88
3.7. Результаты обследования пациентов с неспецифическим поражением кожи при лимфомах
В нашем исследовании приняло участие 130 человек с неспецифическими поражениями кожи при лимфомах, из них с ЛХ – 50, В-КЛ – 38 и Т-КЛ – 42 пациента (рисунок 32).
42; 32% |
лимфома Ходжкина |
|
50; 39% |
|
В-клеточные лимфомы |
|
Т-клеточные лимфомы |
|
38; 29% |
Рисунок 32 – Распределение пациентов группы III по группам заболеваний
Проанализировав клиническую картину различных неспецифических поражений кожи, пациенты были разделены на подгруппы в зависимости от типа поражениякожи:поражения аутотоксическогогенеза(зуд,пруриго,многоформная экссудативная эритема); пигментные изменения (локальная/диффузная гиперпигментация; витилиго); буллезные дерматозы (пузырчатка паранеопластическая; пемфигоид буллезный; герпетиформный дерматит Дюринга); нейтрофильные реакции кожи (синдром Свита; буллезная форма гангренозной пиодермии); изменения в эпидермисе (приобретенный ихтиоз); васкулиты и панникулиты (лейкоцитокластический васкулит; эритема узловатая); крапивница/ангиоотек; эритродермия эксфолиативная; кольцевидная центробежная эритема Дарье; обусловленные гемолизом и гемостатическими нарушениями; обусловленные наличием в сыворотке крови криоглобулинов или криофибриногенов (криоглобулинемия опухольиндуцированная; криофибриногенемия опухольиндуцированная); поражения кожи из-за нарушений
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
89
обмена веществ (амилоидоз, ксантомы); инфекционные поражения кожи (бактериальные; вирусные; грибковые).
Результаты наблюдений и распределение пациентов по нозологиям представлены в таблице 8.
Таблица 8 – Неспецифические поражения кожи у пациентов с различными типами лимфом
|
|
Распределение больных |
Общее |
|||
|
Неспецифические поражения кожи |
|
по нозологиям |
число |
||
|
|
|
|
|
больных |
|
|
ЛХ |
|
В-КЛ |
Т-КЛ |
||
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
абс/% |
|
|
|
|
|
|
|
1. |
Аутотоксического генеза, из них: |
19 |
|
8 |
4 |
31/23,8 |
|
|
|
|
|
|
|
- кожный зуд |
14 |
|
5 |
2 |
21 |
|
|
|
|
|
|
|
|
- пруриго |
5 |
|
3 |
1 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
- многоформная эритема |
- |
|
- |
1 |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Пигментные изменения, из них: |
1 |
|
- |
2 |
3/2,3 |
|
|
|
|
|
|
|
- локальная/диффузная гиперпигментация |
1 |
|
- |
1 |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
- витилиго |
- |
|
- |
1 |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Буллезные дерматозы, из них: |
1 |
|
2 |
2 |
5/3,8 |
|
|
|
|
|
|
|
- пемфигоид буллезный |
1 |
|
2 |
1 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
- дерматит Дюринга |
- |
|
- |
1 |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
Нейтрофильные реакции кожи, из них: |
- |
|
1 |
2 |
3/2,3 |
|
|
|
|
|
|
|
- синдром Свита |
- |
|
1 |
1 |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
- буллезная форма гангренозной пиодермии |
- |
|
- |
1 |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
Изменения в эпидермисе (приобретенный ихтиоз) |
4 |
|
1 |
1 |
6/4,6 |
|
|
|
|
|
|
|
6. |
Васкулиты и панникулиты, из них: |
2 |
|
- |
1 |
3/2,3 |
|
|
|
|
|
|
|
- лейкоцитокластический васкулит |
1 |
|
- |
- |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
- эритема узловатая |
1 |
|
- |
1 |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
Крапивница/ангиоотек |
4 |
|
1 |
1 |
6/4,6 |
|
|
|
|
|
|
|
8. |
Эритродермия эксфолиативная |
1 |
|
3 |
2 |
