ФГБВОУВПО «ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯАКАДЕМИЯИМЕНИС.М. КИРОВА»

МИНИСТЕРСТВАОБОРОНЫРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Направахрукописи

ЖУКОВ

АлександрСергеевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕКЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИЛИМФОМКОЖИВВОЕННО-ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХМОРФ

14.01.10—кожныеивенерическиеболезни

14.03.02—патологическаяанатомия

Диссертациянасоисканиеученойстепеникандидатамедицинскихнаук

Научныеруководители:

Самцов АлексейВикторович доктормедицинскихнаук,профессорБелоусова ИренаЭдуардовнадоктормедицинскинаук

Санкт-Петербург2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 3

Глава1.Обзорлитературы 11

1. РазвитиепредставленийодиагностикеГМ 11

2. БляшечныйпарапсориазиегоотношениекГМ 26

3. КритериидиагностикиГМ 29

Глава2.Материалыиметодыисследования 36

1. Общаяхарактеристикабольных 36

2. Проведениедиагностическойбиопсиикожи 40

1. Гистологическоеисследование 43

2. Непрямойиммуногистохимическийметодисследования 45

2.4Статистическийанализ 54

Глава3.Результатысобственных исследований 55

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 81

ВЫВОДЫ 87

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 88

СПИСОКУСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ 89

СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ 91

ПРИЛОЖЕНИЕ№ 1 115

ПРОЛОЖЕНИЕ№ 2 116

ПРИЛОЖЕНИЕ№ 3 117

ВВЕДЕНИЕ

Лимфомыкожи(ЛК)представляютсобойгетерогеннуюгруппузлокачественныхзаболеванийлимфоиднойткани,отличающихсяпоклиническимпроявлениям,течению,прогнозуиподходамклечению[13,33,119,173,185,206].Особенностьюданнойгруппыявляетсяпервичноеразвитиеклональнойпролиферациилимфоцитоввэпидермисе,дермеигиподермесвозможностьювторичногораспространениянадругиеорганыиткани[3,118,204].

ВследствиеклиническойиморфологическойразнородностииотносительноредкойвстречаемостидиагностикаЛКнередкобываетневозможнабезприменениядополнительныхдиагностическихпроцедур[7,35,53,68,159,190].Активноевнедрениесовременныхвысокотехнологичныхметодовисследованийтребуютотпрактическоговрачазнаниепоказанийкихназначениюиумениеинтерпретироватьполученныеданные[190].

Длядиагностикилимфопролиферативныхзаболеванийкоживнастоящеевремянедостаточнотолькоклиническогообследованияпациентов[25].Гистологическаядиагностикаявляетсяценнымвспомогательнымметодом,ноеёвозможноститакжеограничены[142,172].МетодыопределенияреаранжировкигенаТ-клеточногорецептораклетокинфильтратаспомощьюПЦРисследованияилиблоттингапоСаузернунеявляютсяуниверсальнымииз-заневысокойспецифичностивначальныхстадияхЛКиналичиягруппызаболеваний,объединенныхпонятием«клональныедерматозы»[44,95,111, 160,211].

Внастоящеевремяполучилширокоераспространениеивсечащеиспользуетсяиммуногистохимическийметоддиагностики,позволяющийпроводитьидентификациюклеточногосоставапораженнойкожи.Определеныповерхностныелимфоцитарныемаркеры,показателиэкспрессиикоторыхубольныхЛКдостоверноотличаютсяотпациентовсхроническимидерматозами.

Учитываянеразрывностьсвязейопухолевыхлимфоцитовсокружающимиихклеткамиитканями,всебольшуюнаучнуюипрактическуюзначимостьприобретаютданныеомикроокружениинеопластическогопроцесса.СпомощьюиммуногистохимическогоисследованияубольныхЛКвыявленымаркеры,уровеньэкспрессиикоторыхстатистическизначимоотличаетсяупациентовсдругимизаболеваниямикожи:TLR,HECA-452,CD1a,Ki-67,MCMидругие[1,16,54,76].

