4 курс / Дерматовенерология / Практические_навыки_по_дерматовенерологии

Патологический материал (чешуйки, волосы) замачивают в 10 - 20% растворе едкой щелочи (КОН или NaOH) и через 5–7 мин, наложив покровное стекло, микро-

скопируют «сухой системой» микроскопа вначале под малым, а затем под большим увеличением. Элементы гриба имеют вид различной длины двухконтурных нитей

(мицелий), часто ветвящихся и септированных, либо круглых или квадратных спор

(артроспоры), лежащих цепочкой или свободно.

Для исследования на грибы рода Candida получают отделяемое слизистых,

мокроту, осадок мочи и соскобы кожи. В нативных микроскопических препаратах находят нити псевдомицелия и дрожжевые клетки в стадии деления (почкования).

Можно видеть, как рядом с материнской клеткой (большой) лежат несколько более мелких дочерних клеток. Почкующиеся дрожжевые клетки могут располагаться в препарате скоплениями, напоминая гроздья винограда.

Окраску препаратов производят в тех случаях, когда природа единичных дрожжевых клеток вызывает сомнение. На предметное стекло в каплю водопровод-

ной воды кладут небольшой комочек исследуемого материала, равномерно переме-

шивают петлей или лопаткой, растирают тонким слоем на стекле и фиксируют над пламенем горелки. Окраску производят по Грамму или 1–2% раствором метилено-

вого синего.

7.2. Осмотр больного в ультрафиолетовых лучах под лампой Вуда

Цель. Диагностика микозов.

Методика. Исследование основано на способности некоторых патогенных гри-

бов вырабатывать особые пигменты, способные светиться под действием ультрафи-

олетовых лучей. Лампа Вуда – специальная люминесцентная лампа, лучи которой проникают через стекло, импрегнированное солями никеля (фильтр Вуда). При этом задерживаются видимые глазом УФ лучи и очаг освещают коротковолновыми луча-

ми. В настоящее время для целей диагностики применяют также светодиодные ис-

точники ультрафиолетового света. Метод люминесцентной диагностики должен быть использован при массовых обследованиях детей в эпидемических очагах, т.е. в

детских учреждениях, где были выявлены случаи микроспории, при осмотре членов

21

семьи больного, а также при осмотре больных животных (кошек, собак). Целесооб-

разно применение люминесцентного метода для контрольных исследований при ле-

чении больных микроспорией.

Следует иметь в виду, что характерным свечением обладают только волосы, но не чешуйки кожи и что смазывание волос йодной настойкой гасит люминесценцию,

а смазывание различного рода мазями может или погасить, или резко ослабить ха-

рактерное свечение. В этом случае следует хорошо вымыть голову больного и через

3–4 дня повторить исследование.

Необходимо помнить, что для окончательной диагностики микроспории долж-

но быть обязательно произведено микроскопическое исследование флюоресцирую-

щих волос.

Оценка. Пораженные очаги при различных заболеваниях дают разный оттенок люминесценции:

- при отрубевидном лишае очаги флюоресцируют темно-коричневым или крас-

новато-желтым светом;

-при эритразме очаги под лампой имеют кораллово-красный свет;

-при микроспории вид свечения зависит от возбудителя: ржавый микроспорум вызывает ярко-зеленое свечение, пушистый микроспорум – бледно-зеленое.

7.3. Йодная проба Бальцера

Цель. Диагностика разноцветного (отрубевидного) лишая.

Методика. Пятна разноцветного лишая невоспалительного характера, желтова-

то-коричневого цвета с фестончатыми краями, с отрубевидным шелушением лока-

лизуются на коже шеи, груди, спины. Смазываем участок поражения с захватом здоровых участков кожи 5% спиртовым раствором йода. Вместо йода иногда при-

меняют 1–2% растворы анилиновых красителей.

Оценка. Очаги поражения окрашиваются более интенсивно, чем здоровые уча-

стки из-за более обильного впитывания йода разрыхленным эпидермисом.