6/4,6 |
|
|
|
|
|
|
|
9. |
Кольцевидная центробежная эритема Дарье |
- |
|
1 |
- |
1/0,8 |
|
|
|
|
|
|
|
10. Обусловленные гемолизом и гемостатическими |
10 |
|
9 |
14 |
33/25,4 |
|
нарушениями, из них: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
90
|
Распределение больных |
Общее |
|||
Неспецифические поражения кожи |
|
по нозологиям |
число |
||
|
|
|
|
больных |
|
ЛХ |
|
В-КЛ |
Т-КЛ |
||
|
|
||||
|
|
|
|
|
абс/% |
|
|
|
|
|
|
- желтушность и бледность (гемолитическая анемия) |
4 |
|
4 |
6 |
14 |
|
|
|
|
|
|
- тромбоцитопения с кожными проявлениями |
4 |
|
5 |
7 |
16 |
|
|
|
|
|
|
- молниеносная пурпура |
2 |
|
- |
1 |
3 |
|
|
|
|
|
|
11. Обусловленные наличием в сыворотке крови |
1 |
|
- |
1 |
2/1,5 |
криоглобулинов или криофибриногенов, из них: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- криоглобулинемия опухольиндуцированная |
- |
|
- |
1 |
1 |
|
|
|
|
|
|
- криофибриногенемия опухольиндуцированная |
1 |
|
- |
- |
1 |
|
|
|
|
|
|
12.Обусловленные нарушением обмена веществ, из |
- |
|
1 |
1 |
2/1,5 |
них: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- амилоидоз |
- |
|
- |
1 |
1 |
|
|
|
|
|
|
- ксантомы |
- |
|
1 |
- |
1 |
|
|
|
|
|
|
13. Инфекционные поражения кожи, из них: |
7 |
|
11 |
11 |
29/22,3 |
|
|
|
|
|
|
- бактериальные |
3 |
|
5 |
8 |
16 |
|
|
|
|
|
|
- вирусные |
2 |
|
5 |
2 |
9 |
|
|
|
|
|
|
- грибковые |
2 |
|
1 |
1 |
4 |
|
|
|
|
|
|
Итого |
50 |
|
38 |
42 |
130 |
|
|
|
|
|
|
На рисунке 33 представлена диаграмма, демонстрирующая распределение неспецифических поражений кожи при лимфомах (в %). Поражения кожи,
обусловленные гемолизом и гемостатическими нарушениями обнаружены |
у |
|
33 |
пациентов (25,4%). Поражения кожи аутотоксического генеза выявлены |
у |
31 |
пациента, что составило 23,8% от всех неспецифических поражений кожного |
|
покрова. Инфекционные поражения кожи были зафиксированы у 29 больных (22,3% от всех неспецифических изменений кожи). По 6 больных (4,6%) имели поражение кожи в виде приобретенного ихтиоза, острой/хронической крапивницы и эксфолиативной эритродермии. Буллезные поражения кожи наблюдали у 5 пациентов (3,8%). Остальные виды поражения кожи встречались реже и носили
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
спорадический характер.
29; 22% |
31; 24% |
|
2; 2% 2; 1% 3; 2%
5; 4% 3; 2%
6; 5%
33; 25%
3; 2%
6; 5%
6; 5%
1; 1%
91
Аутотоксического генеза
Пигментные изменения
Буллезные дерматозы
Нейтрофильные реакции кожи
Изменения в эпидермисе
Васкулиты и панникулиты
Крапивница/ангиоотек
Эритродермия эксфолиативная
Кольцевидная центробежная эритема Дарье
Обусловленные гемолизом и
гемостатическими нарушениями 
Обусловленные наличием в сыворотке крови
криоглобулинов или криофибриногенов 
Обусловленные нарушением обмена
веществ 
Инфекционные поражения кожи
Рисунок 33 – Распределение неспецифических поражений кожи при лимфомах
Наиболее часто встречаемыми неспецифическими поражениями кожи при лимфомах стали поражения кожи аутотоксического генеза, обусловленные гемолизом и гемостатическими нарушениями и инфекционные поражения кожи. Согласно проведенному анализу событий для ЛХ характерны высыпания аутотоксического генеза. Можно предположить, что при наличии высыпаний аутотоксическогогенезавероятностьЛХв2разавыше,чемНХЛ р=0,003(ОР2,23; ОШ 4,19). Для Т- и В-клеточных лимфом взаимосвязи с определенным типом высыпаний обнаружено не было. Сравнительная оценка наиболее встречаемых изменений кожи по нозологическим группам приведена на рисунке 34.
