4 курс / Дерматовенерология / Практические_навыки_по_дерматовенерологии

Aq. destill. аа 20,0

M. D. S. 0,5% преднизолоновый крем

Методика: смазывать кожу 2 раза в день

Мази - состоят из химически нейтральных жиров (ланолин, вазелин, свиной

жир, спермацет, парафин, пчелиный воск, растительные и синтетические масла) и

лекарственных веществ, которые не должны превышать 10–20% общей массы мази.

Показаны мази при хронических воспалительных процессах. Названия многих мазей соответствуют входящим в ее состав фармакологических средств. По своему дей-

ствию могут быть антибактериальными, противогрибковыми, дезинфицирующими,

эпителизирующими, противовирусными и др.

M. f. unguentum

D. S. 5% дерматоловая мазь.

Методика: смазывать кожу, слегка втирая 1-2 раза в день

2.1. Разрешающие мазевые повязки

Цель. Повязки назначаются для ускорения рассасывания или вскрытия глубо-

ких гнойников (фолликулитов, фурункулов, гидраденита, карбункула, конглобатных угрей).

Методика: На 6-8 слойную марлевую салфетку шпателем наносим необходи-

мое количество мази (5-10% ихтиоловая, Вишневского, дегтярная и др.), наложить

11

салфетку с мазью на очаг, покрыть пергаментной бумагой и зафиксировать повязку.

Менять 1-2 раза в сутки до разрешения.

2.2. Наружное лечение глубоких пустул

Цель. Применяется как метод лечения фурункула.

Методика. Кожу вокруг фурункула дезинфицируют раствором камфорного или

2% салицилового спирта, эфиром. Следует остричь волосы в области фурункула и ближайшей окружности. Это делают от центра очага к периферии. Затем сте-

рильным пинцетом или зажимом извлекают из фурункула волос, накладывают чи-

стый ихтиол и покрывают тонким слоем ваты. Наложение этой «ихтиоловой лепеш-

ки» производят 1–2 раза в день. Ранее наложенный ихтиол смывают стерильной во-

дой.

После вскрытия фурункула можно применить повязку с гипертоническим рас-

твором, а окружность смазать чистым ихтиолом, мазью Вишневского или мазями с антибиотиками.

В целях предупреждения появления новых фурункулов вследствие аутоиноку-

ляции, названными дезинфицирующими растворами обрабатывают перифокальные зоны в течение 10–12 дней после заживления фурункула.

3. НАВЫКИ ПРИ ПАРАЗИТАРНЫХ БОЛЕЗНЯХ КОЖИ

3.1 Проведение исследования на чесоточный клещ

Цель. Лабораторное подтверждение диагноза чесотки.

Методика. Характерным симптомом чесотки являются «чесоточные ходы», ко-

торые проделывает в коже самка клеща. Они имеют вид сероватых или черноватых извилистых линий длиной в несколько миллиметров. Для микроскопического иссле-

дования пользуются препаровальной иглой, тонким скальпелем. Острие инструмен-

та вкалывают в основание пузырька со стороны слепого конца чесоточного хода и несколько продвигают по дну пузырька. Затем приподнимают острие инструмента и выводят его обратно. Извлечение клеща возможно также путем срезания покрышки

12

пузырька лезвием безопасной бритвы. Добытый материал рассматривают на пред-

метном стекле в капле физиологического раствора.

Оценка. Самка клеща имеет тело овальной формы с четырьмя парами члени-

стых ножек. Иногда удается видеть яйца клеща в разных стадиях развития.

3.2. Выявление чесоточного хода

Цель. Диагностика чесотки.

Методика: на подозрительный участок нанести 2-5% спиртовой раствор йода или анилиновый краситель.

Оценка. Происходит окрашивание элемента, хорошо виден чесоточный ход.

3.3. Наружное лечение чесотки препаратом «медифокс»

Цель. Лечение чесотки.

Методика. На курс лечения одного человека требуется 24 мл концентрата (1

флакон). Перед обработкой искупать больного с двукратным намыливанием (вече-

ром перед сном). Последующие 2 дня купание не предусмотрено. Непосредственно перед обработкой к 100 мл (пол стакана) охлажденной кипяченой воды добавить 1/3

содержимого флакона (8 мл, до метки на флаконе), тщательно перемешать. Полу-

ченную эмульсию тщательно втереть в кожу верхних конечностей, туловища, затем нижних конечностей. Обработке не подлежат кожа шеи, лица и головы. Сменить все постельное и нательное белье. Обработку проводить каждый вечер в течение 3-х

дней свежеприготовленной водной эмульсией медифокса. На четвертый день боль-

ного искупать, сменить нательное и постельное белье.

