4 курс / Дерматовенерология / Русский_медицинский_журнал_РМЖ_2023_№06_Дерматология
.pdf
Дерматология. Эстетическая медицина |
|
Обзоры |
демонстрируют высокую эффективность PLLA, однако
вбольшинстве случаев это описание клинических наблю- дений или ретроспективные исследования. Исследования последних лет выполнены на более высоком академиче- ском уровне с участием большего количества пациентов
[61, 62, 74–76] и группы плацебо [74, 75].
Целевые точки воздействия биостимуляторов на ос- нове PLLA — это восполнение утерянного объема тканей,
втом числе локальная атрофия после липосакции или ли- поатрофия, коррекция контуров тела, восстановление функциональных свойств и качества кожи, коррекция цел- люлита и стрий, улучшение внешнего вида рубцов.
PLLA имеет хороший профиль безопасности, подтверж- денный многолетней клинической практикой во всем мире, а также исследованиями, проведенными на большой когор- те из 4112 пациентов с ВИЧ при лечении липоатрофии тка- ней лица [69]. Зарегистрированные нежелательные реакции, как правило, были незначительны и сравнимы с таковыми при применении других инъекционных препаратов, бы- стро разрешались. Описано несколько случаев формирова- нияузелковприиспользованиипрепаратаснизкимобъемом восстановления от 3 до 4 мл ипоказано, что увеличение объ- ема вводимого растворителя при восстановлении препарата повышает безопасность процедуры [65, 70, 71], что было учтено в Европейском, Американском и Российском кон- сенсусах по использованию PLLA [6–9]. В настоящее вре- мя, по данным Американского и Европейского консенсусов экспертов, рекомендуется использовать 7–8 мл стерильной воды для инъекций для стандартного восстановления PLLA [6, 9]. По данным Российского консенсуса экспертов, есть преимущества в восстановлении PLLA в 1 флаконе 8 мл сте- рильной воды для инъекций [7].
Повысить эффективность терапии и минимизировать количество осложнений и побочных реакций позволяет правильный отбор пациентов, восстановление препарата
вдостаточном количестве растворителя: стерильной воды для инъекций [8, 9, 71] и времени гидратации до 48–72 ч [33, 68]. В то же время недавние исследования B.S.F. Bravo et al. [33] и M. Palm et al. [68] показали возможность безо-
пасного и эффективного применения PLLA для коррекции инволютивных изменений тканей лица непосредственно
Другими важными практическими моментами являют- ся: проведение лечения опытными и обученными врачами, правильно выбранные техника и глубина инъекции, объем вводимого препарата в зависимости от обрабатываемой зоны, скорость инъекции, отсутствие гиперкоррекции, мас- саж зоны коррекции после лечения [72].
Несмотря на то, что в последнее время использование PLLA с целью эстетической коррекции расширяется, до на- стоящего времени существует мало клинических исследо- ваний с хорошей доказательной базой [73–75].
Таким образом, необходимо проведение исследо- ваний с участием достаточного количества пациентов, разработанным дизайном и статистической оценкой до- стоверности полученных результатов, подтвержденных клиническими, физикальными и морфологическими ме- тодами исследования. Кроме того, необходима разра- ботка клинических рекомендаций по оптимальному объ- ему растворителя, времени восстановления препарата и количеству процедур для каждой отдельной экстрафа- циальной зоны [76].
Заключение
Растущий спрос пациентов на омоложение экстра- фациальных зон диктует необходимость разработки и совершенствования методик коррекции инволютив- ных изменений. Инъекционная форма PLLA, изначаль- но разработанная для коррекции липоатрофии и восста- новления утраченного объема, изменения формы лица у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих анти- ретровирусную терапию, в настоящее время широко ис- пользуется в клинической практике для коррекции воз- растных изменений кожи экстрафациальных зон, включая зоны шеи и декольте. Данный биостимулятор эффективно корректирует дряблость и снижение эластичности кожи указанных анатомических зон. PLLA имеет хороший про- филь безопасности при соблюдении определенных усло- вий. Имеющиеся данные, хотя и ограниченные, подтвер- ждают эффективность применения PLLA и указывают на необходимость дальнейших исследований для опреде- ления наиболее оптимальных условий при использовании
Обзоры |
Дерматология. Эстетическая медицина |
|
|
|
|
|
|
|
Литература
1.American Society Plastic Surgeons. 2020 Plastic Surgery Statistics. (Electronic resource.) URL:https://www.plasticsurgery.org/news/plasticsurgery-statistics(accessdate:23.05.2022).
2.Wat H., Wu D.C., Goldman M.P. Noninvasive body contouring: a male perspective. Dermatol Clin. 2018;36(1):49–55. DOI: 10.1016/j.det.2017.09.007.
3.Wang J.V., Akintilo L., Geronemus R.G. Growth of cosmetic procedures in millennials: a 4.5-year clinical review. J Cosmet Dermatol. 2020;19(12):3210–3212. DOI: 10.1111/ jocd.13768.
4.Christen M.O., Vercesi F. Polycaprolactone: how a well-known and futuristic polymer has become an innovative collagen-stimulator in esthetics. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2020;13:31–48. DOI: 10.2147/CCID.S229054.
5.Kim J.A., Van Abel D. Neocollagenesis in human tissue injected with a polycaprolactone-based dermal filler. J Cosmet Laser Ther. 2015;17(2):99–101. DOI: 10.3109/14764172.2014.968586.
6.Vleggaar D., Fitzgerald R., Lorenc Z.P. et al. Consensus recommendations on the use of injectable poly-L-lactic acid for facial and nonfacial volumization. J Drugs Dermatol. 2014;13(4 Suppl):s44–s51. PMID: 24719078.
7.Гавашели Л.Г., Дмитриева И.П., Дьяченко Ю.Ю. и др. Россий̆ский̆ консенсус
экспертов по применению имплантата Скульптратм (поли-L-молочная кислота) в эстетической̆ медицине. Инъекционные методы в медицине. 2020;2. [Gavasheli L.G., Dmitriyeva I.P., D’yachenko Yu.Yu. et al. Russian expert consensus on the use of the Sculptram (poly-L-lactic acid) implant in aesthetic medicine. In»yektsionnyye metody v meditsine. 2020;2(in Russ.)].
8.Vleggaar D., Fitzgerald R., Lorenc Z.P. The need for consensus recommendations on the use of injectable poly-L-lactic acid for facial and nonfacial volumization. J Drugs Dermatol. 2014;13(4 Suppl):s28. PMID: 24719073.
9.Redaelli A., Rzany B., Eve L. et al. European expert recommendations on the use of injectable poly-L-lactic acid for facial rejuvenation. J Drugs Dermatol. 2014;13(9):1057– 1066. PMID: 25226006.
10.Goldberg D., Guana A., Volk A., Daro-Kaftan E. Single-arm study for the characterization of human tissue response to injectable poly-L-lactic acid. Dermatol Surg. 2013;39(6):915–922. DOI: 10.1111/dsu.12164.
11.de Almeida A.T., Figueredo V., da Cunha A.L.G. et al. Consensus recommendations for the use of hyperdiluted calcium hydroxyapatite (radiesse) as a face and body biostimulatory agent. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2019;7(3):e2160. DOI: 10.1097/ GOX.0000000000002160.
12.Loghem J.V., Yutskovskaya Y.A., Werschler W.P. Calcium hydroxylapatite: over a decade of clinical experience. J Clin Aesthetic Dermatol. 2015;8(1):38–49.
13.Goldie K., Peeters W., Alghoul M. et al. Global consensus guidelines for the injection of diluted and hyperdiluted calcium hydroxylapatite for skin tightening. Dermatol Surg. 2018;44(Suppl 1):S32–S41. DOI: 10.1097/DSS.0000000000001685.
14.Ahn C.S., Rao B.K. The life cycles and biological end pathways of dermal fillers. J Cosmet Dermatol. 2014;13(3):212–223. DOI: 10.1111/jocd.12100.
15.Narins R.S., Baumann L., Brandt F.S. et al. A randomized study of the efficacy and safety of injectable poly-L-lactic acid versus human-based collagen implant in the treatment of nasolabial fold wrinkles. J Am Acad Dermatol. 2010;62(3):448–462. DOI: 10.1016/j.jaad.2009.07.040.
16.Moers-Carpi M., Christen M.O., Delmar H. et al. European multicenter prospective study evaluating long-term safety and efficacy of the polycaprolactone-based dermal filler in nasolabial fold correction. Dermatol Surg. 2021;47(7):960–965. DOI: 10.1097/ DSS.0000000000002978.