92
Рисунок 34 – Сравнительная оценка изменений кожи по нозологическим группам
У 15 больных (11,5%) неспецифическое поражение кожи развивалось до постановки диагноза. У таких больных период диагностики с последующей поставкой диагноза лимфопролиферативного заболевания составил от 2 до 20 недель (медиана – 9 недель).
Поражения кожи аутотоксического генеза наблюдались у 31 пациента (23,8%). У большинства больных подобные поражения проявлялись кожнымзудом (n=21) и пруриго (n=9), многоформную эритему наблюдали только у 1 больного с грибовидным микозом. У наших больных кожный зуд возникал на разных этапах развития лимфомы, иногда даже до появления других признаков болезни. Он обычно начинался на нижних конечностях, а затем распространялся на все тело, приобретая генерализованный характер. Его интенсивность была различной, от умеренного до мучительного и могла меняться в течение суток и в различные периоды заболевания. Результаты анализа по методике оценки интенсивности зуда с помощью визуально-аналоговой шкалы приведена в рисунке 35. Большинство пациентов отмечали на шкале «3» и «6» это 5 и6 пациентовсоответственно.Данная
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
93
характеристика зуда соответствует зуду слабой интенсивности для 5 больных и зудуумереннойинтенсивностидля6пациентов.Стоитотметить,чтовсепациенты, отметившие на шкале цифру 7 и более, страдали ЛХ. Если помимо зуда обнаруживались папулы, то клиническая картина изменений кожи приобретала признаки почесухи. Небольшие папулы, размерами до 3 мм в диаметре, красного или красновато-бурого цвета и располагались на гиперемичном основании. В некоторых случаях они были бледными и определялись лишь осязанием.
Рисунок 35 – Интенсивность кожного зуда по результатам оценки с помощью визуально-аналоговой шкалы
На основании проведенных исследований выявлено, что при ЛХ преобладают изменения кожи аутотоксического генеза (38%), всего данные поражения встречалисьу 19 больных – наибольшей группы внашем исследовании. Среди них в основном преобладал кожный зуд (n=14). У 6 больных кожный зуд усиливался с ночное время. Зуд чаще локализовался на конечностях, преимущественно на голенях. Зуд нередко бывал мучительным для пациентов и
94
сопровождается биопсирующими расчесами. У пациента Л. – 25 лет (рисунок 36) беспричинный кожный зуд в области голеней стал первым проявлением заболевания, начался за 1 месяц до диагностики ЛХ и регрессировал только после проведения 1-го курса ПХТ.
Рисунок 36 – Пациент Л. Экскориации на правой голени
У пациентов с ЛХ также выявлены пруригинозные высыпания (n=5) сопровождающиеся кожным зудом. Пруриго характеризовалось сильным, порой нетерпимым, зудом и распространенными, симметрично расположенными папулезно-узловатыми высыпаниями с локализацией в областях, доступных для расчесывания. Незначительный кожный зуд нижних конечностей беспокоил больных ЛХ с приобретенным ихтиозом (n=4).
