций, а в случае сложных действий необходимо владение моторными навыками. Некоторые дети затрудняются выполнять действия по команде, хотя и понимают, что от них требуется. Право-левосторонняя ориентация формируется несколько позже, особенно в отношении окружающего пространства и других людей, что будет обсуждаться ниже.

3.3.2. Ориентация в пространстве собственного тела (эгоцентрическая ориентация) формируется раньше, чем ориентация в окружающем пространстве (аллоцентрическая ориентация). Это проявляется в развитии лево-правосторонней ориентации, которую применительно к собственному телу ребенок осваивает к 6 годам, но не способен осуществить такую ориентировку в отношении другого человека до 9 лет. Исследование право-левосторонней ориентации проводится следующим образом:

1.Начиная с 6-летнего возраста, ребенка просят: «Покажи мне твое правое ухо, твою левую коленку, твой левый глаз, твою правую руку» (см. рисунок). Вопросы задаются до тех пор, пока исследователь точно не определит, что ребенок знает (или не знает) различие между правой и левой сторонами своего тела.

2.Начиная с 9-летнего возраста, ребенка просят: «Покажи, где

у меня правое ухо, левая коленка, левый глаз, правая рука». Исследователь дает подобные инструкции до тех пор, пока точно не поймет, что ребенок знает (или не знает) различие между правым и левым у другого человека. Такие задания предъявляются только после того, как ребенок продемонстрировал, что знает отличие между правым и левым на собственном теле [пункт 1].

Кинестетические факторы и зрительно-пространственная организация

Позы рук, кистей и пальцев, описанные Лурия и Berges` или в SIPT, включая воспроизведение ручных поз, демонстрируемых исследователем (с открытыми глазами).

В этих случаях, сидя напротив ребенка, не обращают внимания на право- и левосторон-

ние инверсии движений. Исследование праволевосторонней ориентации проводят с 9-летнего возраста, и для этого лучше подходит тест Хеда– Пиаже [гл. 3.3.2,, пункт 4]. Зрительно-простран- ственное восприятие не может быть исследовано с помощью немоторных тестов, таких как SIPT или MVPT-R (Motor-Free Visual Perception Test — немоторный тест зрительного восприятия).

3.3.3. Представления о своем теле (ощущение тела и образ тела, основанные на кинестетической и зрительной информации) и его функциональных возможностях, главным образом праксисе, отражаются в характере поз и движений. Исследование чувства положения и движения, то есть кинестезии, обсуждается в 3.2.2. Ребенка просят воспроизвести простые позы, демонстрируемые исследователем, без зрительного контроля, то есть опираясь только на информацию кинестетической модальности. Ребенок должен быть способен также к зрительно-моторному воспроизведению движений и поз, повторяя их после непосредственного наблюдения, то есть только на основе информации зрительной модальности. Такое обследование может проводиться в краткой форме, при этом ребенок воспроизводит по образцу позы пальцев, кистей и рук по Bergès [приложение 4]. Для врача такого скрининга будет вполне достаточно. Полное исследование с помощью теста Bergès и близких ему тестов на воспроизведение поз по образцу (на праксис позы), например SIPT, может быть проведено кинезиотерапевтом.

В тесте Bergès ребенок воспроизводит позы пальцев, которые не сопряжены со слишком высокими требованиями к его конструктивным или зрительно-пространственным возможностям. Это не касается одноручных и двуручных поз, для построения которых необходима согласованная работа двух рук. Неточное воспроизведение позы, если она все-таки узнаваема, не является явным признаком зрительных или конструктивных расстройств. Скорее это будет признаком нарушений соматогнозиса. Если у ребенка

Праксис позы

1. Удерживание равновесия и походка — основные двигательные функции, связанные с контролем позы. Их исследование необходимо в ходе оценки праксиса позы [см. гл. 2.5.3.]. Проводится наблюдение:

Нарушений удерживания позы и мышечного тонуса

Ходьбы вперед и назад

Ходьбы на носках и на пятках

Прыжков, бега, подъема по лестнице

Ходьбы по заданной линии, пробы Ромберга, удерживания равновесия в положении стоя на одной ноге

2. Поза должна быть принята по речевой инструкции, что не является имитацией. Это сложное вербально-гнозо-праксическое задание, которое имеет большое значение, например, при обследовании детей, у которых имеются трудности выполнения действий по инструкции во время занятий спортом или гимнастикой.

нарушена кинестезия, то выполнение будет характеризоваться неточностью. При воспроизведении позы необходимо взаимодействие между кинестетическим и зрительно-пространственным восприятием. Если не просматриваются даже общие контуры позы, то это свидетельствует о нарушениях пространственного восприятия {см. комментарий}. Конечно, в случае расстройств зрительно-пространственных представлений нельзя исключить вероятность слабости кинестетической составляющей, что было показано в исследовании, рассматриваемом в гл. 3.2.2.

3.3.4. Исследование праксиса позы начинают с наблюдения походки и способности удерживать равновесие во время неврологического осмотра {комментарий 1}. Далее праксис позы может оцениваться с помощью заданий, в которых ребенок должен выполнить определенное движение или по просьбе перейти в определенное положение из различных исходных позиций. Чтобы избежать влияния понимания ребенком речевых инструкций, можно ограничиться только заданиями на имитацию. Это может быть необходимо при обследовании маленьких детей или детей с трудностями понимания обращенной речи.

В положении сидя ребенок должен вытянуть руки вперед, назад и в стороны, а также поворачивать голову. Сгибание и разгибание рук, пронация и супинация рассматриваются в главе 2.5. наряду с основными двигательными навыками.

В положении стоя ребенок должен повернуть туловище в одну и в другую сторону, наклониться вперед и назад, а также влево и вправо.

В положении лежа ребенок должен согнуть и выпрямить ноги, стопы и пальцы ног, а также произвести круговые движения стопами.

Ребенок должен повернуться со спины на живот и обратно с живота на спину.

Это исследование может также быть частью исследования основных двигательных функций [гл. 2.5.].

С помощью определенных разделов SIPT можно проводить стандартизированное исследование праксиса позы (праксис позы, см. рисунки). При этом ребенок должен воспроизвести после показа 17 поз, демонстрируемых исследователем. SIPT включает также блок на праксис по речевой инструкции, который состоит из 24 заданий, например «положи одну ногу на колено другой» или «держи руку и ногу перед собой». Чтобы выполнить такие задания, у ребенка должно быть сформированы вербальные и невербальные представления о частях тела, а также о направлении {комментарий 2}. При нарушениях кинестетической составляющей ребенок плохо справляется с этими заданиями.