4 курс / Дерматовенерология / Практические_навыки_по_дерматовенерологии

1. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ

Цель. Составить представление о состоянии организма больного в целом, в том числе кожного покрова и слизистых оболочек.

Методика. Для правильной интерпретации высыпаний на коже и слизистых необходимо в правильной последовательности изучить анамнестические и объек-

тивные данные. Это проводится в следующей последовательности:

Вначале выясняются жалобы больного (зуд, жжение, болезненность). В ряде случаев необходимо активное выявление жалоб, т.к. пациент не всегда знает что именно хочет услышать врач. Поэтому, необходимо задавать уточняющие вопросы для полноценного сбора жалоб.

При осмотре больного следует обращать внимание не только на пораженные участки кожи, предъявляемые больными, но и на весь кожный покров, а также ви-

димые слизистые оболочки. Обращают внимание на окраску, эластичность, толщи-

ну, влажность кожи, наличие высыпаний, количество и качество пигмента. Осмотр следует проводить при дневном освещении либо при лампах дневного света. Необ-

ходимо применять прямое и боковое освещения. Температура воздуха в помещении,

где проводится осмотр, должна быть 18–22°С. Вначале производят общий осмотр,

затем участков тела по областям: голова, лицо, шея, туловище, конечности, обращая внимание на состояние кожи, костей, суставов, слизистых оболочек, волосяного по-

крова, ногтей. Эластичность кожи, ее тургор определяются взятием кожи в складку двумя пальцами. При нормальном состоянии кожная складка после снятия пальцев быстро исчезает, при пониженном тургоре долго не расправляется. Кожные высы-

пания разнообразны по форме, величине, цвету, стойкости, распространению. Необ-

ходимо провести оценку кожной сыпи по следующим показателям:

а) мономорфность или полиморфность сыпи. Под мономорфной сыпью пони-

мается сыпь, состоящая из одних и тех же элементов. Полиморфная сыпь включает в себя разнообразные элементы, причем если имеются различные первичные эле-

менты, то говорят об истинном полиморфизме; если же имеются вторичные элемен-

ты, развившиеся из одного первичного – ложном (эволюционном).

4

б) распространенность сыпи;

в) симетричность или ассиметричность сыпи;

г) локализация:

д) характер границ очагов поражения (четкие или расплывчатые);

е) окраска и размер.

Помимо визуальной оценки очагов поражения, проводится пальпация, диаско-

пия, витропрессия, поскабливание.

1. Анамнез жизни: наличие сопутствующих заболеваний, возможных предрасполагающих факторов, отягощенной наследственности и аллергологическо-

го анамнеза.

2.Анамнез заболевания: длительность, с чем связано начало или обостре-

ние заболевания, характер течения, рецидивы, сезонность.

3.Дополнительные методы обследования и лабораторная диагностика: ци-

тологическое обследование (мазок-отпечаток, мазок-соскоб), гистологическое ис-

следование биоптатов, микробиологическое исследование, аллергологические про-

бы, микроскопическое исследование, культуральная диагностика люминисцентная диагностика, иммунологические методы исследования, биохимические данные.

1.1.Дермографизм

Цель. Изучение характера дермографизма проводится в целях определения со-

стояния вегетативной нервной системы и подтверждения диагноза (например, экзе-

ма, нейродермит).

Методика. Тупым концом карандаша или ручки проводят по коже спины или сгибательной поверхности предплечья с умеренным нажимом.

Оценка. Появление через 10-20 сек. красной полосы, бесследно исчезающей через 1–2 мин, свидетельствует о нормальном дермографизме.

При парасимпатикотонии выявляется яркий красный разлитой дермографизм,

не исчезающий более 2-3 мин. который наблюдается при экземе, псориазе. При симпатикотонии характерен белый дермографизм, исчезающий через 2-8 мин. - у

больных почесухой, эксфолиативным дерматитом, стойкий белый или смешан-

5

ный, быстро переходящий в белый – у больных нейродермитом, уртикарный (ши-

рокие, отечные, резко возвышающиеся полосы красного цвета, возникающие в ответ даже на слабое механическое раздражение кожи и исчезающие иногда через 4060

мин) – у больных крапивницей, почесухой.

1.2.Диаскопия и витропрессия

Цель. Отличить воспалительные сосудистые пятна от пигментных и геморра-

гических пятен. Определить истинную окраску элементов сыпи.

Методика: надавливание пальцем на элемент сыпи (диаскопия) или предмет-

ным стеклом (витропрессия)

Оценка. Побледнение или исчезновение пятен – воспалительные пятна. Гемор-

рагические пятна не исчезают при надавливании.

1.3.Поскабливание (граттаж)

Цель. Выявить характер шелушения.

Методика. Элементы сыпи аккуратно поскабливают тупым скальпелем или предметным стеклом.

Оценка. При отрубевидном лишае выявляется скрытое шелушение, при псори-

азе – выявляются феномены псориатической триады.

1.4.Кожно-аллергические тесты

Кожные тесты на аллергию обычно включают прик-тесты (метод укола), ска-

рификационные (метод царапины), и внутрикожные пробы с разными наборами ал-

лергенов.

Цель. Диагностика аллергических, профессиональных и инфекционных забо-

леваний. Выявление специфической чувствительности организма к тем или иным аллергенам.

Методика: За несколько дней до проведения кожных проб, надо отменить про-

тивоаллергические лекарственные препараты, иначе результаты будут недостовер-

ны. На место укола или царапины, сделанной стерильным одноразовым скарифика-

тором, наносится капля диагностического аллергена или внутрикожно инсулиновым шприцем вводятся определенные аллергены. Через некоторое время возможно раз-

6

витие небольшого отека и покраснения кожи, что предполагает аллергию на постав-

ленный аллерген.