17.Lin S.L., Christen M.O. Polycaprolactone-based dermal filler complications: a retrospective study of 1111 treatments. J Cosmet Dermatol. 2020;19(8):1907–1914. DOI: 10.1111/jocd.13518.
18.Serra M.S. Polymethyl Methacrylate for the Body. In: Minimally Invasive Aesthetic Procedures. Costa A.D., ed. Springer International Publishing; 2020:589–592. DOI: 10.1007/978-3-319-78265-2_82.
19.De Albuquerque G.C. Fillers and collagen stimulator for body rejuvenation and cellulitis. In: Botulinum Toxins, Fillers and Related Substances. Clinical Approaches and Procedures in Cosmetic Dermatology. Issa M.C.A., Tamura B., eds. Springer International Publishing; 2017:1–7. DOI: 10.1007/978-3-319-20253-2_27-1.
20.Fitzgerald R., Bass L.M., Goldberg D.J. et al. Physiochemical characteristics of Poly- L-Lactic Acid (PLLA). Aesthet Surg J. 2018;38(suppl_1):S13–S17. DOI: 10.1093/asj/sjy012.
21.Herrmann J.L., Hoffmann R.K., Ward C.E. et al. Biochemistry, physiology, and tissue interactions of contemporary biodegradable injectable dermal fillers. Dermatol Surg. 2018;44(Suppl 1):S19–S31. DOI: 10.1097/DSS.0000000000001582.
22.Lacombe V. Sculptra: a stimulatory filler. Facial Plast Surg. 2009;25(2):95–99. DOI: 10.1055/s-0029-1220648.
23.Lorenc Z.P. Techniques for the optimization of facial and nonfacial volumization with injectable poly-l-lactic acid. Aesthetic Plast Surg. 2012;36(5):1222–1229. DOI: 10.1007/s00266-012-9920-3.
24.Vleggaar D., Fitzgerald R., Lorenc Z.P. Composition and mechanism of action of poly-L-lactic acid in soft tissue augmentation. J Drugs Dermatol. 2014;13(4 Suppl):s29– s31. PMID: 24719074.
25.Bauer U., Graivier M.H. Optimizing injectable poly-L-lactic acid administration for soft tissue augmentation: the rationale for three treatment sessions. Can J Plast Surg. 2011;19(3):e22–e27. DOI: 10.1177/229255031101900311.
26.Kim S.A., Kim H.S., Jung J.W. et al. Poly-L-Lactic Acid Increases Collagen Gene Expression and Synthesis in Cultured Dermal Fibroblast (Hs68) Through the p38 MAPK Pathway. Ann Dermatol. 2019;31(1):97–100. DOI: 10.5021/ad.2019.31.1.97.
27.Ray S., Ta H.T. Investigating the Effect of Biomaterials Such as Poly-(l-Lactic Acid) Particles on Collagen Synthesis In Vitro: Method Is Matter. J Funct Biomater. 2020;11(3):51. DOI: 10.3390/jfb11030051.
28.Sickles C.K., Nassereddin A., Gross G.P. Poly-L-lactic acid. In: StatPearls. StatPearls Publishing; 2021.
29.Jabbar A., Arruda S., Sadick N. Off face usage of poly-L-lactic acid for body rejuvenation. J Drugs Dermatol. 2017;16(5):489–494. PMID: 28628686.
30.Haddad A., Menezes A., Guarnieri C. et al. Recommendations on the use of injectable poly-L-lactic acid for skin laxity in off-face areas. J Drugs Dermatol. 2019;18(9):929–935.
31.Lin M.J., Dubin D.P., Goldberg D.J., Khorasani H. Practices in the usage and reconstitution of poly-L-lactic acid. J Drugs Dermatol. 2019;18(9):880–886.
32.Li C.N., Wang C.C., Huang C.C. et al. A novel, optimized method to accelerate the preparation of injectable poly-L-lactic acid by sonication. J Drugs Dermatol. 2018;17(8):894–898.
33.Bravo B.S.F., de Carvalho R.M. Safety in immediate reconstitution of poly-l-lactic acid for facial biostimulation treatment. J Cosmet Dermatol. 2021;20(5):1435–1438. DOI: 10.1111/jocd.13597.
34.Narins R.S. Minimizing adverse events associated with poly-L-lactic acid injection. Dermatol Surg. 2008;34(Suppl 1):S100–S104. DOI: 10.1111/j.1524-4725.2008.34250.x.
35.Guida S., Spadafora M., Longhitano S. et al. A validated photonumeric scale for the evaluation of neck skin laxity. Dermatol Surg. 2021;47(5):e188–e190. DOI: 10.1097/ DSS.0000000000002865.
36.Landau M., Geister T.L., Leibou L. et al. Validated assessment scales for décolleté wrinkling and pigmentation. Dermatol Surg. 2016;42(7):842–852. DOI: 10.1097/ DSS.0000000000000786.
37.Fabi S., Bolton J., Goldman M.P., Guiha I. The Fabi-Bolton chest wrinkle scale: a pilot validation study. J Cosmet Dermatol. 2012;11(3):229–234. DOI: 10.1111/j.14732165.2012.00628.x.
38.Tateo A., Siquier-Dameto G., Artzi O. et al. Development and validation of IBSA photographic scale for the assessment of neck laxity. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2021;14:349–354. DOI: 10.2147/CCID.S302860.
39.Sattler G., Carruthers A., Carruthers J. et al. Validated assessment scale for neck volume. Dermatol Surg. 2012;38(2 Spec No.):343–350. DOI: 10.1111/j.15244725.2011.02253.x.
40.Jones D., Carruthers A., Hardas B. et al. Development and validation of a photonumeric scale for evaluation of transverse neck lines. Dermatol Surg. 2016;42(Suppl 1):S235–S242. DOI: 10.1097/DSS.0000000000000851.
41.Vanaman M., Fabi S.G. Décolletage: regional approaches with injectable fillers. Plast Reconstr Surg. 2015;136(5 Suppl):276S–281S. DOI: 10.1097/PRS.0000000000001832.
42.de Melo F., Carrijo A., Hong K. et al. Minimally invasive aesthetic treatment of the face and neck using combinations of a PCL-based collagenstimulator, PLLA/PLGA suspension sutures, and cross-linked hyaluronic acid. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2020;13:333–344. DOI: 10.2147/CCID.S248280.
43.Peterson J.D., Goldman M.P. Rejuvenation of the aging chest: a review and our experience. Dermatol Surg. 2011;37(5):555–571. DOI: 10.1111/j.1524-4725.2011.01972.x.
44.Peterson J.D., Kilmer S.L. Three-dimensional rejuvenation of the décolletage. Dermatol Surg. 2016;42(Suppl 2):S101–S107. DOI: 10.1097/DSS.0000000000000758.
45.Vanaman M., Fabi S.G., Cox S.E. Neck rejuvenation using a combination approach: our experience and a review of the literature. Dermatol Surg. 2016;42(Suppl 2):S94–S100. DOI: 10.1097/DSS.0000000000000699.
46.Chao Y.Y., Chiu H.H., Howell D.J. A novel injection technique for horizontal neck lines correction using calcium hydroxylapatite. Dermatol Surg. 2011;37(10):1542–1545. DOI: 10.1111/j.1524-4725.2011.02086.x.
47.Yutskovskaya Y.A., Kogan E.A. Improved neocollagenesis and skin mechanical properties after injection of diluted calcium hydroxylapatite in the neck and décolletage: a pilot study. J Drugs Dermatol. 2017;16(1):68–74.
48.Fabi S.G., Alhaddad M., Boen M., Goldman M. Prospective clinical trial evaluating the long-term safety and efficacy of calcium hydroxylapatite for chest rejuvenation. J Drugs Dermatol. 2021;20(5):534–537. DOI: 10.36849/JDD.5680.
49.Guida S., Longhitano S., Spadafora M. et al. Hyperdiluted calcium hydroxylapatite for the treatment of skin laxity of the neck. Dermatol Ther. 2021;34(5):e15090. DOI: 10.1111/dth.15090.
50.Casabona G., Nogueira Teixeira D. Microfocused ultrasound in combination with diluted calcium hydroxyapatite for improving skin laxity and the appearance of lines in the neck and décolletage. J Cosmet Dermatol. 2018;17(1):66–72. DOI: 10.1111/jocd.12475.
51.Hart D.R., Fabi S.G., White W.M. et al. Current concepts in the use of PLLA: clinical synergy noted with combined use of microfocused ultrasound and poly-L-lactic acid on the face, neck, and décolletage. Plast Reconstr Surg. 2015;136(5 Suppl):180S–187S. DOI: 10.1097/PRS.0000000000001833.