7.4. Методика дезинфекции обуви при грибковых заболеваниях

22

Цель. Профилактика микозов. Значительная распространенность эпидермофи-

тии стоп и рубромикоза, особенно среди городского населения, диктует необходи-

мость проведения как общественных, так и личных мер профилактики этих заболе-

ваний. При этом следует исходить из понимания того, что грибы, возбудители забо-

леваний, могут длительное время сохранять свою патогенность в условиях внешней среды. Поэтому белье, чулки, носки, постельные принадлежности больного должны подвергаться дезинфекции – 10-минутному кипячению и глажке.

Методика. Необходимо особенно хорошо дезинфицировать обувь. Для этого ватным тампоном, пропитанным 25% раствором формалина или 40% раствором ук-

сусной кислоты обрабатывается внутренняя поверхность обуви, после чего она гер-

метизируется в полиэтиленовый пакет на 48 часов. Затем обувь следует проветрить в течение нескольких часов. Продезинфицировать обувь можно также 1% спирто-

вым раствором хлоргексидина биглюконата (не менее 2-х часов). Обработку прово-

дят в начале лечения и через 1,5 месяца.

7.5. Методика ручной эпиляции

Цель. Взятие патологического материала для диагностики грибковых пораже-

ний волос, а также как метод лечения при поражении волосистой части головы три-

хофитией, микроспорией или фавусом.

Методика. Пораженные волосы извлекают эпиляционным пинцетом, захваты-

вая его как можно ближе к основанию. Волосы удаляют в направлении от перифе-

рии к центру с захватом периферического участка здоровых волос на 0,5 см. 8. НАВЫКИ ПРИ КОЛЛАГЕНОЗАХ И ТУБЕРКУЛЕЗЕ КОЖИ

8.1. Симптом яблочного желе

Цель. Диагностика туберкулезной волчанки.

Методика. При надавливании на люпому прозрачным шпателем или предмет-

ным стеклом сосуды в бугорковых элементах спадаются и появляется буровато-

желтая окраска, напоминающая цвет яблочного желе. Иногда при этом можно заме-

тить полупрозрачность бугорка. 8.2. Симптом зонда

23

Цель. Диагностика туберкулезной волчанки.

Методика. При легком надавливании на бугорок пуговчатым зондом на по-

верхности бугорка остается вдавление, которое очень медленно исчезает. Это связа-

но с разрушением в бугорках эластических и коллагеновых волокон, вследствие че-

го они приобретают тестоватую, мягкую консистенцию. 8.3. Исследование на LE-клетки

Цель. Диагностика красной волчанки.

Методика. У больного берут 10-15 мл крови из вены и помещают в стерильную пробирку с 0,1-0,3 мл гепарина. В пробирку вносят 5-7 стеклянных бусин, закрыва-

ют пробкой и производят покачивание пробирки из стороны в сторону (вручную или на специальном устройстве) в течение 10-15 минут. Затем пробирку ставят в термостат при температуре 37° С на 1 час. После инкубации пробу центрифугируют

10 минут. В результате образуется три слоя. Верхний слой (плазму) отсасывают пи-

петкой и удаляют, второй (лейкоциты) осторожно пипетируют и делают несколько мазков, которые окрашивают азур-эозином и исследуют под микроскопом с иммер-

сионной системой. Волчаночные клетки представляют собой деградировавшие ядра лейкоцитов, которые имеют вид округлых или овальных бесструктурных, нейтро-

фильных образований, лишенных цитоплазмы, окруженных розеткой из фагоцити-

рующих нейтрофилов

8.4. Симптом «дамского каблучка»

Цель. Диагностика дискоидной красной волчанки.

Методика. При снятии чешуйки из очага поражения, на ее обратной стороне хорошо виден конусообразный шипик, который образуется за счет гиперкератоза,

проникающего в шейку волосяного фолликула, патогномоничного для данного за-

болевания (фолликулярный гиперкератоз).

9. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИППП

9.1. Исследование на бледную трепонему

Цель. Для подтверждения клинического диагноза первичного и вторичного си-

филиса, раннего врожденного сифилиса.

24

При диагностике первичного, вторичного свежего и рецидивного, раннего врожденного сифилиса для исследования берется тканевая жидкость (серум), полу-

чаемая с поверхности эрозивной или язвенной первичной сифиломы, мокнущих,

эрозивных или изъязвленных папул, содержимое пузырей при раннем врожденном сифилисе или пунктат лимфатических узлов.

Методика. Поверхность эрозии или язвы дважды осторожно протирают ватой,

пропитанной стерильным физиологическим раствором. Если они загрязнены, а па-

циент до обследования применял местно дезинфицирующие или прижигающие средства, то перед взятием материала необходимо в течение 12–24 часов приклады-

вать примочки с физиологическим раствором натрия хлорида. Полезно за 2–3 часа до исследования наложить на 15– 20 мин примочку с гипертоническим (10%) рас-

твором хлорида натрия, а затем вновь с изотоническим раствором натрия хлорида.

Затем осторожно, ближе к периферической зоне шанкра или папулы, поглажи-

вают поверхность очага прокаленной и остуженной бактериологической петлей или лопаткой. Через 30–40 секунд появляется тканевая прозрачная или слегка опалесци-

ругощая жидкость. Кровотечение с поверхности язвы останавливают приклады-

ванием марлевого тампона, смоченного стерильным физраствором, а затем слегка раздражают поверхность шанкра или папулы. Из папул и розеол тканевый сок мож-

но получить после скарификации скальпелем и последующего раздражения. Если тканевый сок выделяется в недостаточном количестве, то эрозию или язву следует сдавить с краев двумя пальцами (в резиновых перчатках).

Каплю тканевой жидкости переносят петлей на тонкое, абсолютно чистое,

обезжиренное предметное стекло без царапин и плотно накрывают покровным стек-

лом так, чтобы не осталось пузырьков воздуха. Если капля тканевой жидкости не-

большая, то к ней добавляют немного теплого стерильного физиологического рас-

твора хлорида натрия. В очень большой капле бледные трепонемы обнаружить труднее.

25

От качества взятого материала зависят и результаты анализа. При отрицатель-

ных результатах поверхность сифилидов следует повторно очистить физиологиче-

ским раствором и повторять исследование в течение нескольких дней.

Если нет возможности получить материал для исследования из очага (ослож-

нение вторичной инфекцией, фимоз), пунктируются регионарные лимфатические узлы. Пункцию производят в положении больного лежа. Над лимфатическим узлом сбривают волосы, а кожу протирают 70° этиловым спиртом. Пунктируют узел разо-

вым шприцом объемом 1-2 мл. Наиболее крупный и легко доступный лимфатиче-

ский узел прочно фиксируется пальцами, после прокола иглу продвигают в корти-

кальном слое узла до его противоположного полюса, затем медленно вынимают, от-

сасывая тканевый сок. Каплю полученного сока смешивают с находящейся на пред-

метном стекле каплей теплого стерильного физиологического раствора, покрывают покровным стеклом и микроскопируют. Можно ввести в лимфатический узел 0,2– 0,3 мл стерильного физиологического раствора и после легкого массирования про-

изводить аспирацию.

Если материал для исследования из эрозии, язвы или папулы взять не удается,

то в уплотненное основание элемента можно ввести иглу и оттуда аспирировать тканевую жидкость.

Микроскопическое исследование проводится в темном поле зрения, получае-

мом при замене обычного конденсора Аббе пароболоид-конденсором или кардиоид-

конденсором. Можно воспользоваться также методом Архангельского (между лин-

зами конденсора Аббе вставляется кружок черной бумаги размером 1,5-2 см). При этом источник света должен быть достаточно ярким. Препарат рассматривается су-

хой системой, через окуляр 7х или 10х и объектив 40х. Между фронтальной линзой конденсора и предметным стеклом наносится капля воды.

