4 курс / Дерматовенерология / Хламидийно_ассоциированные_инфекции_Хворик_Д_Ф_

Оценка стоимости медицинской помощи при грибковых вагинитах в течение года составила 58,4 млн долларов США, а стоимость медикаментов – 19,8 млн долларов США.

Вульвовагинальный кандидоз поражает женщин репродуктивного возраста, причем увеличение частоты кандидоза отмечается ближе к 20 годам с пиком заболевания в следующие 20 лет, снижаясь после менопаузы [32, 131, 191].

Характеристика возбудителя. Возбудителем уроге-

нитальных кандидозов наиболее часто является Candida albicans. В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, среди которых в подавляющем большинстве случаев (85–90%) преобладают Candida albicans. Среди остальных видов Candida клиническое значение имеют преимущественно С.glabrata (или С.torulopsis) (5- 10%), С.tropicalis (3–5%), С.parapsilosis (3–5%), С.сrusei (1– 3%), С.guilliermondi, значительно реже – С.pseudotropicalis и Saccharomyces cerevisiae. Среди перечисленных дрожжеподобных грибов С.albicans является наиболее патогенным [48, 86].

Факторы патогенности С.albicans можно разделить на 3 группы: изменчивость и значительную лабильность морфофизиологических свойств клетки, рецепторы адгезии и литические ферменты. Изменчивость С.albicans обеспечивается многими генетическими и регуляторными механизмами и позволяет выживать в различных патологических условиях (воздействие температуры, кислотности, содержания кислорода и др. вредных факторов). В зависимости от условий среды возбудитель может переходить от дрожжевой формы к плесневой и обратно, способен изменять фенотип или структуру поверхности, т.е. рецепторы и антигены [3, 6, 86, 191].

Наличие факторов адгезии (к фибриногену, ламинину, фибронектину, факторам системы комплемента) способствует быстрому прикреплению с последующей инвазией и развитием «антигенной мимикрии». У С.albicans описано 9 протеиназ, способных разрушать кератин, белки эндотелия и соединительной ткани, факторы плазмы крови, комплемента и фрагменты иммуноглобулинов. Имеются также фосфолипазы, разрушающие фосфолипиды клеточных мембран, гиалуронидазу и гемолитический фактор. Среди факторов пато-

111

генности данного гриба следует отметить устойчивость к противогрибковым средствам: способность к их ускоренному выведению, изменению или амплификации внутриклеточной мишени [6, 97, 127].

Данные возбудители относятся к условно-патогенным растительным микроорганизмам. Кроме сапрофитирования в окружающей среде на субстратах живой и неживой природы, они довольно часто выделяются с поверхности кожных покровов и слизистых оболочек человека. Дрожжеподобные грибы рода кандида являются одноклеточными микроорганизмами. Все виды Candida существуют в форме почкующихся клеток. Их диаметр колеблется в пределах от 1,5 до 10 мкм. При этом многие виды образуют псевдомицелий, представленный вытянутыми дрожжевыми клетками. От настоящего мицелия их отличает отсутствие септ (перегородок). С.albicans – единственный в роде Candida вид, способный к образованию истинного мицелия, для чего культуру пересевают на рисовый или картофельно-морковный агар. Часть видов Candida не образует и псевдомицелия, а только почкующиеся клетки (например, С.glabrata). За исключением некоторых штаммов С.krusei, грибы рода Candida не имеют уреазной активности. Особенности метаболизма разных видов Candida широко используются в диагностике кандидоза

[130].

В местах сочленения псевдомицелия дрожжеподобные грибы обладают способностью отпочковывать бластоспоры, которые располагаются группами и образуют так называемые мутовки или вертициллы. Клетка С.albicans имеет мощную шестислойную клеточную стенку, цитоплазматическую мембрану, цитоплазму с розетками гликогена и большим количеством рибосом, центральную и несколько мелких вакуолей, ограниченных мембраной, митохондрии, крупное ядро, ограниченное ядерной мембраной (В.В. Делекторский и соавт., 1979; 1980). Клеточная стенка мицелия состоит из 3 слоев и значительно уступает по толщине аналогичной структуре (5– 7 слоев) дрожжевой фазы. Дрожжеподобные грибы являются аэробами. Наиболее благоприятная для роста гриба температура 21–37°С, оптимальный рН 5,8–6,5. Возбудители урогенитального кандидоза распространяются половым путем и

112

при этом определенное значение имеют следующие факторы

[32]:

-физиологические состояния организма;

-эндокринологические заболевания;

-новообразования;

-инфекционные заболевания;

-истощение;

-медикаменты;

-оперативные вмешательства;

-гормональные контрацептивы.