52.Mazzuco R., Hexsel D. Poly-L-lactic acid for neck and chest rejuvenation. Dermatol Surg. 2009;35(8):1228–1237. DOI: 10.1111/j.1524-4725.2009.01217.x.
53.Zac R.I., Da Costa A. Poly-L-lactic acid for the neck. In: Minimally Invasive Aesthetic Procedures. Costa A.D., ed. Springer International Publishing; 2020:529–532. DOI: 10.1007/978-3-319-78265-2_73.
54.Bolton J., Fabi S., Peterson J.D., Goldman M.P. Poly-L-lactic acid for chest rejuvenation: a retrospective study of 28 cases using a 5-point chestwrinkle scale. Cosmet Dermatol. 2011;24(6):278–284.
55.Wilkerson E.C., Goldberg D.J. Poly-L-lactic acid for the improvement of photodamage and rhytids of the décolletage. J Cosmet Dermatol. 2018;17(4):606–610. DOI: 10.1111/ jocd.12447.
56.Schulman M.R., Lipper J., Skolnik R.A. Correction of chest wall deformity after implant-based breast reconstruction using poly-L-lactic acid (Sculptra). Breast J. 2008;14(1):92–96. DOI: 10.1111/j.1524-4741.2007.00529.x.
57.Vleggaar D. Soft-tissue augmentation and the role of poly-L-lactic acid. Plast Reconstr Surg. 2006;118(3 Suppl):46S–54S. DOI: 10.1097/01.prs.0000234846.00139.74.
Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
20 |
РМЖ, 2023 № 6 |
|
Дерматология. Эстетическая медицина |
|
Обзоры |
Онихомикоз (обзор литературы)
Д.м.н. Е.В. Липова1, А.А. Сокольская1, к.м.н. Ю.Г.Витвицкая1, к.м.н. И.И. Глазко1, к.м.н. А.С. Чекмарев1, Т.А. Силютина1, д.м.н. Н.В. Фриго2
1ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва 2ГБУЗ «Московский Центр дерматовенерологии и косметологии», Москва
РЕЗЮМЕ
Онихомикоз остается одним из наиболее распространенных заболеваний ногтей. Важнейший фактор риска развития дерматоми- козов — ослабление клеточного звена иммунитета.
Лечение онихомикоза затруднено, поскольку сходство клеток грибов и их ферментных систем с человеческими приводит к разви- тию побочных эффектов в процессе лечения. Большинство системных противогрибковых препаратов обладают гепатотоксич- ностью гепатоцеллюлярного типа, что ограничивает их применение у пожилых пациентов, а также у лиц с сопутствующими соматическими заболеваниями, иммунодефицитными состояниями и т. д. Местные противогрибковые средства обладают мини- мальными побочными эффектами, но демонстрируют низкую эффективность, что связано с затруднением проникновения препа- ратов в ногтевую пластину. Это приводит к учащению рецидивов инфекции у четверти пациентов.
На сегодняшний день появляется все больше доказательств образования грибами в ногтевых пластинах биопленок, способству- ющих хронизации грибковой инфекции. Множество исследований посвящено сравнительному анализу эффективности местной антимикотической терапии, физиотерапевтических методов (лазерная и фотодинамическая терапия) и сочетания этих мето- дов. Комбинированная терапия показала высокую эффективность в лечении дерматомикозов и широко применяется в практике дерматовенеролога. Однако разработка новых высокоэффективных противогрибковых препаратов, а также поиск новых методов лечения онихомикоза по-прежнему актуальны.
Ключевые слова: онихомикоз, этиология, патогенез, биопленки, лечение, лазерное лечение онихомикоза.
Для цитирования: Липова Е.В., Сокольская А.А., Витвицкая Ю.Г., Глазко И.И., Чекмарев А.С., Силютина Т.А., Фриго Н.В. Онихомикоз (обзор литературы). РМЖ. 2023;6:21–24.
ABSTRACT
Onychomycosis (a review)
Е.V. Lipova1, A.A. Sokol’skaya1, Yu.G. Vitvitskaya1, I.I. Glazko1, A.S. Chekmarev1, T.A. Silyutina1, N.V. Frigo2
1A.I. Burnazyan Federal Medical Biophysical Center of the Federal Medical Biological Agency of Russia, Moscow 2Moscow Center for Dermatovenerology and Cosmetology, Moscow
Onychomycosis is one of the most common nail diseases. The most important risk factor for dermatomycosis is cellular immune disorders. Treatment for onychomycosis is difficult because the similarity of fungal cells and their enzymes with human ones provokes side effects. Most systemic antifungals have a hepatotoxic effect, which limits their use in elderly patients and patients with somatic comorbidities, immunodeficiencies, etc. Topical antifungals provoke minimal side effects but have low efficacy due to poor penetration of drugs into the nail plate. The result is an increase in the recurrence rate of infection in a quarter of patients.
To date, increasing evidence demonstrates that fungi form biofilms in nail plates that contribute to chronic fungal infection. Many studies compare the efficacy of topical antifungal therapy, physiotherapy (laser and photodynamic therapy), and a combination of these methods. Combined treatment is highly effective for dermatomycosis and is widely applied by venereologists. However, the development of novel highly effective antifungal drugs and new treatments for onychomycosis is still relevant.
Keywords: onychomycosis, etiology, pathogenesis, biofilms, treatment, laser treatment for onychomycosis.
For citation: Lipova Е.V., Sokol’skaya A.A., Vitvitskaya Yu.G., Glazko I.I., Chekmarev A.S., Silyutina T.A., Frigo N.V. Onychomycosis (a review). RMJ. 2023;6:21–24.
Введение |
заболеванием страдают около 5% населения России, |
Грибы — одна из крупнейших групп живых организмов, |
что составляет порядка 15 млн человек. Частота встре- |
обитающих на Земле [1]. В исследовании [2] показано, |
чаемости онихомикоза варьирует от 2 до 18,5%, уве- |
что первые грибы появились на планете в период от 715 |
личиваясь до 50% в возрастной группе старше 60 лет1. |
до 810 млн лет назад, что приблизительно на 300 млн |
В последние годы зарегистрирован рост заболеваемо- |
лет раньше, чем считали до сих пор. |
сти онихомикозом, что связано не только с улучшением |
Онихомикоз — наиболее распространенное заболева- |
диагностики, но и с увеличением числа факторов, спо- |
ние ногтей [3]. Согласно данным Роспотребнадзора этим |
собствующих заражению и развитию заболевания [4]. |
1 Онихомикоз. (Электронный ресурс.) URL: http://cgon.rospotrebnadzor.ru/content/63/512 (дата обращения: 10.05.2023).