Грибовидныймикоз(ГМ)являетсясамойраспространеннойформойТ-клеточныхЛК.Заболеваниевстречаетсявовсехвозрастныхгруппахспреобладаниемпосле50лет,соотношениемужчиниженщинсоставляетот1.5:1до2:1[43,56,104,114,191,208,212].Запоследниегодыотмечаетсяростслучаевзаболевания,какЛК,такиГМвчастности.ПоданнымWeinstockисоавторов,с70-епо90-егодыХХвеказаболеваемостьГМвСШАувеличиласьв2.5раза[74,203].

УвеличениеколичествабольныхГМнельзяполностьюобъяснитьлишьсовершенствованиемметодовдиагностики.ВкачествепредрасполагающихфакторовможноназватьраспространениеВИЧ-инфекции,широкоеприменениегормональных,цитостатических,иммуносупрессивныхбиологическихлекарственныхсредств,атакжезагрязнениевнешнейсреды[57,85,103,134,145,

156, 199,209].

ПроблемыдиагностикиГМотраженывисследованииЕ.М.Лезвинскойисоавт.,вкоторомпоказано,чтодиагнозГМустанавливаетсяприпервичномпосещенииврачалишьуодногоизчетырехпациентов[17].ВработеН.В.Кунгуроваисоавт.такжевыявлено,чтосреднийсрокдоустановлениядиагноза,дажеупациентовсклассическойформойГМ,составляетоколо5лет,иможетзначительноудлинятьсяпридругихвариантахеготечения[14].

Бляшечныйпарапсориаз(БП)являетсязаболеванием,стоящимнапервомместеприпроведениидифференциальнойдиагностикиГМ.Егоклинические

проявлениявомногомсхожисначальнойстадиейГМ,агистологическоеисследованиеневсегдапозволяетразграничить этидерматозы.

Понятие«бляшечныйпарапсориаз»включаетдвавидапарапсориаза:крупнобляшечныйимелкобляшечный,отличающиесяклиническойкартинойипрогнозом[9,116,130,212].Внастоящеевремякрупнобляшечныйпарапсориаз,помнениюподавляющегобольшинстваавторов,являетсяпроявлениемраннейстадииГМ.ВОЗ-классификацияопухолейкожиопределяетмелкобляшечныйпарапсориазкакхроническийдоброкачественныйдерматоз,однакоэтуточкузренияподдерживаютневсеавторы[38,171,205],считая,чтоизнеготакжеможетразвитьсяГМ.Донастоящеговремениневыявленочеткихклиническихигистологическихдифференциально-диагностическихкритериев,способныхразделитьэтизаболевания,чтоопределяетнеобходимостьдальнейшегоизучениябляшечногопарапсориазаиегоотношенияк ГМ.

Такимобразом,проблемасовершенствованиядиагностикилимфопролиферативныхзаболеванийкожипредставляетсяактуальнойдлясовременнойнаучнойипрактическойдерматологииипатологическойанатомии.

Степень разработанноститемы

Вопросамизучениядифференциальнойдиагностикиипатогенезагрибовидногомикозапосвященыисследованияипубликациимногихотечественныхученых–И.М.Разнатовского,А.Н.Родионова,Д.В.Казакова,Е.М.Лезвинской,Е.В.Братцевой,изарубежныхколлег–R.Willemze;L.M.Poppe,

3. Benton,L. Cerroni, N. Pimpinelli.

ИсследованиягистологическойкартиныкожибольныхгрибовидныммикозомA.B.Ackerman,L.Cerroni,G.Burgидругимипозволилипроводитьдифференциальнуюдиагностикугрибовидногомикозасдоброкачественнымихроническимидерматозами,имеющимисходныеклиническиепроявления.РаботыпоопределениюреаранжировкигенаТ-клеточногорецепторасиспользованиемПЦРпозволиливыявлятьмоноклональныелимфоциты,которые

определяютсяу90-100%больныхбляшечнойиопухолевойстадиейгрибовидногомикоза.Иммуногистохимическоеисследованиеопухолевыхклетокдаловозможностьпроводитьдетекциюихфенотипаубольныхгрибовидныммикозом,чтотакжеспособствовалоболееточнойдиагностикезаболевания.

Вместестем,анализлитературыисобственныйопытпоказал,чтонаходящиесявраспоряжениидерматологаметодыисследованияневсегдадостаточныдлядифференциальнойдиагностикипациентовсраннимистадиямигрибовидногомикозаибляшечногопарапсориаза,чтоопределяетактуальностьдальнейшегопоискадифференциально-диагностическихмаркеровэтихзаболеваний.