Грибы рода Candida могут попадать в УГТ как при половых контактах совместно с другими возбудителями половых инфекций, так и вследствие терапии инфекций, передаваемых половым путем [4, 88, 105, 126].

В развитии кандидозной инфекции различают следующие этапы:

1.Адгезия грибов к поверхности слизистой оболочки.

2.Колонизация, инвазия в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов.

3.Проникновение в сосуды и гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.

Кроме того, в развитии кандидозной инфекции важное значение играют различные экзогенные и эндогенные факторы [10, 88]. Среди экзогенных факторов выделяются:

- механическая и химическая травма; - повышенная влажность и температура;

- лечение антибиотиками, препаратами группы имидазола, кортикостероидами, цитостатиками;

- побочное действие оральных контрацептивов, антидиабетических препаратов;

- ношение белья из синтетических тканей, плотно облегающего тело, что создает микроклимат с повышенной влажностью и температурой и приводит к мацерации рогового слоя кожи, возникновению термостатных условий для развития местной сапрофитной микрофлоры, где среди грибов рода Candida наиболее частый возбудитель кандидозного вульвовагинита – С.albicans – составляет свыше 95%;

113

-патогенность и вирулентность штамма дрожжеподобного гриба.

Эндогенные факторы включают [27, 88]:

-приобретенную или врожденную иммунную недостаточность;

-детский и старческий возраст;

-нарушение обмена веществ;

-эндокринные заболевания (сахарный диабет, дисменорю, гипотиреоидизм, гипопаратиреоидизм, гипо- и гиперкортицизм, гипофункцию яичников, полиэндокринную недостаточность);

-железодефицитные состояния;

-гиповитаминозы (дефицит рибофлавина, пиридоксина, никотиновой кислоты, аскорбиновой кислоты);

-тяжелые соматические и инфекционные заболевания (острые и хронические), приводящие к иммунодефицитам;

-заболевания желудочно-кишечного тракта (дисбактериоз, холециститы);

-беременность, заболевания женских половых органов (аднекситы, кульбиты, эндоцервициты, лейкоплакию, крауроз, нарушения функции яичников, неопластические заболевания и др.).

В настоящее время не существует общепринятой клинической классификации урогенитального кандидоза (Плахотная Г.А. и соавт., 1994). Различают: кандидоносительство, острый урогенитальный кандидоз, хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз.

Методы лабораторной диагностики. Лабораторная диагностика основана на следующих этапах: сбор, хранение и транспортировка материала; микроскопия; выделение возбудителя с его последующей инфекцией [10, 39, 88].

Лабораторная диагностика урогенитального кандидоза включает следующие виды исследований: микроскопию, культуральную диагностику, серологические (иммунологические) и молекулярно-генетические методы [39, 43, 88] (таблица 26).

114

Таблица 26 – Общая характеристика методов выявления грибов рода Candida

Микроскопические исследования являются наиболее доступными. Материалом для микроскопических исследований служат характерные белесоватые пленки и крошковатый налет с различных участков слизистой оболочки и кожи мочеполовых органов [137].

Микроскопию проводят сначала при малом увеличении (х100), при котором можно увидеть скопления дрожжеподобных грибов и псевдомицелия. Обнаружение псевдомицелия при микроскопии является важным подтверждением лабораторного заключения о дрожжеподобной природе возбу-

115

дителя. В последующем переходят на большое увеличение (х500), позволяющее видеть отдельные клетки дрожжеподобных грибов, их форму, расположение. При помощи микроскопии также можно обнаружить не только грибы, но и трихомонады, а также ключевые клетки при бактериальном вагинозе. Во многих случаях прослеживается количественная связь между симптомами и степенью колонизации гениталий дрожжами [39, 137].

Дрожжеподобные грибы легко выявить с помощью различных методов окраски (по Граму, Романовскому, Боголепову, Цилю – Нильсену, метиленовым синим и др.), среди которых наиболее часто проводят окраску по Граму, выявляя грамположительные клетки (дрожжи и мицелий). Однако чувствительность исследования нативных (влажных) препаратов выше, чем окрашенных [4].