РМЖ, 2023 № 6 |
21 |
|
|
|
|
Обзоры |
|
|
|
|
Дерматология. Эстетическая медицина |
C 2015 по 2019 г. рост заболеваемости населения мико- |
факторы риска развития инвазивных микозов [8]. Иммун- |
||||
зами ногтей, кистей и стоп (В35.1–В35.3), составил 18%: |
ный ответ на грибы состоит из двух основных компонентов: |
||||
с 123,0 случая в 2015 г. до 144,8 случая на 100 тыс. насе- |
сопротивления — способности ограничивать грибковую |
||||
ления в 2019 г. Однако в 2020 г. наблюдалось снижение |
нагрузку и толерантности — способности ограничивать по- |
||||
этого показателя до 101,8 случая на 100 тыс. населения, |
вреждение организма-хозяина, вызванное иммунным отве- |
||||
что может быть обусловлено эпидемиологической об- |
том или другими механизмами [9]. |
||||
становкой в стране и в мире1. |
|
|
|
Распознавание грибов системой врожденного |
|
К онихомикозу наиболее восприимчивы пациенты |
|||||
со стойкой травмой ногтя, псориазом, диабетом, нару- |
иммунитета |
||||
шением периферического кровообращения, иммуносу- |
Клетки хозяина, экспрессирующие паттернраспознаю- |
||||
прессией, носители вируса иммунодефицита человека, |
щие рецепторы (pattern recognition receptors, PRRs), такие |
||||
курильщики и др. Развитию заболевания способствуют |
как Толл-подобные рецепторы (Toll-like Receptors, TLR, |
||||
влажная среда, тесная обувь, генетическая предрасполо- |
мембранные сигнальные рецепторы), рецепторы лектина |
||||
женность, а также род деятельности: профессиональные |
С-типа (C-type Lectin-like Receptors, CLRs) и белки семей- |
||||
занятия спортом, военная служба и т. д. [3]. Вышепере- |
ства галектинов, определяют как патоген-ассоциирован- |
||||
численные факторы могут приводить к рецидиву онихо- |
ные молекулярные структуры (PAMP) грибов. PRRs на фа- |
||||
микоза после лечения и, соответственно, к хронизации |
гоцитах инициируют внутриклеточные события, которые |
||||
инфекции [3]. |
|
|
|
|
способствуют активации иммунной системы [9–13]. Кро- |
Длительное лечение онихомикоза противогрибковы- |
ме того, существуют цитоплазматические сигнальные ре- |
||||
ми препаратами системного действия, обладающими ге- |
цепторы (NOD-Like Receptors, NLRs), которые играют важ- |
||||
патотоксичностью гепатоцеллюлярного типа, ограничено |
ную роль в противогрибковом ответе; однако их активация, |
||||
у пациентов пожилого возраста, лиц с сопутствующими |
по-видимому, происходит за счет запуска других паттерн |
||||
соматическими заболеваниями, иммуносупрессией и т. д. |
распознающих рецепторов, а не за счет прямого распозна- |
||||
[5]. В то же время местные противогрибковые средства об- |
вания возбудителя [14]. |
||||
ладают минимальными побочными эффектами, но демон- |
Уклонение грибов от развития воспаления |
||||
стрируют низкую эффективность, обусловленную труд- |
|||||
ностью проникновения препаратов в ногтевую пластину, |
Клеточная стенка гриба — динамическая структура, |
||||
что приводит к учащению рецидивов инфекции у четверти |
которая постоянно меняется на протяжении клеточного |
||||
пациентов [5]. |
|
|
|
|
цикла. Многие грибы также влияют на CR3 — трансмем- |
|
|
|
|
|
бранный рецептор комплемента 3-го типа, представлен- |
Этиология |
|
|
|
|
ный на лейкоцитах, который участвует в стимуляции фа- |
|
|
|
|
гоцитоза, способствуя захвату и интернализации патогена, |
|
Возбудители онихомикоза — грибы-дерматофи- |
что приводит к ослаблению воспалительной реакции и опо- |
||||
ты, недерматофиты и дрожжевые грибы. Приблизи- |
средует внутриклеточный грибковый паразитизм [14]. |
||||
тельно в 90% случаев онихомикоз ногтей на ногах вы- |
Воспалительные дендритные клетки (DC) могут ини- |
||||
зывают дерматофиты, преимущественно Trichophyton |
циировать противогрибковые реакции клеток Th17 и Th2 |
||||
mentagrophytes и Trichophyton rubrum, реже встречаются |
in vivo через сигнальные пути с участием адаптера TLR |
||||
Epidermophyton floccosum, Microsporum spp., Trichophyton |
MYD88, тогда как толерогенные DC активируют Th1 и ре- |
||||
verrucosum, |
Trichophyton |
tonsurans, |
Trichophyton |
гуляторные Т-клетки через механизмы, которые вклю- |
|
violaceum, Trichophyton soudanense, Trichophyton krajdenii, |
чают сигнальный адаптер TRIF (TIR доменсодержащий |
||||
Trichophyton equinum и Arthroderma spp. |
|
|
адаптерный белок, индуцирующий IFNβ, также известный |
||
Недерматофитные возбудители, вызывающие они- |
как TICAM1) [14]. |
||||
хомикоз, встречаются лишь у 10% пациентов и вклю- |
Множественные функционально различные рецептор- |
||||
чают Aspergillus spp., Scopulariopsis spp., Fusarium spp., |
ные сигнальные пути в DC в конечном итоге влияют на ба- |
||||
Acremonium spp., Syncephalastrum spp., Scytalidium spp., |
ланс между CD4+ Т-клетками и клетками TReg и, вероятно, |
||||
Paecilomyces spp., Neoscytalidium spp., Chaetomium spp., |
таким образом используются грибами для установления |
||||
Onychocola spp. и Alternaria spp. [6]. |
|
|
комменсализма или развития инфекции [14]. |
||
Онихомикозы, вызванные |
дрожжевыми гриба- |
Биопленки |
|||
ми, встречаются крайне редко, 70% из них приходится |
|||||
на Candida albicans, реже встречаются Candida tropicalis |
На сегодняшний день появляется все больше доказа- |
||||
и Candida parapsilosis. Следует отметить, что кандидоз- |
тельств образования в ногтевой пластине грибковой био- |
||||
ное поражение ногтей чаще всего встречается у пациентов |
пленки, которая способствует хронизации инфекции [15, |
||||
с хроническим кожно-слизистым кандидозом и иммуно- |
16]. Развитие биопленки включает несколько стадий, ко- |
||||
дефицитом [6]. |
|
|
|
|
торые наблюдаются in vitro обычно в течение 24–72 ч. |
Клинические проявления дерматофитных и недермато- |
Микробные организмы скапливаются в месте образова- |
||||
фитных микозов чаще всего неразличимы. Существуют дан- |
ния биопленки и прилипают к поверхности, а также друг |
||||
ные, что инфекции, вызванные недерматофитными возбуди- |
к другу. Рассеивание клеток из зрелой биопленки может |
||||
телями, чаще связаны с околоногтевым воспалением [7]. |
способствовать дальнейшему размножению микроорга- |
||||
|
|
|
|
|
низма. Было показано, что клетки, отделившиеся от зре- |
Патогенез |
|
|
|
|
лой биопленки, обладают большей цитотоксичностью, чем |
|
|
|
|
планктонные клетки [15, 16]. |
|
Неитропения, нарушение способности к фагоцитозу, |
В качестве первой линии защиты от иммунного ответа |
||||
ослабление клеточного звена иммунитета — важнейшие |
хозяина и противогрибковых препаратов in vivo выступает |
||||
|
|
|
|
|
|
22 |
|
|
|
|
РМЖ, 2023 № 6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дерматология. Эстетическая медицина |
|
Обзоры |
|
внеклеточный матрикс. Другие механизмы противогриб- |
Большое количество исследований было посвящено |
||
ковой устойчивости биопленок включают насосы оттока, |
сравнительному анализу эффективности местной анти- |
||
клетки-персистеры, снижение уровня эргостерола. Клет- |
микотической терапии, лазерной терапии и комбинации |
||
ки-персистеры представляют собой «спящие» клетки гри- |
этих методов. Выводы во всех проанализированных рабо- |
||
бов, фенотипически сходные со своими грибковыми анало- |
тах оказались одинаковы — максимальная доля выздоро- |
||
гами за исключением того, что они устойчивы к множеству |
вевших была в группах с комбинированной терапией (лазер |
||
лекарственных препаратов. Если лекарственная терапия |
в сочетании с местными антимикотиками) [31–33]. |
||
не позволяет уничтожить персистирующие клетки, проис- |
В ряде работ [34–37] показано, что эффективным со- |
||
ходит неполная эрадикация и вероятно развитие хрониче- |
временным методом лечении микоза ногтей служит фото- |
||
ской грибковой инфекции [15, 17]. |
динамическая терапия (ФДТ). Для ФДТ наиболее широко |
||
Таким образом, устойчивость грибковых биопленок |
in vitro и in vivo изучены следующие фотосенсибилизиру- |
||
к противогрибковым препаратам сложна и зависит от мно- |
ющие вещества: 5-аминолевулиновая кислота, метилами- |
||
гих факторов. Основные механизмы развития устойчивости |
нолевулинат и 5,10,15-трис(4-метилпиридиум)-20-фе- |
||
к действию различных классов противогрибковых средств |
нил-[21Н,23Н]-порфинтрихлорид (Sylsens В). В настоящее |
||
