4 курс / Дерматовенерология / Русский_медицинский_журнал_РМЖ_2023_№06_Дерматология

Дерматология. Эстетическая медицина

Клиническая практика

метре. Пузыри всегда заполнены воздухом и никогда не со-

витию простого буллезного эпидермолиза могут приво-

держат жидкости. Субъективные ощущения в области пу-

дить мутации в различных генах: KRT5, KRT14,STD, EXPH5,

зырей отсутствуют, изредка появлению пузырей может

CD151 [8].

предшествовать легкий зуд. Покрышка пузырей, будучи

Болезнь Оудтсхорна (Oudtshoorn disease, кератоли-

нежной и тонкой, быстро разрывается и обнажает крас-

тическая зимняя эритема) является редким генодерма-

новато-розовые чувствительные, иногда умеренно болез-

тозом с аутосомно-доминантным типом наследования,

ненные участки кожи в виде поверхностных сухих эрозий.

вызванным дисрегуляцией в эпидермисе экспрессии гена

В последующем чешуйки по краям поверхностного дефек-

CTSB, кодирующего внутриклеточный цистеиновый ли-

та эпидермиса продолжают отслаиваться, очаги расширя-

зосомальный протеолитический фермент катепсин В [9].

ются по периферии, сливаясь между собой. В некоторых

Заболевание характеризуется покраснением и обширным

случаях процесс выявляется только на кончиках пальцев,

шелушением кожи ладоней и подошв в зимнее время года

но иногда среднепластинчатое шелушение наблюдается

и исчезновением симптомов в летние месяцы. В некоторых

практически по всей поверхности ладоней и подошв, из-

случаях процесс захватывает тыл кистей и стоп, голени, ко-

редка выходя и на боковые поверхности пальцев [3–5].

лени, очаги могут иметь довольно четкие границы. Состо-

При электронной микроскопии видны наполненные воз-

яние кожи улучшается после 30 лет. Гистологически опи-

духом пузыри в виде расщепления в пределах рогового

саны явления «некробиоза мальпигиева слоя» и отсутствие

слоя эпидермиса, паракератоз с истончением зернистого

зернистого слоя в свежих очагах поражения, баллонная

слоя; при этом признаки воспалительного процесса (вос-

дегенерация в верхних слоях эпидермиса, паракератоз [10].

палительный инфильтрат, экзоцитоз лимфоцитов, акан-

Шелушение кожи ладоней и подошв могут вызывать

тоз) не выявляются [1].

лекарственные препараты изотретиноин [11], рапамицин

Эксфолиативный кератолиз купируется самостоятель-

[12], хлорохин [13].

но через 1–3 нед. и не требует лечения. В ряде случаев мо-

В 2012 г. Y.Y. Chang et al. [1] провели исследование

гут быть назначены увлажняющие и смягчающе средства,

при участии 24 пациентов от 5 до 69 лет с диагнозом «Экс-

содержащие мочевину или молочную кислоту, в то же вре-

фолиативный кератолиз». В ходе исследования на осно-

мя нередко пациенты не отмечают положительного эффек-

вании генетического анализа мутаций гена филаггрина

та на фоне применения местной индифферентной терапии

FLG было продемонстрировано, что связь заболевания

или кератолитических средств, поэтому необходимость ее

с атопией маловероятна. Кроме того, у обследованных

назначения спорна [1, 3–5]. Чаще всего рецидив купируется

пациентов не наблюдалось генетических мутаций в гене

полностью без резидуальных явлений и не беспокоит паци-

TGM5, встречающихся при синдроме акрального шелу-

ента до следующей клинической манифестации. Во время

шения кожи, а также в генах KRT5, KRT14, выявляемых

клинических проявлений следует защищать кожу от меха-

при локализованном простом буллезном эпидермолизе.

нических и химических воздействий, используя защитные

На основании клинических, морфологических и генети-

перчатки и уменьшая нагрузку на стопы [1, 4, 5].