Бледная трепонема в темном поле зрения имеет вид тонкой, нежной, слабо бле-

стящей спирали с 8–12 ровными завитками.

Длина ее 8–20 мкм, толщина 0,2–0,3 мкм. Хорошо заметны плавные, ритмич-

ные, спокойные, иногда более активные движения (вращательные вокруг своей оси,

26

маятникообразные, поступательные вперед и назад, иногда сократительные, судо-

рожные).

В настоящее время для диагностики первичного серонегативного сифилиса (ко-

гда серологические реакции еще отрицательны) широко стали использовать метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющий с высокой точностью и специ-

фичностью выявить возбудителя на поверхности первичной сифиломы.

9.2. Исследование на гонококки

Цель. Лабораторная диагностика гонореи и установление излеченности.

Диагноз гонореи основывается на данных бактериоскопических и культураль-

ных исследований.

Методика. Для микроскопии и посевов на гонококки патологический матери-

ал берут у мужчин из уретры, предстательной железы и семенных пузырьков; у

женщин – из уретры, канала шейки матки, прямой кишки и, по показаниям, из же-

лез преддверия влагалища; у девочек – из влагалища, уретры и прямой кишки.

Большое значение имеет правильное взятие материала для исследования на гонококки и приготовление мазков, которые должны быть равномерно размазан-

ными, не толстыми.

Взятие материала из уретры. Наружное отверстие мочеиспускательного ка-

нала вытирают салфеткой, смоченной физраствором. У мужчин слегка надавливают пальцем на заднюю стенку уретры, движением пальца кнаружи выдавливают каплю гноя. Первую каплю удаляют сухой салфеткой, а со следующей готовят мазок при помощи прокаленной и остуженной бактериологической петли.

При взятии материала из уретры женщин указательный палец вводят во влага-

лище и легким движением вдоль задней стенки уретры из глубины кнаружи выдав-

ливают содержимое.

Взятие материала из шейки матки. Во влагалище вводят зеркало Куско.

Шейку матки высушивают тампоном на корнцанге, стараясь возможно тщательнее удалить наружную слизисто-гнойную пробку (вагинальный конец), и из зева шейки

27

матки берут петлей, специальной щеточкой, или желобоватым зондом вязкую шееч-

ную слизь, размазывая ее на предметном стекле тонким слоем.

Взятие материала из прямой кишки. Тампоном, смоченным физиологиче-

ским раствором, протирают область ануса и петлю, специальную щеточку или же-

лобоватый зонд вводят в анус на 0,5 – 2 см слегка поскабливая стенки прямой киш-

ки. Полученный материал сразу переносят на питательную среду для культуральной диагностики. Микроскопия малоинформативна в связи с наличием большого коли-

чества прочей микрофлоры.

Взятие материала у девочек. Перед исследованием ребенок должен не мо-

читься в течение 2–3 часов, чтобы не смыть секрета со слизистой уретры. Протерев преддверие влагалища салфеткой, смоченной физиологическим раствором, вводят в

уретру на глубину 0,5 см петлю, специальную щеточку или желобоватый зонд и со-

бирают отделяемое со слизистой уретры, перенося его на предметное стекло.

Желобоватым зондом получают отделяемое из влагалища, для чего инструмент осторожно вводят вдоль задней стенки влагалища до заднего свода, где обычно скапливаются выделения.

При наличии свободных выделений из прямой кишки их также добывают ло-

жечкой, введенной на расстояние 1,5–2 см от анального отверстия.

Из материала, взятого из каждого пораженного органа, готовят мазки на двух стеклах. Высушенные на воздухе мазки фиксируют над пламенем горелки и окра-

шивают один мазок 1 % раствором метиленового синего, а второй – по Граму. Ма-

зок, окрашенный метиленовым синим, используют только для предварительного просмотра. При наличии диплококков необходимо обязательно просматривать вто-

рой мазок, окрашенный по Граму, так как только такая окраска имеет дифференци-

альное значение.