(азолов, полиенов, эхинокандинов) включают: внеклеточ- |
время для ФДТ онихомикозов активно разрабатывают |
||
ный матрикс, присутствующий в биопленке, защищающий |
новые многофункциональные фотосенсибилизаторы с бы- |
||
клетки от противогрибковых агентов путем их связывания |
стрым и глубоким проникновением [34]. Так, L.W.F. Souza |
||
и снижения проникновения [17]; мембранную транспорт- |
et al. [35] исследовали эффективность ФДТ с примене- |
||
ную систему ABC и эффлюксные системы оттока, которые |
нием метиленового синего в лечении пациентов с под- |
||
«выдавливают» противогрибковые молекулы и уменьшают |
твержденным онихомикозом, обусловленным инфекцией |
||
их внутриклеточную концентрацию [18–20]; мутации в ге- |
T. rubrum. У пациентов с онихомикозом легкой и средней |
||
нах ERG, Cyp51 и FKS1, которые модифицируют мишени |
степени тяжести течения клиническое излечение наступало |
||
действия лекарственных средств, что приводит к развитию |
в 100% случаев, у пациентов с тяжелым онихомикозом — |
||
перекрестной устойчивости [21–26]; развитие стрессо- |
в 63,6%. Кроме того, было установлено, что ФДТ — эффек- |
||
вых реакций, обусловленных воздействием противогрибко- |
тивный метод ускорения процесса заживления при лече- |
||
вых препаратов, которые вызывают в том числе активацию |
нии тербинафином [36]. |
||
сигнального пути кальциневрина и различных преобразо- |
В 2019 г. китайские ученые [37] изучали влияние ФДТ |
||
вателей сигнала, что сопровождается развитием в грибко- |
на грибковые биопленки. Результаты исследования проде- |
||
вых биопленках «реакции преодоления» [27]. |
монстрировали, что применение ФДТ в терапии онихоми- |
||
|
|
|
коза перспективно. Фотодинамическая обработка с при- |
Лечение |
менением метиленового синего in vitro высокоэффективна |
||
для инактивации дерматофитных биопленок T. rubrum, |
|||
Местные и системные противогрибковые препараты |
T. mentagrophytes и Microsporum gypseum. Более того, |
||
служат препаратами первой линии для лечения онихоми- |
при применении ФДТ в комбинации с противогрибковыми |
||
коза, согласно отечественным и европейским клиниче- |
препаратами возможно снижение дозы последних, их ток- |
||
ским рекомендациям. Грибковые инфекции ногтей трудно |
сичности и времени лечения. |
||
поддаются лечению, высока доля рецидива заболевания |
Таким образом, лечение онихомикоза необходимо ос- |
||
(от 10 до 53%), который может развиться в течение 2–3 лет |
новывать на комбинации физиотерапевтических методов |
||
после лечения системными препаратами. Это может быть |
с противогрибковыми препаратами. Благодаря физиче- |
||
связано как с повторным заражением, так и с тем, что ин- |
ским методам воздействия (лазерная терапия, ФДТ) раз- |
||
фекционный агент не был полностью устранен [28]. |
рушается биопленка, давая возможность проникновению |
||
Лазерная терапия — инновационный метод лечения |
лекарственных средств [38]. |
||
онихомикоза. Первые исследования, посвященные приме- |
Кроме вышеперечисленных методов лечения онихоми- |
||
нению лазерной терапии для лечения данной патологии, |
коза создаются и изучаются новые лекарственные препа- |
||
продемонстрировали определенную эффективность, кото- |
раты. NVC 422 (ауриклозен) представляет собой препарат |
||
рая заключалась в значительном улучшении внешнего вида |
широкого спектра действия, принадлежащий к семейству |
||
ногтя. Вместе с тем однозначного мнения в отношении дан- |
соединений, известных как аганоциды [39]. Текущие кли- |
||
ного метода получено не было [1]. |
нические исследования сосредоточены в основном на ле- |
||
Потенциальную полезность лазеров для воздействия |
чении импетиго, конъюнктивита, однако доклинические |
||
на биопленки продемонстрировала работа, проведенная |
исследования оценили его эффективность в лечении они- |
||
со здоровыми фрагментами ногтей ex vivo [29]. В 2015 г. |
хомикоза. ME1111 — фунгицидное соединение, эффектив- |
||
отечественными учеными было проведено исследование |
ное против дерматофитов, достигающее достаточно высо- |
||
[30], в котором участвовали 80 пациентов с подтверж- |
ких концентраций в ногте, чтобы преодолеть минимальную |
||
денным онихомикозом. Они были распределены в 2 рав- |
ингибирующую концентрацию для этих организмов. Дан- |
||
ные группы: 1-я группа получала лазерную монотерапию, |
ный препарат на сегодняшний день прошел только первые |
||
2-я — пульс-терапию итраконазолом. В обеих группах |
2 этапа исследований [40]. |
||
по завершении лечения были получены практически |
|
||
одинаковые результаты (у 90% наблюдалось клиниче- |
|
Заключение |
|
ское излечение), однако у пациентов, получавших тера- |
|
||
пию итраконазолом, наблюдались побочные эффекты |
|
В организме человека существует защита от грибковых |
|
в виде тошноты, рвоты, диареи, в то время как у пациен- |
инфекций, сформированная на уровне врожденного им- |
||
тов, получавших лазерное лечение, никаких побочных эф- |
мунитета. Однако ряд особенностей строения и жизнедея- |
||
фектов не было. |
тельности грибов способствуют уклонению от иммунного |
||
|
|
|
|
РМЖ, 2023 № 6 |
23 |
||
|
|||
|
|
|
|
Обзоры |
Дерматология. Эстетическая медицина |
|
|
|
|
|
|
|
ответа хозяина, что дает возможность избежать развития воспаления и способствует адаптации грибов. Кроме того, существуют данные о формировании грибами биопленок, которые способствуют их размножению, а также защищают от антимикотических препаратов. Таким образом, проблема онихомикоза, его этиопатогенеза, лечения и профилактики остается актуальной в дерматологии. На сегодняшний день активно расширяется арсенал противогрибковых средств, к которым относятся как антимикотические препараты, так и их комбинации с физиотерапевтическими методами (ла- зерная и фотодинамическая терапия).
Литература
1.Сербин А.Г., Леонтьев Д.В., Россихин В.В. Основы медицинской̆ микологии. Учебное пособие для студентов фармацевтических и медицинских ВУЗов. Харьков; 2009. [Serbin A.G., Leontiev D.V., Rossikhin V.V. Fundamentals of medical mycology. Textbook for students of pharmaceutical and medical universities. Kharkov; 2009 (in Russ.)].
2.Bonneville S., Delpomdor F., Préat А. et al. Molecular identification of fungi microfossils in a Neoproterozoic shale rock. Sci Adv. 2020;6(4):eaax7599. DOI: 10.1126/ sciadv.aax7599.
3.Gupta A.K., Stec N., Summerbell R.C. et al. Onychomycosis: a review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(9):1972–1990. DOI: 10.1111/jdv.16394.
4.Потекаев Н.Н., Жукова О.В., Цыкин А.А., Сирмай̆с Н.С. Опыт успешного лечения онихомикозов итраконазолом. РМЖ. Медицинское обозрение. 2014;22(24):1790. [Potekaev N.N., Zhukova O.V., Tsykin A.A., Sirmais N.S. Experience of successful treatment of onychomycosis with itraconazole. RMJ. Medical Review. 2014;22(24):1790 (in Russ.)].
5.Aggarwal R., Targhotra M., Kumar B. et al. Treatment and Management Strategies of Onychomycosis. J Mycol Méd. 2020;30(2):100949. DOI: 10.1016/j.mycmed.2020.100949.
6.Leung A.K.C., Lam J.M., Leong K.F. et al. Onychomycosis: An Updated Review. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov. 2020;14(1):32–45. DOI: 10.2174/1872213X1 3666191026090713.
7.Reinel D. Non-dermatophyte fungi in onychomycosis-Epidemiology and consequences for clinical practice. Mycoses. 2021;64(7):694–700. DOI: 10.1111/myc.13251.
8.Чарушина И.П. Эпидемиологическая и клинико-патогенетическая характеристика инвазивных микозов (криптококкоз, кандидоз) у ВИЧ-инфицированных пациентов: дис. ... д-ра мед. наук. Пермь; 2018. [Charushina I.P. Epidemiological and clinical and pathogenetic characteristics of invasive mycoses (cryptococcosis, candidiasis) in HIV-infected patients: thesis. Perm; 2018 (in Russ.)].
9.Romani L. Immunity to fungal infections. Nat Rev Immunol. 2011;11(4),275–288. DOI: 10.1038/nri2939.
10.Hatinguais R., Willment J.A., Brown G.D. PAMPs of the Fungal Cell Wall and Mammalian PRRs. Curr Top Microbiol Immunol. 2020;425:187–223. DOI: 10.1007/82_2020_201.
11.Drummond R.A., Saijo S., Iwakura Y., Brown G.D. The role of Syk/CARD9 coupled C-type lectins in antifungal immunity. Eur J Immunol. 2011;41(2):276–281. DOI: 10.1002/eji.201041252.
12.Cunha C., Carvalho A., Esposito A. et al. DAMP signaling in fungal infections and diseases. Front Immunol. 2012;3:286. DOI: 10.3389/fimmu.2012.00286.