ческих признаков исследователи сделали вывод о том,

Эксфолиативный кератолиз следует дифференцировать

что эксфолиативный кератолиз имеет природу, отличную

с сухим пластинчатым дисгидрозом (dyshidrosis lamellosa

от сухого пластинчатого дисгидроза, дисгидротической

sicca), дисгидротической экземой, синдромом акрального

экземы и других заболеваний, и является самостоятельной

шелушения кожи, микотическим поражением кожи ладо-

нозологической единицей. На основании выявления ча-

ней и подошв, ладонно-подошвенным псориазом, зимней

стичной деградации корнеодесмосом не только в верхней,

кератолитической эритемой, аллергическим и простым

но и в средней части рогового слоя эпидермиса авторами

контактным дерматитом, локализованным простым бул-

высказано предположение, что ключевую роль в патогене-

лезным эпидермолизом, болезнью Оудтсхорна, а также

зе эксфолиативного кератолиза играет преждевременный

шелушением кожи ладоней и подошв вследствие приема

корнеодесмолиз [1].

лекарственных препаратов [1, 4, 5].

Приводим собственные клинические наблюдения.

Синдром акрального шелушения кожи (acral peeling

skin syndrome) — редко встречающийся

дерматоз

Клиническое наблюдение 1

с аутосомно-рецессивным типом наследования. Измене-

ния кожи происходят вследствие мутации в гене TGM5,

Пациент Т., 7 лет, обратился с жалобами на шелушение

локализованном на хромосоме 15q15 и отвечающем

в области кистей и стоп, сопровождавшееся повышен-

за ингибирование активности фермента трансглутами-

ной чувствительностью кожи. По словам матери ребенка,

назы-5. Данная мутация приводит к нарушению оконча-

подобные изменения наблюдались регулярно, 1–2 раза

тельной дифференцировки эпидермиса и затруднению

в год. Эпизоды длились 2–3 нед. и проходили самосто-

формирования полноценных ороговевших клеток. Сим-

ятельно без лечения, с полной ремиссией. Как правило,

птомы заболевания возникают вскоре после рождения

высыпания возникали в летние месяцы, провоцировались

или несколько позже, клинически проявляясь повто-

длительными водными процедурами. Изменения всегда

ряющимся безболезненным шелушением кожи ладоней,

локализовались на ладонях и подошвах и никогда не затра-

подошв и тыла кистей и стоп. Зуд и покраснение кожи

гивали тыльные поверхности кистей и стоп. Подобные яв-

наблюдаются редко. Гистологически выявляется уме-

ления иногда случались у других членов семьи, что говорит

ренный гиперкератоз и расслоение между зернистым

о семейном характере заболевания. Очередное обострение

и роговым слоями эпидермиса [6, 7].

произошло за неделю до обращения, было спровоцирова-

Локализованный простой буллезный эпидермолиз ха-

но длительным пребыванием в воде. Атопические заболе-

рактеризуется возникновением заполненных

жидкостью

вания у ребенка и членов его семьи в анамнезе отсутство-

пузырей на ладонях и подошвах, а также тыльной поверх-

вали. При осмотре наиболее выраженные изменения были

ности кистей и стоп. В настоящее время известно, что к раз-

выявлены на коже подошв (рис. 1) в виде обширных,

РМЖ, 2023 № 6

33

Дерматология. Эстетическая медицина

Клиническая практика

тверждает наше клиническое наблюдение, в котором

везикул или другого поражения кожи в непосредствен-

ной близости от ногтевых пластин не наблюдалось.

Заключение

Таким образом, эксфолиативный кератолиз являет-

ся частым самокупирующимся состоянием, имеющим

в подавляющем большинстве случаев легкое течение,

мало влияющим на качество жизни и доставляющим лишь

временное неудобство, на что указывает редкая обраща-

емость пациентов за медицинской помощью. В настоя-

Рис. 3. Пациент С., 32 года. Эксфолиативный кератолиз,

щее время можно говорить о том, что эксфолиативный

правая кисть

кератолиз имеет природу, отличную от сухого пластин-

чатого дисгидроза, дисгидротической экземы, синдрома

поверхность. Окружающие кожные покровы и придатки

акрального шелушения кожи и других заболеваний кожи,

кожи без патологических изменений. Пациенту был вы-

и является самостоятельной нозологической единицей.