Изменения кожи аутотоксического происхождения при В-КЛ (n=8) были представлены кожным зудом (5 больных) и пруриго (3 пациента). У четырех
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
95
больных из пяти зуд был зарегистрирован у пациентов с В-ХЛЛ на III стадии злокачественного процесса. Зуд чаще встречался на коже дистальных отделов нижних конечностей. По мере прогрессирования ХЛЛ зуд становился универсальным с умеренной интенсивностью. Пруриго зарегистрировано в 3 случаях: диффузнаякрупноклеточная лимфома (у2 больныхс III стадиейболезни), ХЛЛ (у одного пациента). Очаги на коже были представлены небольшими папулами диаметром до 2-3 мм, красноватого цвета с локализацией в области локтевых сгибов и подколенных ямок. Данные изменения кожи рецидивировали у пациентов в период рецидива опухолевого процесса.
Изменения кожи аутотоксического генеза у пациентов с Т-КЛ регистрировались реже, чем при ЛХ и В-КЛ, всего у 4 больных. Причем преобладание какого-либо вида таких поражений отмечено не было. В данной группе пациентов отмечается наименьшее количество больных, предъявлявших жалобы на кожный зуд (2 пациента). Однако, обнаруживались такие поражения, которые не встречались при ЛХ и В-КЛ: витилиго, дерматит Дюринга, буллезная форма гангренозной пиодермии, многоформная эритема. Разрешение данных поражений обычно происходило послепроведения адекватной полихимиотерапии.
Пигментные изменения кожи отмечались только у 3 больных (2,3%). Данные изменения окраски кожного покрова определялось или на всем протяжении или частично. Окраска была либо подчеркнуто смуглой, либо серовато-бурой. Данное изменение цвета кожи проявлялось у двоих больных при прогрессировании опухолевого процесса. Характерной особенностью гиперпигментации являлось ее стойкость: раз возникнув, она существовала на всем протяжении болезни. Паранеопластическое витилиго выявлено у одного больного с грибовидным микозом, которое возникло за 3 месяца до рецидива лимфомы кожи.
Буллезные дерматозы, ассоциированные с лимфомами, выявлены у 5 больных (3,8%): у 4 – буллезный пемфигоид и у 1-го герпетиформный дерматит Дюринга. Буллезный пемфигоид выявлен у пациентов с ЛХ, ДБККЛ, ХЛЛ и грибовидным микозом. У больного с ХЛЛ поражение кожи манифестировало в период проведения полихимиотерапии.
96
Поражения кожи вследствие нейтрофильных реакций кожи отмечены у 3 пациентов (2,3%): синдром Свита – 2; буллезная форма гангренозной пиодермии
– 1.
Поражения кожного покрова, связанные с изменениями в эпидермисе в виде приобретенного ихтиоза зарегистрированы у 4 пациентов. Клиническая картина у таких пациентов была сходна с вульгарным ихтиозом, при чем у двоих больных высыпания на коже голеней появились за 2-3 месяца до диагностики лимфомы. Поражение кожи локализовалось на голенях и было представлено множественными, плотно прилегающими чешуйками, трещинами между ними.
Поражения кожи в виде васкулитов и панникулитов выявлены у наших 3 пациентов (2,3% от всех неспецифических изменений кожи). Лейкоцитокластический васкулит диагностирован только у одного больного с ЛХ. В двух случаях выявлена узловатая эритема. У пациента с ЛХ она характеризовалась рецидивирующим течением и очаги узловатой эритемы возникали за 1-3 месяца до рецидива ЛХ.
В 6 случаях (4,6%) у пациентов с лимф омами обнаружена острая или хроническая идиопатическая крапивница. Чаще других она выявлялась у больных ЛХ (n=4). Подобные реакции гиперчувствительности являлись ответом на проводимые курсы полихимиотерапии и регрессировали вместе с окончанием лечения с наступлением клинико-гематологической ремиссии основного заболевания.