13.Joly S., Sutterwala F.S. Fungal pathogen recognition by the NLRP3 inflammasome. Virulence. 2010;1(4):276–280. DOI: 10.4161/viru.1.4.11482.
14.Gross O., Poeck H., Bscheider M. et al. Syk kinase signalling couples to the Nlrp3 inflammasome for anti-fungal host defence. Nature. 2009;459(7245):433–436. DOI: 10.1038/nature07965.
15.Borghi E., Borgo F., Morace G. Fungal Biofilms: Update on Resistance. Adv Exp Med Biol. 2016;931:37–47. DOI: 10.1007/5584_2016_7.
16.Ramage G., Rajendran R., Sherry L., Williams C. Fungal biofilm resistance. Int J Microbiol. 2012;2012:528521. DOI: 10.1155/2012/528521.
17.Ramage G., Mowat E., Jones B. et al. Our current understanding of fungal biofilms. Crit Rev Microbiol. 2009;35(4):340–355. DOI: 10.3109/10408410903241436.
18.Albertson G.D., Niimi M., Cannon R.D., Jenkinson H.F. Multiple efflux mechanisms are involved in Candida albicans fluconazole resistance. Antimicrob Agents Chemother. 1996;40(12):2835–2841. DOI: 10.1128/AAC.40.12.2835.
19. Lopez-Ribot J.L., |
McAtee |
R.K., Perea S. et al. |
Multiple resistant phenotypes |
of Candida albicans |
coexist |
during episodes of |
oropharyngeal candidiasis in |
human immunodeficiency virus-infected patients. Antimicrob Agents Chemother. 1999;43(7):1621–1630. DOI: 10.1128/AAC.
20.Sanglard D., Ischer F., Monod M., Bille J. Cloning of Candida albicans genes conferring resistance to azole antifungal agents: characterization of CDR2, a new multidrug ABC transporter gene. Microbiology (Reading). 1997;143(Pt 2):405–416. DOI: 10.1099/00221287-143-2-405.
21.Akins R.A. An update on antifungal targets and mechanisms of resistance in Candida albicans. Med Mycol. 2005;43(4):285–318. DOI: 10.1080/13693780500138971.
22.Cannon R.D., Lamping E., Holmes A.R. et al. Candida albicans drug resistance another way to cope with stress. Microbiology (Reading). 2007;153(Pt 10):3211–3217. DOI: 10.1099/mic.0.2007/010405-0.
23.Howard S.J., Cerar D., Anderson M.J. et al. Frequency and evolution of Azole resistance in Aspergillus fumigatus associated with treatment failure. Emerg Infect Dis. 2009;15(7):1068–1076. DOI: 10.3201/eid1507.090043.
24.Mellado E., Garcia-Effron G., Alcázar-Fuoli L. et al. A new Aspergillus fumigatus resistance mechanism conferring in vitro cross-resistance to azole antifungals involves a combination of cyp51A alterations. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51(6):1897– 1904. DOI: 10.1128/AAC.01092-06.
25.Snelders E., Karawajczyk A., Schaftenaar G. et al. Azole resistance profile of amino acid changes in Aspergillus fumigatus CYP51A based on protein homology modeling. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(6):2425–2430. DOI: 10.1128/AAC.01599-09.
26.Snelders E., van der Lee H.A., Kuijpers J. et al. Emergence of azole resistance in Aspergillus fumigatus and spread of a single resistance mechanism. PLoS Med. 2008;5(11):e219. DOI: 10.1371/journal.pmed.0050219.
27.Steinbach W.J., Reedy J.L., Cramer R.A. Jr et al. Harnessing calcineurin as a novel antiinfective agent against invasive fungal infections. Nat Rev Microbiol. 2007;5(6):418–430. DOI: 10.1038/nrmicro1680.
28.Gupta A.K., Foley K.A. Evidence for biofilms in onychomycosis. G Ital Dermatol Venereol. 2019;154(1):50–55. DOI: 10.23736/S0392-0488.18.06001-7.
29.Vila T.V., Rozental S., de Sá Guimarães C.M. A new model of in vitro fungal biofilms formed on human nail fragments allows reliable testing of laser and light therapies against onychomycosis. Lasers Med Sci. 2015;30(3):1031–1039. DOI: 10.1007/s10103-014- 1689-y.
30.Акмаева А.Р., Олисова О.Ю., Пинсон И.Я. Оценка эффективности лазерной̆ терапии онихомикозов. Россий̆ский̆ журнал кожных и венерических болезней̆. 2015;2:47–50. [Akmaeva A.R., Olisova O.Yu., Pinson I.Ya. Evaluation of the effectiveness of laser therapy for onychomycosis. Russian journal of skin and venereal diseases. 2015;2:47–50 (in Russ)].
31.Weber G.C., Firouzi P., Baran A.M. et al. Treatment of onychomycosis using a 1064nm diode laser with or without topical antifungal therapy: a single-center, retrospective analysis in 56 patients. Eur J Med Res. 2018;23(1):53. DOI: 10.1186/s40001-018-0340-y.
32.Zhong S., Lin G.T., Zhao J.Y. Efficacy of Two-Stage Treatment of Onychomycosis Using a Long-Pulsed Nd:YAG 1064-nm Laser. Evid Based Complement Alternat Med. 2019;2019:3647519. DOI: 10.1155/2019/3647519.
33.Bunyaratavej S., Wanitphakdeedecha R., Ungaksornpairote C. et al. Randomized controlled trial comparing long-pulsed 1064-Nm neodymium: Yttrium-aluminum- garnet laser alone, topical amorolfine nail lacquer alone, and a combination for nondermatophyte onychomycosis treatment. J Cosmet Dermatol. 2020;19(9):2333–2338. DOI: 10.1111/jocd.13291.
34.Корнишева В.Г. Фотодинамическая терапия при онихомикозе (обзор). Проблемы медицинской̆ микологии. 2015;17(1):3–7. [Kornisheva V.G. Photodynamic therapy for onychomycosis (review). Problems of medical mycology. 2015;17(1):3–7 (in Russ.)].
35.Souza L.W., Souza S.V., Botelho A.C. Distal and lateral toenail onychomycosis caused by Trichophyton rubrum: treatment with photodynamic therapy based on methylene blue dye. An Bras Dermatol. 2014;89(1):184–186. DOI: 10.1590/abd1806-4841.20142197.
36.Alberdi E., Gómez C. Methylene blue vs methyl aminolevulinate photodynamic therapy in combination with oral terbinafine in the treatment of severe dermatophytic toenail onychomycosis: Shortand long-term effects. Mycoses. 2020;63(8):859–868. DOI: 10.1111/myc.13125.
37.Chen B., Sun Y., Zhang J. et al. In vitro Evaluation of Photodynamic Effects Against Biofilms of Dermatophytes Involved in Onychomycosis. Front Microbiol. 2019;10:1228. DOI: 10.3389/fmicb.2019.01228.
38.Baswan S., Kasting G.B., Li S.K. et al. Understanding the formidable nail barrier: A review of the nail microstructure, composition and diseases. Mycoses. 2017;60(5):284–
295.DOI: 10.1111/myc.12592.
39.Aggarwal R., Targhotra M., Kumar B. et al. Treatment and management strategies of onychomycosis. J Mycol Med. 2020;30(2):100949. DOI: 10.1016/j.mycmed.2020.100949.
40.Kawa N., Lee K.C., Anderson R.R., Garibyan L. ONYCHOMYCOSIS: A Review of New and Emerging Topical and Device-based Treatments. J Clin Aesthet Dermatol. 2019;12(10):29–34. PMID: 32038746.
24 |
РМЖ, 2023 № 6 |
|
Дерматология. Эстетическая медицина |
|
Клиническая практика |
Преимущество использования препаратов на основе коллагена для коррекции инволюционных изменений кожи у пациентов
с дисплазией соединительной ткани (клинические наблюдения)
К.м.н. О.Б. Борзых1, к.б.н. И.А. Демьяненко2, к.м.н. С.В. Данилова3
1ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, Красноярск 2ФГБУ «НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России, Москва 3ООО «Параллелепипед», Москва
РЕЗЮМЕ
Пациенты с дисплазией соединительной ткани могут иметь проявления раннего (преждевременного) старения кожи. Так, диспла- зия соединительной ткани может сопровождаться повышенной растяжимостью кожи, телеангиэктазиями, наличием рыхлой, тонкой, «просвечивающей» и легкоранимой кожи и др. Из инволюционных изменений кожи у пациентов с дисплазией соединитель- ной ткани в первую очередь выявляются потеря объемов тканей в средней трети лица и снижение тонуса. В представленных клинических наблюдениях из множества методов эстетической коррекции показана клиническая эффективность препарата на ос- нове волокнистых микрочастиц ретикулированного коллагена. Гистологически установлено, что данный препарат не только спо- собствует увеличению объема мягких тканей (восполнение потерянного объема), но и непосредственно стимулирует образова- ние новой соединительной ткани. Таким образом, преимуществом использования препарата на основе волокнистых микрочастиц ретикулированного коллагена у пациентов с дисплазией соединительной ткани является восполнение потерянного объема с одно- временным укреплением кожи. Кроме того, материал данного имплантата не имеет гидрофильных свойств, что является прио- ритетом при работе в подглазничной области у пациентов, склонных к отекам. Также препарат по своим свойствам максимально приближен к собственной соединительной ткани, что делает коррекцию им максимально естественной.