3.4. Наружное лечение чесотки эмульсией бензилбензоата

Цель. Лечение чесотки.

Методика. Бензилбензоат применяется в виде 20% водно-мыльной суспензии,

детям до 3 лет - 10% суспензии. Перед обработкой искупать больного с двукратным намыливанием (вечером перед сном). Водно-мыльная эмульсия втирается однократ-

но только в 1-й и 4-й день курса лечения. Втирание начинают с одновременного втирания в кожу обеих кистей, затем в левую и правую верхние конечности, потом в кожу туловища и, наконец, в кожу нижних конечностей. Смена нательного и по-

13

стельного белья проводится после первого и второго втирания препарата. Больной не моется в течение последующих 3 дней, затем купается и меняет постельное и нательное белье.

3.5. Лечение чесотки препаратом «спрегаль»

Цель. Лечение чесотки.

Методика. Одного флакона аэрозоля хватает на двух взрослых и одного ребенка. Лечение проводить преимущественно вечером, с тем, чтобы оставить препарат действовать на всю ночь. Опрыскать всю поверхность тела, кроме головы и лица, с расстояния 20-30 см от поверхности кожи. Препарат вначале нанести на туловище, а потом на конечности, не оставляя необработанным ни одного участка тела (обработанные участки начинают лосниться). Особенно тщательно препарат нанести между пальцами рук, ног, в области подмышек, промежности, на все сгибы и пораженные участки и оставить на коже. Надеть чистую одежду и не мыться в течение 12 часов. Через 12 ч. тщательно вымыться с мылом и вытереться, поменять нательное и постельное белье.

3.6. Лечение чесотки по методу Демьяновича

Цель. Лечение чесотки.

Методика. Лечение проводится 60%-ным раствором тиосульфата натрия (раствор №1) и 6%-ным раствором концентрированной соляной (хлористоводородной) кислоты (раствор №2). Для лечения детей используют 40% раствором тиосульфата натрия и 4% раствор соляной кислоты. Вначале дважды в течение 10 мин. втирают в каждый пораженный участок кожи раствор №1 (с 10-минутным интервалом), а затем раствор №2 (по 5 мин. с 5-минутным интервалом). Раствор тиосульфата натрия наливают в ванночку и втирают в кожу рукой, смачивая ее раствором, после чего надо вымыть руки. Раствор соляной кислоты наливают в пригоршню непосредственно из бутылки. После процедуры больной надевает чистое нательное белье, меняет постельное и не купается последующие 3 дня. Затем купается и меняет постельное и нательное белье.

14

Обработке инсектицидными средствами подлежат все члены семьи, бывшие в тесном бытовом или половом контакте с больным. Постельное белье прокипятить,

нательные вещи постирать в горячем растворе стирального порошка. Одеяла, по-

душки, матрацы прогладить горячим утюгом с двух сторон. Вещи и игрушки, не выдерживающие стирки, проглаживания и мытья, не использовать 7 дней, после че-

го они теряют свою заразность.

1.НАВЫКИ ПРИ ПСОРИАЗЕ И КРАСНОМ ПЛОСКОМ ЛИШАЕ

4.1.Выявление псориатических феноменов

Цель. Диагностика псориаза и его дифференциация от других дерматозов.

Методика. Псориатическая триада (феномен Ауспитца) возникает последова-

тельно при поскабливании поверхности псориатической папулы скальпелем или предметным стеклом. При незначительном поскабливании на поверхности папул появляется пластинчатое шелушение серебристо-белыми чешуйками, похожими на растертую каплю стеарина – феномен «стеаринового пятна». В основе данного фе-

номена лежит патогистологическое изменение в роговом слое эпидермиса – параке-

ратоз.

При дальнейшем поскабливании до зернистого слоя чешуйки эпидермиса сни-

маются и обнажается розовая влажная пленка – феномен «терминальной пленки». В

основе данного феномена – акантоз.

При продолжении поскабливания (до сосочкового слоя дермы) на поверхности пленки появляются мелкие несливающиеся капельки крови – феномен «точечного кровотечения» или «кровяной росы», в основе которого – неравномерный папилло-

матоз.

4.2.Выявление сетки Уикхема

Цель. Диагностика красного плоского лишая.

Методика. Папулу или бляшку смазывают водой или жидким маслом.

Оценка. На их поверхности появляются белесоватый сетчатый рисунок. Этот феномен объясняется гранулезом – неравномерным утолщением зернистого слоя эпидермиса.

15

5. НАВЫКИ ПРИ ПУЗЫРНЫХ ДЕРМАТОЗАХ

5.1. Проба Ядассона

Цель. Диагностика герпетиформного дерматита Дюринга и дифференциальная диагностика буллёзных дерматозов.