Цельюисследованияявляетсякомплекснаяклинико-морфологическаяхарактеристикабольныхгрибовидныммикозомибляшечнымпарапсориазомдлясовершенствованияихдифференциальнойдиагностики.

Длядостиженияуказаннойцелибылипоставленыследующиезадачи:

1. Изучитьособенностиклиническихпризнаковубольныхгрибовидныммикозомибляшечнымпарапсориазом.

2. Провестианализгистологическиххарактеристиккожиубольныхгрибовидныммикозомибляшечнымпарапсориазом.

3. ИсследоватьколичествопролиферирующихТ-лимфоцитовубольныхгрибовидныммикозомибляшечнымпарапсориазом.

4. ПроанализироватьуровеньэкспрессиимаркеровдендритныхклетокLangerin/CD207иCD83вкожебольныхгрибовидныммикозомибляшечнымпарапсориазом.

5. Оценитьдиагностическуюзначимостьэпидермо-дермальногоотношенияпролиферативнойактивностиклеток(Ki-67+)вкожебольныхгрибовидныммикозомибляшечнымпарапсориазом.

Научнаяновизна

Наиболееинформативнымиклиническимипризнаками,наоснованиикоторыхможнодифференцироватьбольныхпятнистойстадиейгрибовидногомикозаотпациентовсбляшечнымпарапсориазом,являютсяслабошелушащиесяпятна,размерамибольше6см,расположенныенаучасткахкожи,неподвергающихсясолнечномуоблучению,иявленияпойкилодермии(пятнистаяпигментация,телеангиоэктазии,атрофиякожи).Менеезначимымиклиническимипризнакамиявляются:распространенностьвысыпанийифеноменодновременногопрогрессированияирегрессированияотдельныхэлементов.

Обнаружено,чтоотносительнаяплощадьэкспрессииCD3+Ki-67+-клетокубольныхпятнистойстадиейгрибовидногомикоза(0,32%[0,27-0,41])в10,7разпревышаетданныйпоказательупациентовсбляшечнымпарапсориазом(0,03%[0,01-0,04]).

Выявлено,чтоубольныхпятнистойстадиейгрибовидногомикозазначительнопреобладаютнезрелыедендритныеклеткисмаркеромLangerin/CD207изрелыесмаркеромCD83.

Коэффициентэпидермо-дермальногоотношенияKi-67+-клетокубольныхпятнистойстадиейгрибовидногомикоза(3,84)в1,4раза,аубольныхбляшечнойиопухолевойстадиямизаболевания(2,42)в2,2разаниже,чемупациентовсбляшечнымпарапсориазом(5,43)(p<0,05).

Теоретическаяипрактическаязначимость

Установленызакономерностираспределениялимфоцитовимаркеровдендритныхклетоквэпидермисеидермебольныхгрибовидныммикозомибляшечнымпарапсориазом.Выявлено,чтовдермебольныхгрибовидныммикозомнаблюдаетсяувеличениеколичестваLangerin+-,CD83+-дендритныхиCD3+-Ki-67+-клеток.Определено,чтоприпрогрессированиигрибовидногомикозаидетповышениесодержаниядендритныхклеток(CD207-иCD83-)впораженнойкоже.

Научнообосновананеобходимостьдетекциидендритныхклетоксиспользованиемиммуногистохимическогометодаисследованиядлясовершенствованиядиагностикипятнистойстадиигрибовидногомикоза.ПривыявленииотносительнойплощадиэкспрессииLangerin-позитивныхдендритныхклеток≥0,9%,определяетсявысокаядиагностическаяинформативностьданногомаркераприустановлениидиагнозагрибовидногомикоза(SE0,87,SP0,90),иможетуспешноиспользоватьсявдифференциальнойдиагностикесбляшечнымпарапсориазом.Определено,чтопризначенииотносительнойплощадиэкспрессииCD83-позитивныхдендритныхклеток≥0,5%определяютсясредниепоказателичувствительности(SE0,71)испецифичности(SP0,82)приустановлениидиагноза грибовидногомикоза.