Ключевые слова: инволюционные изменения кожи, дисплазия соединительной ткани, эстетическая медицина, омоложение, косме- тология, коллаген, волокнистые частицы ретикулированного коллагена.
Для цитирования: Борзых О.Б., Демьяненко И.А., Данилова С.В. Преимущество использования препаратов на основе коллагена для коррекции инволюционных изменений кожи у пациентов с дисплазией соединительной ткани (клинические наблюдения). РМЖ. 2023;6:25–31.
ABSTRACT
Collagen-based preparation benefits for the correction of skin involution in patients with connective tissue dysplasia (clinical case) O.B. Borzykh1, I.A. Demyanenko2, S.V. Danilova3
1Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk
2N.F. Gamaleya National Research Center of Epidemiology and Microbiology, Moscow
3Parallelepiped LLC, Moscow
Patients with connective tissue dysplasia may have manifestations of early (premature) skin aging. Thus, connective tissue dysplasia can be accompanied by skin hyperelasticity, telangiectasia, the presence of loose, thin, translucent and fragile skin, etc. First of all, a loss of tissue volume in the mid face and a tone reduction are revealed from the involutional changes of this organ in patients with connective tissue dysplasia. In the present clinical cases, the clinical dermal filler efficacy based on reticular fibrous microparticles is shown from a variety of aesthetic correction methods. Histologically, it has been shown that this dermal filler has the effect not only of increasing the soft tissues volume (replenishing the lost volume) but also directly stimulates the formation of new connective tissue. Thus, the benefit of using a dermal filler based on reticular fibrous microparticles in patients with connective tissue dysplasia is to replenish the lost volume, while improving the skin. Besides, this implant material does not have hydrophilic properties, which is a priority when working in the under-eye area in patients prone to edema. Also, the dermal filler by its properties is as close as possible to its own connective tissue, thus making the correction as natural as it could be. Keywords: skin involution, connective tissue dysplasia, aesthetic medicine, rejuvenation, cosmetology, collagen, reticular fibrous particles.
For citation: Borzykh O.B., Demyanenko I.A., Danilova S.V. Collagen-based preparation benefits for the correction of skin involution in patients with connective tissue dysplasia (clinical case). RMJ. 2023;6:25–31.
Введение |
обусловлен несколькими причинами. С одной стороны, па- |
|
Проблема дисплазии соединительной ткани в настоя- |
тология довольно распространена среди пациентов. С дру- |
|
щее время является актуальной в эстетической медицине. |
гой стороны, рядом авторов показано значение дисплазии |
|
Научный и практический интерес к данному состоянию |
соединительной ткани при раннем (преждевременном) |
|
|
|
|
РМЖ, 2023 № 6 |
25 |
|
|
|
|
|
|
|
Клиническая практика |
Дерматология. Эстетическая медицина |
|
|
|
|
старении кожи [1, 2]. Диагностика дисплазии соедини- |
екционные препараты на основе фибрилл коллагена, |
|
тельной ткани при ведении пациентов с инволюционны- |
волокнистых биомиметических частиц коллагена и во- |
|
ми изменениями играет важную прогностическую роль |
локнистых частиц стабилизированного коллагена. Одна |
|
в определении рисков ускоренного старения кожи и выбо- |
из новейших разработок в данной линейке — препарат |
|
ре тактики дальнейшего лечения. В настоящее время диа- |
имплантат инъекционный на основе коллагена РУ РЗН |
|
гностика строится на наличии фенотипических критериев |
2021/14722 (ООО «БиоФАРМАХОЛДИНГ»). Этот инъек- |
|
дисплазии соединительной ткани. Тактика ведения паци- |
ционный имплантат представляет собой вязкоэластичную |
|
ентов продолжает быть актуальной темой для исследова- |
дисперсию волокнистых частиц стабилизированного кол- |
|
ний [3–5]. |
лагена. Коллаген в составе микрочастиц данного филлера |
|
По данным литературы, клинические проявления уско- |
на основе коллагена стабилизирован по запатентован- |
|
ренного старения при дисплазии соединительной ткани |
ной технологии CarboSafeCross® (патент РФ 2739565). |
|
в первую очередь связаны с потерей объема тканей в сред- |
В основе данной технологии лежит обработка коллагена |
|
ней трети лица, в том числе в области носогубных складок |
сшивающим агентом «нулевой длины», который вызывает |
|
и подглазничных борозд. Также к клиническим проявле- |
образованиепоперечныхковалентныхсвязеймеждумоле- |
|
ниям относится раннее снижение тонуса кожи, наличие |
кулами белка за счет активации карбоксильных групп ами- |
|
«рыхлой», легкоранимой кожи со склонностью к отекам. |
нокислотных остатков полипептидных цепей. При этом, |
|
|
|
в отличие от бифункциональных сшивающих агентов, |
Современные подходы к коррекции |
таких как, например, бутандиол диглицидиловый эфир |
|
(BDDE), не происходит ковалентного встраивания мо- |
||
инволюционных изменений кожи |
лекулы сшивающего агента в состав белка, что полно- |
|
В настоящее время для коррекции инволюционных |
стью исключает возможность появления у материала |
|
изменений кожи существует множество хирургических |
цитотоксических свойств, вызываемых наличием непро- |
|
и нехирургических методов [6]. Нехирургические методы |
реагировавших групп сшивающего агента. Кроме того, |
|
получили бóльшую популярность, в сравнении с хирурги- |
стабилизация белка по технологии CarboSafeCross® обе- |
|
ческими, по причине их меньшей травматичности и пони- |
спечивает отсутствие у препарата аллергизирующих |
|
женного риска осложнений и представлены в настоящее |
свойств за счет маскирования антигенных детерминант |
|
время множеством описанных в литературе видов кор- |
коллагена. |
|
рекции различными препаратами. Среди препаратов, ока- |
Материал имплантата, в отличие от большинства дру- |
|
зывающих патогенетически обоснованное действие на ин- |
гих препаратов на основе микрочастиц биодеградируе- |
|
волюционные изменения кожи, особое место занимают |
мыхматериалов(гидроксиапатит,полимолочнаякислота), |
|
препараты на основе коллагена. |
не содержит гелевого носителя на основе полианионов, |
|
Уникальность препаратов на основе коллагена обуслов- |
что исключает возможность его чрезмерного набухания |
|
лена двумя особенностями. С одной стороны, молекула |
в тканях после введения, увеличивая тем самым пред- |
|
коллагена обладает чрезвычайно высоким уровнем гомо- |
сказуемость и воспроизводимость эффекта эстетической |
|
логии у всех млекопитающих, включая человека. С другой |
коррекции. Реологические свойства данного филлера |
|
стороны, молекулы коллагена способны к самоорганиза- |
на основе коллагена могут быть легко скорректированы |
|
ции. Таким образом, при инъецировании препаратов на ос- |
путем разведения в стерильном физиологическом раство- |
|
нове коллагена молекулы коллагена самоорганизуются |
ре с целью достижения вязкостно-эластических свойств, |
|
в трехмерную сеть и создают естественную опору для кле- |
оптимальных для каждой отдельной анатомической зоны |
|
ток и внеклеточного матрикса [7]. При этом повышает- |
введения. |
|
ся число возможных сайтов адгезии для фибробластов. |
При гиподермальном или глубоком дермальном вве- |
|
При потере связей фибробластов с фрагментированными |
дении препарат оказывает клинические эффекты, направ- |
|
коллагеновыми волокнами в процессе инволюционных из- |
ленные как на укрепление кожи, так и на восстановление |
|
менений кожи эти связи восстанавливаются за счет инъе- |
потерянных объемов (аугментация). По мере биодеграда- |
|
цированного коллагена [8]. |
ции препарата происходит замещение его аутологичным |
|
Так, в одном из исследований было показано стимули- |
коллагеном в составе новообразованной волокнистой со- |
|
