2. КритериидиагностикиГм

ВнастоящеевремяневсегдавозможноустановитьдиагнозГМнаоснованииимеющихсяметодовдиагностики,поэтомуисследователинетолькоизучалиновыеметодыинакапливалиданные,ноистремилисьупорядочитьихдляразработкидиагностическихалгоритмов[5,6,15,20,21,24,28,63,94,128,

136].

ХорошозарекомендовалсебяступенчатыйподходдлявыявленияГМ(рисунок1.2),прикоторомпредлагаетсяпоследовательноевыполнениедиагностическихпроцедур[63].

ОдинизнаиболееизвестныхалгоритмовдлядиагностикираннихформГМбылпредложенмеждународнымобществомлимфомкожиISCL(InternationalSocietyforCutaneousLymphoma)(см.таблицу2.4)[159].Вданномалгоритмеучитываютсяклинические,гистологические,молекулярно-биологическиеииммуногистохимическиерезультатыисследований.Дляустановлениядиагнозанеобходимонабратьот 4балловивышеизлюбыхразделов таблицы.

Рисунок1.2–Методы, применяемыедлядиагностикигрибовидногомикоза

Таблица2.4–Алгоритм диагностикираннихформГМ

Признаки	Критерииоценки
Клинические
Основные: Наличиестабильныхи/илипрогрессирующихпятен/уплощенныхбляшек. Дополнительные: Локализациявысыпанийвобластях,неподвергающихсяинсоляции. Вариабельность формыиразмероввысыпаний. Пойкилодермия.	2баллаза основнойидвадополнительныхкритерия 1баллза основнойи1дополнительныйкритерий
Гистопатологические
Основные: Поверхностныйлимфоидныйинфильтрат.Дополнительные: Эпидермотропизм без спонгиоза. Лимфоиднаяатипия(атипичныелимфоциты)	2 балла за основной и двадополнительныхпризнака 1 балл за основной и 1дополнительныйпризнак
Молекулярно-биологические
КлональнаяперестройкагенаТ-клеточного рецептора	1балл
Иммунофенотипические
КоличествоCD2+,CD3+, и/илиCD5+Т- клеток <50%. КоличествоCD7+Т-клеток<10%. Дефицит экспрессиивэпидермисеCD2,CD3, CD5иCD7	1баллзаодинилиболеепризнак

ВРоссийскойФедерациинетустановленныхстандартовдиагностикиГМ,носуществуютклиническиерекомендациямиРоссийскогообществадерматовенерологов(2010)длядиагностикилимфомкожи,которымиопределенследующийнаборлабораторныхметодов исследования[12]:

Кобязательнымотносят:

• общийанализ кровисопределениемклетокСезари

• общийанализ мочи

• биохимическийанализ крови

• гистологическоеисследованиебиоптатакожи

• иммуногистохимическоеисследованиебиоптатакожи

• рентгенографиягруднойклетки

• УЗИлимфатическихузлов

• УЗИоргановбрюшнойполостиизабрюшинногопространстваКдополнительнымотносят:

• компьютернаятомографияоргановгруднойклетки,брюшнойполостиизабрюшинногопространства

• УЗИщитовиднойжелезы

• биопсиялимфатическихузловсгистологическимиИГХисследованием

• стернальнаяпункция

• трепанобиопсия

В2013г.выпущеныРоссийскиеклиническиерекомендацииподиагностикеилечениюлимфопролиферативныхзаболеваний,вкоторыхпредставленыдиагностическиекритерииГМ.Диагнозсогласноприведеннымрекомендациямбудетустанавливатьсяприкомплекснойоценкеприведенныхданных.

Таблица2.5–Алгоритм диагностикираннихформ ГМ.Российскиеклиническиерекомендацииподиагностикеилечениюлимфопролиферативных

заболеваний(раздел–грибовидныймикоз)

Клиническимисимптомами, характернымидляраннихстадийГМ, являются: Вариабельность формы,размеровицветавысыпаний Феноменодновременногопрогрессированияирегрессированияотдельныхвысыпаний Пойкилодермия(пятнистаяпигментация,телеангиоэктазии,атрофиякожи) Множественныевысыпания,несколькозонвовлечения Характернаялокализациявысыпанийнаучасткахкожи,неподвергающихсясолнечномуоблучению Высыпаниячастосопровождаютсязудом

Основнымидиагностическимикритериями,используемымидлядиагностики ГМ,являются: наличиевинфильтратеплеоморфных(«церебриформных»)лимфоидныхклетокмалыхисреднихразмеров наличиелимфоидныхклеток,располагающихсяцепочкойвбазальномрядуэпидермиса(3иболее) наличие интраэпидермальных лимфоцитов, окруженных светлымперинуклеарнымободком(haloedlymphocytes) повышенноеколичествоинтраэпидермальныхлимфоцитовприотсутствииспонгиоза(«диспропорциональныйэпидермотропизм») размерэпидермальныхлимфоцитовбольше,чемдермальных внутриэпидермальныескоплениялимфоцитов(микроабсцессыПотрие) фибрози/илиотексосочковойчастидермы

ГМхарактеризуетсяинфильтратомизα/βТ-хелперов–зрелыхклетокпамяти, которыеимеютследующийиммунофенотип:βF1+CD3+CD4+CD5+CD7+CD8-CD45RO+.РежевстречаютсяТ-цитотоксический(βF1+CD3+CD4-

CD5+CD8+)иγ/δ(βF1-CD3+CD4-CD5+CD8+)фенотипы.Вэтихслучаяхнеобходимаклинико-морфологическаякорреляциядляисключенияCD8+агрессивнойэпидермотропнойТ-клеточнойлимфомыиγ/δТ-клеточнойлимфомы.ВпозднихстадияхГМможетнаблюдатьсяполнаяиличастичнаяпотеряэкспрессиипан-Т-клеточныхантигеновCD3,CD5иCD7,появлениеэкспрессиицитотоксическихпротеиновTIA-1,гранзимаВиперфорина,атакжеаберрантныйCD4+/CD8+илиCD4-/CD8-фенотип.

ПЦР-исследованиедляопределенияреарранжировкигенаТ-клеточногорецептора(ТКР)являетсявспомогательнымметодом,таккакмоноклональностьинфильтратаобнаруживаетсяв90%случаевбляшечнойиопухолевойстадийГМ илишьв50-60%-впятнистойстадии

Такимобразом,диагностикаи,следовательно,дифференциальнаядиагностикаГМнередкопредставляютнепростуюзадачу.Длительноемедленнопрогрессирующеетечение,отсутствиепатогномоничныхпризнаков,множествоатипичныхформзаболеванияобязываютисследователейискатьновыедиагностическиемаркеры,которыемоглибыупроститьзадачуврача,помочьемуточнои вкратчайшиесрокиустановить диагноз[84, 99,214].

Вданномконтекстеизучениеновыхиммуногистохимическихмаркеровявляетсяактуальнойнаучнойзадачей,котораяпозволитглубжепонятьпатогенезэтогозаболевания,анаоснованииэтихданныхпроводитьболееточнуюдиагностикуиназначатьнеобходимоелечение.