ставлен диагноз «Эксфолиативный кератолиз», реко-

Как правило, эксфолиативный кератолиз протекает хрони-

мендовано избегать трения, контакта с раздражающими

чески, с обострениями и ремиссиями, однако может быть

факторами и водой, наносить топические средства, со-

и симптоматическим проявлением вирусных заболеваний

держащие декспантенол.

(в представленных клинических наблюдениях — ротавирус

и SARS-CoV-2-инфекция). В случае вирусного генеза экс-

Обсуждение

фолиативный кератолиз может сочетаться с отсроченным

онихомадезисом, регрессирующим с полным восстановле-

Представленные клинические наблюдения демон-

нием ногтевых пластин.

стрируют сходную клиническую симптоматику. Одна-

ко в двух последних клинических случаях прослежива-

Литература

ется четкая связь заболевания с вирусной инфекцией.

В доступной литературе нами найдено только одно сооб-

1. Chang Y.Y., van der Velden J., van der Wier G. et al. Keratolysis exfoliativa (dyshidrosis

щение D. Andina-Martínez et al. [14], которые наблюдали

lamellosa sicca): a distinct peeling entity. Br J Dermatol. 2012;167(5):1076–1084. DOI:

10.1111/j.1365-2133.2012.11175.x.

изменения кожи, аналогичные проявлениям эксфолиа-

2. Caryon A. Desquamation estivale en aires des mains. Ann Dermatol Syphiligr.

тивного кератолиза, у шести детей 5–13 лет с подтверж-

1903;4:283.

денной инфекцией COVID-19. Наше клиническое наблю-

3. Lee Y.C., Rycroft R.J., White I.R. et al. Recurrent focal palmar peeling. Australas J

Dermatol. 1996;37(3):143–144. DOI: 10.1111/j.1440-0960.1996.tb01033.x.

дение также свидетельствует о том, что эксфолиативный

4. Dinulos James G.H. Habif’s clinical dermatology. A color guide to diagnosis and

кератолиз может быть симптоматическим проявлением

therapy. 7th ed. Elsevier; 2021.

вирусного генеза.

5. Griffiths C., Barker J. Rook’s Textbook of dermatology. 9th ed. John Wiley and Sons

Inc.; 2019.

Интересно наблюдение, касающееся развития они-

6. Pigors M., Kiritsi D., Cobzaru C. et al. TGM5 mutations impact epidermal

хомадезиса. Сведений о возникновении онихомадезиса,

differentiation in acral peeling skin syndrome. J Invest Dermatol. 2012;132:2422–2429.

связанном с эксфолиативным кератолизом, в доступ-

DOI: 10.1038/jid.2012.166.

7. Szczecinska W., Nesteruk D., Wertheim-Tysarowska K. et al. Under-recognition of

ной литературе нами не найдено. Однако развитие они-

acral peeling skin syndrome: 59 new cases with 15 novel mutations. Br J Dermatol.

хомадезиса после перенесенных вирусных заболеваний

2014;171:1206–1210. DOI: 10.1111/bjd.12964.

не редкость. Известно, что довольно часто онихомадезис

8. Mariath L.M., Santin J.T., Schuler-Faccini L. et al. Inherited epidermolysis bullosa:

update on the clinical and genetic aspects. An Bras Dermatol. 2020;95(5):551–569. DOI:

возникает после перенесенной энтеровирусной инфекции

10.1016/j.abd.2020.05.001.

(вирусы Коксаки и ECHO-вирусы) [15, 16], в литературе

9. Ngcungcu T., Oti M., Sitek J. Duplicated Enhancer Region Increases Expression of

описано несколько случаев онихомадезиса после перене-

CTSB and Segregates with Keratolytic Winter Erythema in South African and Norwe-

gian Families. Am J Hum Genet. 2017;100(5):737–750. DOI: 10.1016/j.ajhg.2017.03.012.

сенной varicella-вирусной инфекции [17, 18]. Латентный

10. Ramsay M., Ngcungcu T., Grayson W. Keratolytic Winter Erythema: An Update.

период до развития онихомадезиса после инфекционного

Dermatopathology. 2019;6:126–132. DOI: 10.1159/000496338.