Очень большое значение для диагностики гонореи имеет культуральный ме-

тод. Материал из уретры берут для посева петлей, а из шейки матки - петлей или длинным пинцетом. Первую порцию цервикальной слизи выбрасывают как содер-

28

жащую большое количество посторонней флоры, а для посева выбирают слизисто-

гнойные комочки из отделяемого канала шейки матки.

Материал, взятый из каждого очага, засевают в две пробирки или на чашки Петри путем размазывания по всей поверхности среды или, лучше, втирания.

Гонококк на искусственных питательных средах обычно вырастает через 24 ча-

са.

9.3. Исследование на трихомонады

Цель. Лабораторная диагностика мочеполового трихомониаза и контроль изле-

ченности.

Методика. Для подтверждения диагноза мочеполового трихомониаза прово-

дятся микроскопическое исследование окрашенных мазков, культуральные методы и метод ПЦР. Серологические методы и метод нативных препаратов отличается низкой информативностью.

Материалом для исследования служат вагинальные и уретральные выделения,

моча, секрет предстательной железы, соскоб со слизистой оболочки мочеполовых органов. Методика получения материала описана выше (см. исследования на гоно-

кокки).

Исследование окрашенных препаратов. Наиболее информативно исследова-

ние препаратов, окрашенных азур-эозином по Романовскому-Гимза. При этом три-

хомонады более крупные, чем лейкоциты, но значительно меньше клеток плоского эпителия, контуры простейшего резко очерчены. Ядро небольшое, овальное, распо-

ложено эксцентрично, окрашено интенсивнее, чем протоплазма. В протоплазме со-

держатся вакуоли, обусловливающие характерный зернисто-сотообразный вид, поз-

воляющий отличить трихомонаду от других клеточных структур. В ряде случаев за-

метны жгутики. В препарате нередко выявляются бактерии и деформированные лейкоциты.

Культуральные методы исследования. Сущность этих методов диагностики состоит в том, что на искусственных питательных средах происходит интенсивное

29

размножение трихомонад, в результате чего их легко можно обнаружить микроско-

пически.

9.4. Исследование методом ПЦР

Цель. Выявление всего спектра инфекций, передаваемых половым путем,

включая бактерии, вирусы, простейшие и дрожжеподобные грибы. В практическом здравоохранении метод нашел широкое применение для диагностики гонореи, три-

хомониаза, хламидиоза, микоплазменной инфекции, кандидоза, герпесвирусов и многих других патогенов.

Методика полимеразной цепной реакции основана на выявлении специфиче-

ских участков ДНК и РНК возбудителей ИППП, которые позволяют с непревзой-

денной точностью и специфичностью идентифицировать инфекционный фактор.

При этом для исследования необходимо крайне незначительное количество биоло-

гического материала. Исследование включает несколько этапов: забор материала,

выделение ДНК из полученных проб, амплификацию (тиражирование ДНК возбу-

дителя в пробе) и детекцию (визуализацию результатов реакции). Современные ав-

томатические анализаторы позволяют совместить амплификацию и детекцию (ПЦР в реальном времени), либо автоматизировать процесс полностью, включая выделе-

ние ДНК (роботизированные системы).

Для исследования необходимо получить поверхностный соскоб со слизистых оболочек, где наиболее вероятно нахождение возбудителей.

Соскоб из цервикса. Забор клинического материала осуществляется уретраль-

ным/цервикальным или универсальным одноразовым, стерильным, полипропилено-

вым зондом с синтетическим ворсом. Перед получением соскоба необходимо уда-

лить избыток слизи из эндоцервикса ватным тампоном, после чего вращательным движением зонда (на глубине 1,0-1,5 см) собирают материал, избегая соприкоснове-

ния со стенками влагалища. При исследовании на папилломавирусы следует этим же зондом получить поверхностный соскоб со слизистой влагалищной порции шей-

ки.

30