Паранеопластическая эксфолиативная эритродермия была выявлена у 6 больных (4,6%) с лимфоидными неоплазиями (ЛХ, ЛКЗМ, В-ХЛЛ). У троих пациентов с ЛКМЗ (n=2) и ХЛЛ (n=1) эксфолиативная эритродермия выявлялась до постановки окончательного диагноза. Эти изменения сопровождались универсальной или парциальной эритродермией, увеличением подкожных лимфатических узлов (неспецифического генеза, а обусловленные поражением кожного покрова), сильным зудом, который является постоянным симптомом эритродермий. После проведения первого курса химиотерапии данные симптомы исчезали.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
97
Кольцевидная центробежная эритема Дарье выявлена у одного больного с В- КЛ, она возникла за несколько месяцев до диагностики ДБККЛ.
Поражения кожи, обусловленные гемолизом и гемостатическими нарушениями обнаружены у 33 пациентов (25,4% от всех неспецифических изменений кожи). Данная подгруппа больных является наиболее многочисленной
внашем исследовании. Желтушность и бледность кожи, которые были связаны с гемолитической анемией, выявили у 14 пациентов. Тромбоцитопения с кожными проявлениями на фоне ДВС-синдрома в виде геморрагических пятен (петехий и экхимозов) обнаружена у 16 больных. У 3 пациентов на фоне диссеминированной внутрисосудистой свертываемости возникала молниеносная пурпура. Клинически молниеносная пурпура манифестировала внезапным образованием увеличивающихся болезненных пурпурозных папул и бляшек, окруженных эритематозным кольцом. В дальнейшем в центре этих элементов возникала некротическая зона, формирование которой иногда сопровождается образованием везикул или пузырей, а затем струпа. В двух случаях поражение локализовалось на дистальных участках нижних конечностей и в одном случае на лице.
Утяжело предлеченных пациентов с ЛХ наблюдали больных с поражениями кожи обусловленными гемостатическими нарушениями (n=10). Они проявлялись множественными петехиями и экхимозами с преимущественной локализацией в области конечностей.
Неспецифические изменения кожного покрова, обусловленные гемолизом и гемостатическими нарушениями, диагностировали у 9 больных В-КЛ (27,3%). Возникновение данных изменений кожи, как правило, было связано с развитием опухоли, а выявляли их на III и IV стадиях В -КЛ. Большее количество пациентов (5 человек) наблюдалось с тромбоцитопенией, осложнившейся петехиями или экхимозами.
Унаибольшей группы пациентов (n=14) диагностированы неспецифические изменения кожного покрова, обусловленные гемолизом и гемостатическими нарушениями при Т-КЛ, из которых – тромбоцитопения с кожными проявлениями
ввиде петехий или экхимозов на фоне ДВС-синдрома 7 пациентов и молниеносная
98
пурпура у 1 больного с экстранодальной НК/Т-клеточной лимфомой. Это состояние явилось жизнеугрожающим и, стало причиной летального исхода. У пациента А. в агональной стадии заболевания развился тяжелый ДВС-синдром с поражением кожи лица (рисунок 37).
Рисунок 37 – Пациент А. Молниеносная пурпура лица у пациента с экстранодальной НК/Т-клеточной лимфомой
Возникновение данных поражений кожи также было связано с развитием опухоли и обнаруживались они на III и IV стадиях Т-КЛ. Однако, нами был обследован пациент, у которого геморрагические высыпания предшествовали диагностике Т-КЛ и послужили причиной его обращения за медицинской помощью. Пациент З. – 22 года поступил для обследования. Из анамнестических данных выяснено, что больной предъявлял жалобы на геморрагические высыпания накожеверхнихи нижних конечностей,которыеначали появлятьсяоколо2 недель
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
99
назад (рисунок 38), лихорадка, ночную потливость и слабость. По результатам обследования у него отмечалась шейная лимфаденопатия и спленомегалия. Общий анализ крови показал анемию и тромбоцитопению (количество тромбоцитов 105 × 109 / л),а такженезначительный лейкоцитоз.Послепроведенияинструментального обследования, выполнения биопсии шейных лимфоузлов пациенту диагностирована Т-клеточная анапластическая крупноклеточная лимфома с первичным системным поражением.