Оценка. Результаты оценивают при ярком освещении через 24 ч и 48 ч. Проба считается положительной, если диаметр папулы больше 2 мм. В одном исследова-

нии возможна оценка 15-20 проб.

2.МЕТОДЫ НАРУЖНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕРМАТОЗОВ

Цель. Наружная терапия дерматозов.

Методика. Перед применением наружных лекарственных форм прежде всего необходимо уяснить основные принципы наружной терапии:

1.Наружная терапия – весьма важный, но чаще всего вспомогательный способ лечения дерматологических больных.

2.Успех лечения зависит от правильного подбора средств с учетом действу-

ющего вещества и основы.

3. Выбор лекарственных форм и средств зависит от фазы патологического про-

цесса, глубины поражения.

4. При назначении новых средств необходимо учитывать индивидуальную пе-

реносимость.

5. Лекарственные средства должны периодически меняться,

даже при их хорошей переносимости и благоприятном клиническом эффекте, во из-

бежание привыкания к ним кожи.

6. Наружное лечение необходимо проводить до полного исчезновения симпто-

мов болезни и возвращения кожи в нормальное состояние.

7. Следует учитывать возможность общего воздействия наружных средств – рефлекторное и резорбтивное.

Присыпки – смесь порошкоообразных веществ. В качестве порошков могут использоваться растительные (крахмал) и минеральные (тальк, окись цинка, белая глина) вещества. Назначаются при остром воспалении без явлений мокнутия, для защиты соприкасающихся поверхностей от трения и мацерации (помимо крахмала).

7

Методика: наносят чистым ватным тампоном или лучше из баночки, закрытой марлей, через которую порошок легко просеивается на кожу.

Rp: Zinci oxydi

Talci

Amyli tritici aa 25,0

M. f. pulvis

D. S. Индифферентная присыпка.

Примочки - применяются слабые растворы антисептиков (фурацилин, борная кислота) при остром воспалении, сопровождающемся мокнутием, отеком, образова-

нием эрозий. Обладают противовоспалительным, дезинфицирующим, охлаждаю-

щим, вяжущим действием.

Методика: марлю 6-8 слоев (размером чуть больше чем очаг поражения) сма-

чивают охлажденным раствором (температура раствора 6–8°С, хранится в холо-

дильнике) лекарственного вещества, слегка отжимают и накладывают на поражен-

ный участок. Через 3- 5 мин. примочку меняют. Общая экспозиция 1,5–2 часа, не более четырех раз в сутки.

Rp: Sol. асidi borici 2% – 500 ml

D. S. Раствор для примочек.

Влажно-высыхающие повязки - применяются водные растворы различных ле-

карственных средств, действующие как вяжущие, высушивающие, дезинфицирую-

щие и т. д. Применяются при воспалениях подострого и застойного характера.

Методика: марля 8–12 слоев пропитывается необходимым раствором комнат-

ной температуры, отжимается и накладывается на очаг поражения. Фиксируется с помощью бинта. Повязка накладывается на 1,5– 3 часа до полного высыхания. Здо-

ровую кожу вокруг очага поражения для предотвращения мацерации можно смазать цинковой пастой.

Взбалтываемые взвеси («болтушки»)– лекарственная форма, объединяющая некоторые свойства присыпок и водных растворов. Используют водные, водно-

спиртовые и масляные взбалтываемые взвеси. Они показаны при острых и подост-

8

рых воспалительных процессах без явлений мокнутия, в случаях плохой переноси-

мости жировых основ, при распространенных высыпаниях. При сухой коже назна-

чаются масляные взбалтываемые взвеси. На волосистые участки, взбалтываемые взвеси назначать не следует.

Состав водных взвесей – порошкообразные вещества (окись цинка, тальк), гли-

церин, дистиллированная вода; водно-спиртовых – порошкообразные вещества,

глицерин, спирт, дистиллированная вода; масляных – окись цинка, растительное масло. Указанные взвеси могут служить основанием для включения в них различ-

ных лекарственных веществ. Количество порошкообразных веществ во взбалтывае-

мых жидкостях от 30 до 40%, глицерина -10-15%, спирта -10-15%.

Aq. destill. ad 200 ml

M. D. S. Индифферентная водно-взбалтываемая смесь.

###

Rp: Mentholi 3, 0

Talci

Amyli tritici aa 50, 0

M. D. S. Масляная взбалтываемая смесь.

9

Методика: перед нанесением на кожу взболтать до получения равномерной взвеси и ватным тампоном промакивающими движениями наносить на пораженные

участки. Применять 2–3 раза в сутки, не допуская пересушивания кожи.

Пасты. Представляют собой смесь жиров и сухих порошкообразных веществ в равных количествах (средняя паста). Для усиления лечебного эффекта в пасту мож-

но добавлять различные лекарственные средства.

Rp: Zinci oxydi

Talci

Lanolini

Vaselini аа 25,0

M. f. pasta

D. S. Цинковая паста.

Методика: накладывают непосредственно на кожу в очаге поражения слоем в

1–2 мм (без повязки). Для удаления пасты нужно использовать размягчающее дей-

ствие растительного или вазелинового масла. Не применяют пасты на волосистую часть головы и при мокнутии

Кремы – представляют собой смесь жировых веществ и воды в равных количе-

ствах. За счет наличия воды крем охлаждает кожу, не раздражает ее, мацерирует ро-

говой слой эпидермиса, и лекарственные вещества, входящие в состав крема, про-

никают в более глубокие слои кожи. Показанием для применения являются подост-

рые и хронические воспаления кожи, при отсутствии мокнутия.

Rp: Prednizoloni 0,3

Vaselini

Lanolini

10