рующее влияние коллагена I типа на клеточную линию фи- |
единительной ткани в зоне введения. Ранее в сравнитель- |
|
бробластов. При этом отмечено повышение уровней синтеза |
ном доклиническом исследовании in vivo были оценены |
|
коллагена I и III типов, а также повышение уровня фермен- |
эффективность аугментации, распределение имплантата |
|
тов, участвующих в синтезе и стабилизации трехмерной |
в тканях, а также гистологические изменения тканей после |
|
спирали коллагена [9]. При взаимодействии фибробластов |
имплантации филлера на основе коллагена в сравнении |
|
с коллагеновым матриксом повышается изометрическое на- |
с имплантатом на основе микрочастиц гидроксиапатита |
|
пряжение, стимулирующее появление стресс-фибрилл [10]. |
кальция. Было показано, что имплантат при подкожном |
|
Также было показано дополнительное растяжение плаз- |
введении не подвергался выраженному постинъекцион- |
|
матической мембраны фибробластов за счет увеличения |
ному набуханию в отличие от препарата на основе гидрок- |
|
экспрессии α-гладкомышечного актина (α-SMA) [11]. Вза- |
сиапатита, не мигрировал из зоны введения, показывал |
|
имодействие фибробластов с коллагеновым матриксом |
выраженный эффект лифтинга кожи и менее выражен- |
|
приводит к активации сигнальных путей, задействованных |
ную динамику снижения эффекта объемной коррекции |
|
в активации клеток, в результате чего повышается синтети- |
с течением времени. Так, уже на сроке 1 мес. волокни- |
|
ческая и пролиферативная активность фибробластов и ин- |
стые частицы введенного препарата оплетала новообра- |
|
гибируется гибель клеток [12, 13]. |
зованная соединительная ткань, проникающая в его пе- |
|
Классическим примером коллагеновых препаратов |
риферические отделы. В динамике (через 3, 6 и 12 мес.) |
|
является линия препаратов COLLOST, включающих инъ- |
наблюдался процесс образования соединительной ткани |
|
|
|
|
26 |
|
РМЖ, 2023 № 6 |
|
|
|
|
|
|
Дерматология. Эстетическая медицина 
с постепенной биодеградацией частиц введенного мате- риала [14]. В представленном исследовании также отме- чено, что средняя инфильтрация гигантскими клетками инородных тел на сроке 1 мес. после введения филлера на основе коллагена была в 4 раза ниже, чем после вве- дения гидроксиапатита кальция. Этот показатель исполь- зуется для оценки интенсивности хронического воспа- лительного ответа. Данные проведенного исследования продемонстрировали эффективность и безопасность при- менения филлера на основе коллагена на макроскопиче- ском и гистологическом уровне.
Представляем собственные клинические наблюдения эффективности применения коллагенового филлера у па- циенток с дисплазией соединительной ткани.
Клиническое наблюдение 1
На прием обратилась пациентка Н., 35 лет, с жалобами на снижение тонуса кожи, усталый вид лица, усиливаю- щийся вечером, на углубление носогубных складок и под- глазничных борозд, появление мимических морщин в верх- ней трети лица (рис. 1).
Из анамнеза: эстетических процедур до настоящего времени не было. Пациентка отмечает склонность к лег- кому формированию синяков на коже, даже при неза- метных травмах, склонность к отечности лица, особенно в периорбитальной области. В семейном анамнезе у мате- ри было отмечено раннее старение кожи. В аллергологиче- ском анамнезе: без особенностей. В соматическом анам- незе: сколиоз 2-й степени, варикозная болезнь вен нижних конечностей.
Результаты физикального, лабораторного
и инструментального исследований
При осмотре: пациентка астенического телосложения, имеются признаки арахнодактилии (положительный сим- птом обхвата запястья первым и пятым пальцами). В обла- сти средней трети лица наблюдается дефицит мягких тка-
Клиническая практика
ней. В области кожи грудной клетки отмечено усиление венозного рисунка.
При осмотре: кожа бледно-розового цвета, с синюш- нымоттенкомвмедиальнойчастиподглазничнойобласти. При оценке выраженности морщин по фотографическим шкалам (Merz scale) [15]: морщины лба — 2-й степени выраженности, морщины межбровья — 2-й степени, по- ложениебровей—3-йстепени,подглазничныеборозды— 3-й степени, среднещечная борозда — 2-й степени, носогубные складки — 4-й степени, морщинымарионетки — 2-й степени, умеренный избыток кожи верхнего века.
При пальпации отмечено снижение тонуса кожи, по- ложительный ротационно-компрессионный тест (сме- щение тканей при слабом давлении со множеством мел- ких морщин), положительный тест на эластичность кожи нижнего века (расправление складки с задержкой в 2–3 с), повышенная растяжимость кожи (оттягивание складки на 2 см над латеральным краем ключицы).
Диагноз: Старческая атрофия кожи (L 57.4). Диспла- зия соединительной ткани с кожными, сосудистыми, кост- но-суставными проявлениями.
Тактика ведения пациентки
У пациентки имеется снижение тонуса кожи и углубле- ние подглазничных и среднещечных борозд, носогубной складки, морщин-марионеток. Таким образом, необходим подход, направленный на повышение тонуса кожи и вос- полнение потерянных объемов.
Препаратом выбора стал имплантат инъекционный на основе коллагена РУ РЗН 2021/14722 (ООО «БиоФАРМАХОЛДИНГ»). Коррекция инволюционных измене- ний включала 3 этапа:
1.Коррекция подглазничных борозд. Препарат введен под круговую мышцу глаза (нанадкостнично) ка- нюлей 25G, 38 мм. Техника — ретроградная, до нор- мокоррекции области (без формирования избыточ- ного объема).
Рис. 1. Пациентка Н., 35 лет, с жалобами на снижение тонуса кожи, усталый вид лица, углубление носогубных складок и подглазничных борозд
РМЖ, 2023 № 6 |
27 |
|
|
|
|
Клиническая практика |
Дерматология. Эстетическая медицина |
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 2. Пациентка Н., 35 лет, после проведения эстетической коррекции
2. |
Восстановление тонуса кожи — армирование. Пре- |
При осмотре пациентки отмечено повышение тонуса |
||
|
парат введен |
гиподермально в области средней |
кожи, улучшение текстуры кожи, уменьшение выражен- |
|
|
и нижней трети лица канюлей 25G, 50 мм. Техника — |
ности мелких морщин, гармонизация средней трети лица |
||
|
веерная, ретроградная, с объемом препарата 0,05 мл |
(подглазничные борозды, носогубная складка, среднещеч- |
||
|
на каждый вектор. |
|
ная борозда), уменьшение выраженности морщин-марио- |
|
3. |
Коррекция |
носогубной складки, |
среднещеч- |
неток, улучшение контура овала лица (рис. 2). |
|
ной борозды, морщин-марионеток. Препарат вве- |
|
||
|
ден гиподермально канюлей 25G, |
50 мм. Техни- |
клиническое наблюдение 2 |
|
|
ка — ретроградная, до нормокоррекции области (без |
|||
|
формирования избыточного объема). |
|
На прием обратилась пациентка С., 43 года, с жало- |
|
По результатам проведенного лечения пациентка |
бами на снижение тонуса кожи, усталый вид лица, углу- |
|||
получила выраженный результат коррекции. По шка- |
бление носогубных складок, появление морщин-марио- |
|||
ле глобального эстетического улучшения (Global |
неток, опущение уголков губ, нарушение четкости овала |
|||
Aesthetic Improvement Scale, GAIS) результат оценен |
лица (рис. 3). |
|||
как «выраженное улучшение». Пациентка отметила по- |
Из анамнеза: нерегулярные эстетические процеду- |
|||
вышение тонуса кожи, уменьшение выраженности мел- |
ры (мезотерапия, биоревитализация, ботулинотерапия). |
|||
ких морщин, подглазничных и среднещечной борозд, |
Пациентка отмечает склонность к отечности всего лица. |
|||
носогубной складки, морщин-марионеток, улучшение |
В семейном анамнезе патологии соединительной ткани |
|||
овала лица. |
|
|
и/или раннего старения отмечено не было. В аллергологи- |
|
Рис. 3. Пациентка С., 43 года, с жалобами на снижение тонуса кожи, усталый вид лица, углубление носогубных складок, появление морщин-марионеток, опущение уголков губ, нарушение четкости овала лица
28 |
РМЖ, 2023 № 6 |
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/