Рисунок 38 – Пациент З. Геморрагический синдром при АККЛ
Поражения кожи из-за наличия в сыворотке крови криоглобулинов или криофибриногенов. Данные поражения выявлены у 2 больных, что составило 1,5% от всех неспецифических изменений кожи. Больной с ангиоиммунобластной Т- клеточной лимфомой через 30 дней после первичной госпитализации начал предъявлять жалобы на чувство покалывания и жжения в области тыльной поверхности левой стопы. При осмотре выявлен акроцианоз стоп, на левой стопе экхимозы до 5 см в диаметре. По результатам лабораторных исследований
100
выявлено наличие криоглобулинов в сыворотке крови. Высыпания на левой стопе начали изъязвляться через 7 дней после появления и приняли вид двух глубоких язв с неровными, фестончатыми краями размерами до 3 см. Наружное лечение антибактериальными средствами и топическими глюкокортикостероидами было неэффективным.
Поражения кожи из-за нарушений обмена веществ. Данные изменениятакже обнаружены у 2 пациентов (1,5%). Так, пациентка с фолликулярной лимфомой через7 месяцевпосле постановки диагноза отметилапоявлениебляшек желтоватобежевого цвета на коже левого верхнего и нижнего век. Данные новообразования продемонстрировали быстрый рост в размерах и увеличились до 2,5 см на нижнем и 1 см на верхнем веке в течение 4 месяцев. Стоит отметить, что появление данных новообразований совпало по времени с рецидивом основного заболевания.
Инфекционные поражения кожи. Они выявлены у 29 больных (22,3% от всех неспецифических изменений кожи). На рисунке 39 отражена встречаемость различных видов инфекционных поражений кожного покрова от вида лимфомы. С бактериальными поражениями чаще других встречались пациенты с Т-КЛ (n=8). Вирусные инфекции кожи больше других наблюдались у больных В-КЛ (n=5), а при ЛХ диагностированы чаще грибковые поражения (n=2).
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
101
Рисунок 39 – Зависимость вида инфекционных поражений от вида лимфом
Бактериальные поражения кожи были диагностированы у 16 больных (55,2%) в виде абсцессов кожи и распространенной стрептостафилодермии.
Среди больных Т-КЛ мы наблюдали 11 человек с инфекционными поражениями кожи, у 8 из них выявлены бактериальные поражения. У них подобные поражения в основном регистрировались у пациентов со специфическим поражением кожного покрова (грибовидный микоз; первичная кожная АККЛ) и были обусловлены разрушением дерматологического барьера. На фоне изъязвленных очагов возникали стрептококковые и стафилококковые поражения кожи, которые требовали помимо химиотерапии адекватной антибактериальной терапии и даже хирургического лечения. Наличие гнойно-некротических очагов поражений осложняло течение основного заболевание и привело к летальному исходу одного больного. Чаще всего у больных с ХЛЛ регистрировались хронические поражения кожи, вызванные золотистым стафилококком. У двух пациентов с ХЛЛ в терминальном периоде на фоне сепсиса инфекционное
102
поражение кожи было представлено множественными абсцессами.
Вирусные поражения кожи обнаружены у 9 человек: у 7 больных – герпетические высыпания (опоясывающий лишай и рецидивирующий простой герпес) и у 2 пациентов заболевания, обусловленные вирусом папилломы человека (остроконечные кондиломы). У пациентов с ХЛЛ нередко отмечали вирусные поражения кожи (опоясывающий лишай и рецидивирующий простой герпес). Опоясывающий герпес у двоих больных имел тяжелое, генерализованное, гангренозное течение с вовлечением в процесс тройничного нерва.
Грибковые поражения кожи, обусловленные первичным и вторичным иммунодефицитом, были диагностированы у 4 больных.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/