Методика. Проба с йодистым калием в двух модификациях: накожно и внутрь. На 1 см видимо здоровой кожи, лучше предплечья, под компресс наклады-

вают на 24 часа мазь с 50% йодида калия. Проба считается положительной, если на месте наложения возникает эритема, везикулы или папулы. При отрицательной про-

бе через 48 часов ее повторяют: теперь мазь наносится на пигментированный уча-

сток кожи на месте бывших высыпаний. При отрицательном результате назначают внутрь 2-3 ст. ложки 3-5% раствора калия йодида.

Оценка. Проба считается положительной при появлении признаков обострения заболевания.

5.2. Приготовление и исследование мазков из полостных элементов при дерма-

тите Дюринга

Цель. Диагностика герпетиформного дерматита Дюринга

Методика. Поверхность пузырька протирают ватным тампоном, смоченным спиртом. Стерильным инсулиновым шприцем пунктируют полостной элемент, де-

лают мазок на предметном стекле, фиксируют спиртом, окрашивают азур-эозином по Романовскому.

Оценка. Для дерматоза Дюринга характерна эозинофилия в пузырной жидко-

сти. Число эозинофилов может достигать 30-50%.

5.3. Выявление симптомов Никольского и Асбо-Ганзена

Цель. Дифференциальная диагностика истинной пузырчатки от других пузыр-

ных дерматозов.

Методика. Феномен Никольского можно считать положительным при следу-

ющих условиях:

16

1) при потягивании за обрывок верхних слоев эпидермиса,

составляющих покрышку пузыря, происходит отслойка этих слоев на видимо здоро-

вой коже; 2) при потирании здоровой на вид кожи или поскабливании ее тупым предме-

том между очагами «пузырями или эрозиями» вызывается отторжение (сдвигание)

верхних слоев эпидермиса; 3) при потирании совершенно здоровых на вид участков кожи, которые распо-

ложены далеко от очагов и на которых никогда не было пузырных высыпаний, так-

же обнаруживается легкая травмируемость верхних слоев эпидермиса.

Феномен Асбо-Ганзена: надавливаем пальцем на покрышку невскрывшегося пузыря, при этом его площадь увеличивается за счет дальнейшего расслоения акан-

толитически измененного эпидермиса пузырной жидкостью

5.4.Исследование на акантолитические клетки при пузырчатке

Цель. Дифференциальная диагностика истинной пузырчатки и герпети-

формного дерматита Дюринга.

Методика. С поверхности эрозий или дна пузыря обыкновенной ученической резинкой или пробкой от пенициллинового флакона, стерилизованных кипячением,

берут материал. Затем переносят его на обезжиренное предметное стекло, готовят мазки, высушивают на воздухе, фиксируют спиртом. Окрашивают по Романовскому

10-15 минут. Затем промывают мазок, высушивают и микроскопируют.

Оценка. Исследуют препараты с помощью иммерсионной системы при увели-

чении 90-100х и находят характерные особенности акантолитических клеток:

1.Они меньше нормальных клеток эпидермиса, но имеют значительно более крупное ядро, превосходящее ядро нормальной клетки в несколько раз.

2.Ядро имеет интенсивную синюю или фиолетовую окраску и занимает почти всю клетку.

3.В ядре почти всегда можно обнаружить два или больше крупных ядрышка,

которые окрашиваются в более светлые тона.

17

4.Цитоплазма клеток резко базофильна, по периферии образуется характерный ободок или зона концентрации.

5.Клетки часто содержат по нескольку ядер. Некоторые клетки достигают больших размеров и не имеют правильной округлой или овальной формы – «чудо-

вищные клетки».

6. ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель. Определение патологических изменений в тканях на клеточном уровне.

Методика. Используются предметные стекла, хорошо обезжиренные и вымы-

тые. На подготовленное стекло наносят препарат либо мазком, либо отпечатком.

Необходимо иметь в виду, что чем тоньше препарат и чем быстрее он высыхает, тем лучше сохраняются клеточные элементы.

Прежде чем взять материал для цитологической диагностики, например опухо-

ли кожи, необходимо освободить ее от видимых омертвевших частиц, корок или струпов. Затем скальпелем забирается материал и тонким слоем легким движением наносится на предметное стекло. Растирать не следует, так как при этом может про-

изойти разрушение клеток.

Для получения мазков-отпечатков стекло прикладывают к исследуемой по-

верхности, лишь слегка надавливая, чтобы получить тонкие отпечатки и не дефор-

мировать снимающиеся при этом клетки.