заболевания составляет обычно 1–2 мес. Поражение мо-

11. Readmaker M. Adverse effects of isotretinoin: A retrospective review of 1743 patients

жет захватывать все ногтевые пластинки или несколько,

started on isotretinoin. Australas J Dermatol. 2010;51(4):248–253. DOI: 10.1111/j.1440-

0960.2010.00657.x.

при этом тяжесть течения инфекционного заболевания

12. Liu L.S., McNiff J.M., Colegio O.R. Palmoplantar peeling secondary to sirolimus

не коррелирует с тяжестью онихомадезиса [15]. К они-

therapy. Am J Transplant. 2014;14(1):221–225. DOI: 10.1111/ajt.12511.

хомадезису приводит временное торможение пролифе-

13. Nair P.A., Patel T. Palmoplantar exfoliation due to chloroquine. Indian J Pharmacol.

2017;49(2):205–207. DOI: 10.4103/ijp.IJP_659_16.

рации ногтевого матрикса, что впервые было выявлено

14. Andina-Martínez D., Villaizán-Perez C., Pavo-García M.R. et al. Acral peeling as the

G.C. Clementz и A.J. Mancini в 2000 г. [16]. О причинах тор-

sole skin manifestation of COVID-19 in children. Pediatr Dermatol. 2021;38:664–666.

можения пролиферации матрикса ногтя в настоящее вре-

DOI: 10.1111/pde.14599.

15. Chiu H.H., Liu M.T., Chung W.H. et al. The mechanism of onychomadesis (nail

мя существует несколько предположений. В частности,

shedding) and Beau’s lines following Hand-Foot-Mouth Disease. Viruses. 2019;11(6):522.

согласно одной из гипотез происходит прямое поврежде-

DOI: 10.3390/v11060522.

ние матрикса ногтя из-за кожных поражений вблизи ног-

16. Clementz G.C., Mancini A.J. Nail matrix arrest following hand-foot-mouth

disease: A report of five children. Pediatr Dermatol. 2000;17:7–11. DOI: 10.1046/j.1525-

тевых пластин, например везикул — клинического про-

1470.2000.01702.x.

явления инфекции, вызванной вирусами Коксаки [15].

17. Kocak A.Y. Onychomadesis in Two Sisters Induced by Varicella Infection. Pediatr

Однако наиболее вероятным представляется непосред-

Dermatol. 2013;30(5):e108–109. DOI: 10.1111/pde.12038.

18. Sechi A., Chessa M.A., Leuzzi M. et al. Onychomadesis: A Rare Skin Sign Occurring

ственное воздействие вируса на матрикс ногтя, что под-

after Chickenpox. Indian J Dermatol. 2018;63(3):272–273.

РМЖ, 2023 № 6

35

Дерматология. Эстетическая медицина

Клиническая практика

казанием к оперативному родоразрешению). Масса тела

при рождении 3260 г, рост 52 см, окружность головы 35 см,

окружность груди 34 см. Оценка по шкале Апгар на 1-й ми-

нуте после рождения 8 баллов, на 5-й минуте — 9 баллов.

Размер большого родничка 1,0×1,0 см. Швы костей черепа

сомкнуты.

Ребенок осмотрен в первые сутки жизни. Масса тела

3100 г, частота дыхательных движений 42 в 1 мин, часто-

та сердечных сокращений 134 в 1 мин. Состояние удов-

летворительное. Крик громкий. Поза флексии. Кожные

покровы розовые с субиктеричным оттенком. Транску-

танный билирубин 140 мкмоль/л. Отделяемого из глаз

нет. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны серд-

ца ясные, ритмичные. На коже волосистой части головы

в теменной области 2 расположенных рядом язвенных

дефекта. Неврологический статус: общая двигательная

активность достаточная. Рефлексы: с рук (+), с ног (±).