Культуральная диагностика имеет решающее значение в постановке диагноза урогенитальных кандидозов. Обнаружение гриба в исследуемом материале не всегда имеет абсолютное значение. Необходима оценка по количественным и качественным показателям (степень обсемененности, морфологические, биохимические признаки) с учетом патологического материала и сопоставлением клинической картины заболевания. Для получения культур Candida применяют твердые и жидкие питательные среды с углеводами. Селективная среда Сабуро является надежным способом выделения видов Candida при культуральных исследованиях. После инокуляции клинический образец инкубируют в чашке Петри в течение 2-х дней (48 ч) при 36–37°С. Колонии грибов непрозрачные, беловато-кремовые. Для рутинной диагностики необходима дифференциация от бактерий. Для этого колонии бактериологической петлей суспендируют в капле физиологического раствора на стекле, покрывают покровным стеклом и исследуют под микроскопом. Дальнейшей идентификации дрожжей, как правило, не требуется. Диагноз заболевания считается установленным в случае, когда количество колониеобразующих единиц в миллилитре вагинального секрета составляет более 103 КОЕ [39].

Иммунологическая диагностика основана на обнаружении антигенов возбудителя в крови или иных биологиче-

116

ских жидкостях, т.е. частиц возбудителя в локализациях, которые в норме стерильны. С этой целью используются различные серологические реакции: реакция агглютинации, реакция связывания комплемента, реакция преципитации, реакция пассивной гемагглютинации.

Из комплекса серологических исследований наиболее существенное значение имеет РСК с дрожжевыми антигенами. Разновидностью иммунологической диагностики является серологическая, позволяющая обнаружить в крови антитела к компонентам клетки-возбудителя. С ее помощью удается прослеживать эффективность лечения по снижению титров антител [39].

Ни один из традиционных или новых методов серологической и иммунологической диагностики не является совершенным и обладает теми или иными недостатками. К ним относятся малая чувствительность и специфичность, сниженное антителообразование у больных с иммунодефицитом. Кроме того, серологические исследования часто приводят к сомнительным результатам ввиду наличия у различных грибов перекрестно реагирующих антигенов, и их в широкой практике применяют редко; ВОЗ эти методы в качестве стандартов диагностики урогенитального кандидоза не рекомендует.

Для наиболее эффективного применения иммунологических методов нередко рекомендуется использовать их сочетание. По мере изучения антигенов и иммунных реакций при микозах происходит постоянное совершенствование методов серологической диагностики [39].

Определение антигена Candida – довольно эффективный метод детекции урогенитального кандидоза, заключающийся в создании комплекса антиген-антитело, наблюдаемого по латекс-агглютинации суспензии (Evans E.G., 1990). Методом ИФА определяют IgE-антитела против C.albicans во влагалищных смывах у женщин.

Применение молекулярно-генетических методов (ПЦР) для диагностики кандидоза не столь эффективно, как в случае с другими инфекционными агентами: гонококками, хламидиями, вирусами. Несмотря на это, данные методики считаются перспективными методами верификации антигена и

117

ДНК Candida, позволяющие с высокой эффективностью определять наличие не только C.albicans, но и других патогенов УГТ (Т.vaginalis и G.vaginalis) [143]. С этой целью может ис-

пользоваться гибридизационный анализ клинического материала, направленный на детекцию основных микробовассоциантов из влагалища. Кроме того, метод ПЦР может применяться для эпидемиологического изучения большого числа патогенных штаммов. В настоящее время генодиагностика представляется наиболее перспективным методом диагностики кандидоза, который в скором будущем способен заменить классические микробиологические методики [39, 134].

Клинический протокол диагностики пациентов с урогенитальным кандидозом в РБ (приложение к приказу МЗ РБ № 1020 от 29.10.2009 г.) представлен в таблице 27 [68].

Таблица 27 – Клинический протокол диагностики пациентов с кандидозом [68]

Кандидоз вульвы и вагины

118

Кандидоз других урогенитальных локализаций (уретрит, баланит, баланопостит)

119

5.3 Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз (БВ, гарднереллёз, анаэробный вагиноз, неспецифический бактериальный вагинит, гарднереллёзный вагинит) – это инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа, характеризующийся высокой концентрацией облигатно- и фа- культативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и резким снижением содержания лактобацилл (Н2О2- продуцирующих) в вагинальном отделяемом или их полным отсутствием. Для заболевания характерно появление обильных белей с неприятным запахом при отсутствии в них таких возбудителей как гонококки, трихоманады, кандида и др., а также без внешних клинических признаков воспаления слизистой оболочки влагалища [20].

БВ занимает определённое место среди болезней, передаваемых половым путем, им страдают более 20% женщин детородного возраста. Заболевание может рецидивировать независимо от сексуальной активности страдающих им женщин. Частота возникновения БВ у женщин, использующих барьерные контрацептивы, ниже, чем у женщин, предпочитающих внутриматочные спирали или вообще не пользующихся контрацептивами. У больных с гонококковой или хламидийной инфекцией БВ обнаруживают чаще, чем у женщин без данных инфекционных агентов. Возможно внутриутробное инфицирование плода. Не представляя угрозы для жизни

120