Затем приготовленные мазки сушатся на воздухе, после чего погружаются в фиксатор Некифорова (смесь спирта с эфиром в равных количествах) или в метило-

вый спирт. Красят препараты Романовскому. Готовый препарат обязательно подпи-

сывается. Изучение препарата проводится с иммерсионной системой микроскопа.

Оценка. При подозрении на опухолевый процесс в препарате ищут атипичные клетки, отличающиеся по ряду признаков от нормальных клетки:

а) полиморфизм величины, а часто и формы клеток, отдельные клетки могут быть гигантских размеров;

б) нарушение ядерно-протоплазменного соотношения в сторону увеличения ядра, иногда до гигантских размеров;

18

в) неправильная, часто уродливая форма ядра;

г) наличие в ядрах нуклеом, часто больших, множественных, неправильной формы;

д) часто встречающиеся клеточные митозы;

е) способность клеток к фагоцитозу;

ж) химическая анаплазия, гиперхромные ядра и резкая базофилия цитоплазмы отдельных клеток.

Присутствие в препаратах клеток с дегенеративными явлениями (резкая вакуо-

лизация, жировая дистрофия, детрит) и продуктов тканевого распада является подо-

зрительным на некротизированную злокачественную опухоль.

1.ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ В МИКОЛОГИИ

7.1.Исследование на патогенные грибы

Цель. Диагностика грибковых заболеваний.

Методика: исследование чешуек проводят для диагностики микозов стоп, эпи-

дермофитии крупных складок, кандидоза, трихофитии, микроспории гладкой кожи проводится путем забора мацерированного или отслаивающегося эпидермиса по пе-

риферии очагов; при наличии пузырьков и многокамерных пузырей исследованию подвергают их покрышки, срезанные стерильными ножницами; при рубромикозе микроскопируются муковидные чешуйки из кожных борозд, краевых валиков.

Материал получают путем соскоба чешуек из очагов при помощи тупого скальпеля. Полученный материал помещают на предметное стекло или на кусочек пергаментной бумаги, который затем сворачивают в пакетик по типу аптечного по-

рошка и, сопроводив направлением, транспортируют в лабораторию.

В ряде случаев полезным оказывается метод щелочной мацерации кожи, осо-

бенно в очагах гиперкератоза. Метод также предотвращает рассеивание чешуек, по-

раженных спорами гриба, в окружающее пространство. Для этого на очаг наносят несколько капель 10% раствора гидроокиси калия на 50%-ном глицерине и через 2-5

минут производят соскоб разрыхлившегося рогового слоя. Полученную кашицеоб-

разную массу переносят на предметное стекло, добавляют 1-2 капли того же 10%

19

раствора щелочи на глицерине и покрывают покровным стеклом для дальнейшего микроскопического исследования.

Для исследования при подозрении на трихофитию, микроспорию, фавус воло-

систой части головы следует брать измененные волосы (обломанные, скрученные,

потерявшие свой цвет и т. д.). Они помещаются на предметное стекло в централь-

ную часть. Затем наносят 2–4 капли 10–20% раствора едкой щелочи (КОН или

NaOH); через 10–15 мин, наложив покровное стекло, приступают к микроскопии сначала под малым, а затем под большим увеличением.

При исследовании волос – «пеньков», «черных точек», – пораженных грибами трихофитонами эндотрикс, выявляют следующую картину: волосы представляются сплошь заполненными цепочками из круглых или квадратных спор, расположенных параллельными рядами. Границы волоса четкие, цепочки из спор располагаются внутри волоса («мешок с орехами»).

При поражении грибами трихофитонами эктотрикс волос снаружи окутан спо-

рами, лежащими параллельными цепочками. При этом в одних случаях споры мел-

кие (эктотрикс микроидес), в других случаях споры более крупные (эктотрикс мега-

спорес). При микроспории споры гриба сплошь окружают волос, напоминая мозай-

ку.

Для исследования пораженных ногтевых пластинок при микозах стоп, трихо-

фитии, микроспории, фавусе и кандидозе следует брать роговые массы желтоватого цвета из-под ногтевых пластинок. Материал получают путем отщипывания кусоч-

ков маникюрными кусачками, а также путем соскоба роговых масс из-под поражен-

ного ногтя при помощи ушной ложечки, скальпеля или иного подобного инструмен-

та, либо кусочки собираются на предметное стекло после обработки пораженного ногтя бормашиной. Патологический материал, собранный в пробирку, заливают 10– 20% раствором едкой щелочи (КОН или NaOH) и оставляют на сутки при комнат-

ной температуре. Затем центрифугируют, пастеровской пипеткой переносят осадок на предметное стекло и микроскопируют.

20