Мышечный тонус неравномерный. Большой родничок

1,0×1,0 см. Живот: мягкий, не вздут, безболезненный

при пальпации. Стул кашицеобразный, желтый. Диурез

достаточный. Пупочная ранка сухая, чистая, без призна-

ков воспаления.

Ранний неонатальный период протекал с физиологиче-

ской желтухой с третьих суток жизни, развитием элемен-

тов токсической эритемы.

Группа крови матери О (I), Rh+; группа крови ребенка

Рисунок. Врожденная аплазия кожи в области волоси-

А (II), Rh-.

стой части головы (пояснения в тексте)

Общий анализ крови: гемоглобин 218 г/л; эритроци-

ты 6,15×1012/л; цветовой показатель 24,2; гематокрит 51;

Частота встречаемости АК варьирует от 1 до 3 случа-

тромбоциты 204×109/л; лейкоциты 20,8×109/л: палочко­

ев на 10 000 новорожденных [6] и в среднем составляет

ядерные 6%, сегментоядерные 59%; эозинофилы 0%; моно-

0,3% [7]. Эпидемиологические данные о частоте встреча-

циты 8%; лимфоциты 27%.

емости АК нельзя считать достоверными, поскольку тре-

Биохимический анализ крови: билирубин пуповин-

буется дальнейший сбор статистического материала.

ной крови 40 мкмоль/л, концентрация глюкозы в крови

Вследствие различий в выраженности клинических про-

3,69 ммоль/л.

явлений легкие формы заболевания или формы заболе-

Осмотр дерматолога: на коже волосистой части голо-

вания, ассоциированные с тяжелыми полиорганными на-

вы в теменной области 2 расположенных рядом язвенных

рушениями, зачастую не диагностируются и не попадают

дефекта в пределах дермы, правильной округлой формы,

в статистику.

диаметром 1,0 см каждый, с влажным дном красно-бор-

Этиология АК недостаточно изучена. Считают, что это

дового цвета, с четкими границами и венчиком гиперемии

заболевание развивается вследствие воздействия цело-

по периферии (см. рисунок).

го комплекса эндогенных и экзогенных факторов. Среди

Окончательный диагноз: врожденная аплазия кожи во-

экзогенных причин отмечают внутриутробную травму,

лосистой части головы.

локализованные амниотические спайки и воздействие те-

Представленное клиническое наблюдение служит клас-

ратогенных веществ. Установлено, что развитию АК спо-

сическим примером изолированной АК с типичной лока-

собствуют курение матери во время беременности [8],

лизацией очагов поражения и характерной клинической

а также прием метамизола натрия, диклофенака натрия,

картиной.

вальпроевой кислоты, употребление марихуаны и кокаи-

Прогноз в представленном случае благоприятный. Не-

на [9]. АК может быть проявлением генетически обуслов-

большие очаги в теменной области разрешились рубце-

ленной полиорганной патологии, что наглядно отражено

ванием. Вовлечение в патологический процесс тка-

в классификации Frieden, в которой все варианты АК раз-

ней только в пределах дермы также улучшает прогноз

делены на 9 классов с учетом локализации поражения,

для пациента, поскольку риск развития вторичного ин-

клинических симптомов и генетических факторов заболе-

фицирования и других инфекционных осложнений значи-

вания (см. таблицу) [10].

тельно ниже по сравнению со случаями более глубокого

Клиническая картина АК варьирует в зависимости

поражения тканей.

от причины заболевания и ассоциированных расстройств.

Очаги поражения при АК могут располагаться на любом

Обсуждение

участке кожи и занимать любую площадь, но наиболее ха-

рактерна локализация на коже волосистой части головы

Аплазия кожи — редкая аномалия, проявляющаяся

(85% диагностированных случаев заболевания) [11]. Глу-

эрозивными и/или язвенными дефектами кожи с рожде-

бина поражения важна для прогноза заболевания. Обыч-

ния или вскоре после него. Впервые данное состоя-

но глубина очагов при АК ограничивается поражением

ние было описано Gordon в 1767 г., а обобщено Campbell

до слоя дермы, но встречаются случаи АК с вовлечени-

в 1826 г. [5].

ем мышечной и костной ткани.

РМЖ, 2023 № 6

37