Установленвысокийпоказательспецифичности(SP0,89)иумеренныйчувствительности(SE0,63)методадвойноймаркировкиприопределениипролиферирующихТ-лимфоцитов(CD3+Ki-67+-клеток)вдиагностикепятнистойстадиигрибовидногомикоза.

Применениевысокоспецифичныхгистологическихмаркеров–эпидермальныхлимфоцитов(SE0,75,SP0,86),лимфоцитовсцеребриформнымиядрами(SE0,67,SP0,85)позволятдифференцироватьначальныестадиигрибовидногомикозаибляшечногопарапсориаза.

Методологияиметодыисследования

Методологическойосновойдиссертационногоисследованияявилосьпоследовательноеприменениеметодовнаучногопознания.Работавыполненавдизайнесравнительногооткрытогоклиническогоисследования.Использовалиськлинические,инструментальные,лабораторные,статистическиеметодыисследования.

Положения,выносимыеназащиту

1. Ведущимиклиническимипризнакамивдифференциальнойдиагностикепятнистойстадиигрибовидногомикозаибляшечногопарапсориазаявляютсяслабошелушащиесяпятна(размерамибольше6см),расположенныенаучасткахкожи,неподвергающихсясолнечномуоблучению,иявленияпойкилодермии(пятнистаяпигментация,телеангиоэктазии, атрофиякожи).

2. Наибольшуюспецифичностьдлядифференциальнойдиагностикипятнистойстадиигрибовидногомикозасбляшечнымпарапсориазомимеютследующиегистологическиепризнаки:эпидермальныелимфоцитыкрупнеедермальных,лимфоцитывэпидермисеидермесцеребриформнымиядрами.

3. Относительнаяплощадьэкспрессиимаркеров:CD3-Ki-67,Langerin/CD207,CD83– имеетвысокуюдиагностическуюзначимостьпридифференциальнойдиагностикебольныхначальнойстадиейгрибовидногомикозаибляшечногопарапсориаза.

4. КоличествапролиферирующихТ-лимфоцитов,CD207-иCD83-дендритныхклетоквкоженарастаетприпрогрессированиигрибовидногомикоза.

Степень достоверхностииапробациярезультатов

Достоверностьполученныхрезультатовобусловленарепрезентативностьюидостаточностьювыборкипациентов,включенныхвисследование,объемомпроанализированногоматериала,адекватностьюметодовисследования.Методологическиеподходы,использованныевисследовании,корректныисвоевременны.Лабораторныеисследованияосуществлялисьнасертифицированномипроверенномоборудовании.

РезультатыиматериалыисследованиябылидоложеныиобсужденынаНаучно-практическойконференциисмеждународнымучастием

«ТерапевтическаяшколаС.П.Боткинаиеевкладвразвитиеотечественнойклиническоймедицины»(Санкт-Петербург,2012г.),XXXюбилейнойНаучно-практическойконференциисмеждународнымучастием«Рахмановскимчтениям

30лет:достиженияиперспективывдерматологии»(Москва,2013г.),22КонгрессеЕвропейскойакадемиидерматологииивенерологии(Турция,Стамбул,2013г.),VIIНаучно-практическойконференции«Санкт-Петербургскиедерматологическиечтения»(Санкт-Петербург,2013г.),Международнойнаучно-практическойконференцииповоенноймедицине(Санкт-Петербург,2013г.),XXXIНаучно-практическойконференциисмеждународнымучастием

«Рахмановскиечтения»(Москва, 2014г.).

Потемедиссертацииопубликовано15научныхработ,втомчисле2статьивжурналах,рекомендуемыхВАКМинобрнаукиРоссии.

Полученныерезультатыирекомендацииуспешноиспользуютсявлечебно-диагностическойиучебнойработекафедрыиклиникикожныхивенерическихболезнейФГБВОУВПО«Военно-медицинскаяакадемияим.С.М.Кирова»МОРФ,кафедрыиклиникикожныхивенерическихболезнейГБОУВПО«ПервыйСанкт-Петербургскийгосударственныймедицинскийуниверситетим.акад.И.П.Павлова»МинздраваРоссии,кафедрыиклиникикожныхивенерическихболезнейГБОУВПО«Северо-ЗападныйгосударственныймедицинскийуниверситетимениИ.И. Мечникова»Минздрава России.