4 курс / Дерматовенерология / Неотложная_помощь_в_дерматологии_Суворов_А_П_,_Завьялов_А_И_
.pdfА. П. Суворов, А. И. Завьялов, В. С. Шукурьян
Неотложная помощь в дерматологии
Учебное пособие
Саратов
2006
Федеральное государственное образовательное учреждение МЗ РФ Саратовский государственный медицинский университет
А. П. Суворов, А. И. Завьялов, В. С. Шукурьян
Неотложная помощь в дерматологии
Учебное пособие
Издательство Саратовского медицинского университета
2006
УДК – 616.5 – 083.98 (07)
Настоящее учебное пособие посвящено вопросам этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и проведении неотложной терапии при некоторых дерматозах.
Для врачей дерматовенерологов, скорой и неотложной помощи, семейных врачей.
Рецензенты: докт. мед наук проф. В. В. Щуковский; канд. мед. наук А. А. Чураков.
Утверждено и рекомендовано к изданию Центральным координационно-методическим Советом Саратовского государственного медицинского университета.
©А. П. Суворов, А. И. Завьялов, В. С. Шукурьян, 2006
©Саратовский медицинский
университет, 2006
- 3 -
Предисловие
Неотложная помощь при дерматозах предусматривает, прежде всего, устранение
мучительного, биопсирующего зуда (зуд кожи, аллергодерматозы) или интенсивных болей
(дерматит, герпес опоясывающий). Она необходима в случаях невозможности передвижения больного (микоз стоп острый). Наконец, начало эффективного лечения в наиболее ранний период заболевания предупреждает распространение патологического процесса(васкулиты кожи, дерматиты, пиодермии острые) и развитие тяжелых, угрожающих жизни осложнений при токсикодермии, многоформной экссудативной эритеме и крапивнице(токсический эпидермолиз, синдром Стивенса-Джонсона, отек Квинке), вульгарной пузырчатке.
- 4 -
ЗУД КОЖИ
Этиология и патогенез. Рассматривается как самостоятельное заболевание. Наблюдается при болезнях крови (лейкозах), нарушениях функции центральной нервной системы, желудочно-
кишечного тракта и печени, психических расстройствах, |
новообразованиях |
внутренних |
|||
органов, эндокринопатиях (сахарном |
диабете, |
тиреотоксикозе), высотной |
гипоксии |
и |
|
латентной сенсибилизации к химическим аллергенам. |
|
|
|
||
Клиника. Зуд кожи может быть локализованным(в области волосистой части головы, ануса, |
|||||
вульвы и т..д) и распространенным. Первичные морфологические элементы отсутствуют. |
|||||
Имеются расчесы, линейные геморрагические корки. |
|
|
|
||
Зуд сопровождает большинство заболеваний .кожиИногда он может |
быть особенно |
||||
интенсивным, нестерпимым, биопсирующим (при экземе, атопическом дерматите, очаговом |
|||||
нейродермите, почесухах). |
|
|
|
|
|
Лечение. Показаны седативные препараты(бромид натрия, отвар корня |
валерианы) |
и |
|||
транквилизаторы (элениум, тазепам, |
сибазон). |
Назначают |
антигистаминные препараты: |
||
диазолин (разовая доза 0,05г), димебон (0,01г), димедрол (0,05г или 1%-ный - 1 мл), дипразин
(0,025г или 2,5%-ный - 2 мл), перитол (0,004г), супрастин (0,025г или 2%-ный - 1 мл), тавегил
(0,001г или ,1%-ный - 2 мл), фенкарол (0,025г), задитен (0,01г), эбастин (0,01г), астемизол
(0,01г), димебон (0,01г), диметинден (0,04г), клемастин (0,001г), кларотадин (0,01г),
мебгидролин (0,2г), ликвитазин (0,005г), терфенадин (0,120г), фексофенадин (0,120г),
цетиризин (0,01г) кларитин (0,01г), акривастин (0,008г), прометазин (0,025г), хлоренадин
(0,05г), дифенгидрамин (0,05г), меклозин (0,1г), а также стабилизаторы мембран тучных клеток кетотифен (0,001г) и телфаст (0,18г). Отечественный препарат кларотадин не вызывает сонливости и не влияет на психомоторные функции. Пр этом оказывает отчетливое противозудное действие. Действие кларотадина начинается через30 минут после приема и продолжается 24 часа.
Отчетливый терапевтический эффект может быть получен от общих ванн с добавлением
отрубей, крахмального |
клейстера |
или |
отвара |
коры. |
Придуба |
ограниченном |
зуде |
|
рекомендуется |
электрофорез 1%-ного |
раствора |
новокаина |
или |
метиленового |
, синего |
||
индуктотермия на область надпочечников. |
|
|
|
|
|
|||
В случаях стойкого упорного зуда, обусловленного патологией желудочно-кишечного тракта,
показана энтеросорбция (прием внутрь полифепана, порлизана, СКН-2М, энтеродеза или карболена).
При наружном использовании противозудным действием обладают карболовая кислота (1-2%-
ная), анестезин (10-15%-ный), ментол и тимол(1-2%-ный), лимонная кислота (2-5%-ная),
димедрол (0,5-2%-ный).
Рекомендуемые прописи лекарственных препаратов, используемых при интенсивном зуде
- 5 -
наружно:
Rp: Mentholi 4,0 Acidi acetici 8,0
Spiritus aеthylici ad 100,0 MDS: Наружное
#
Rp: Dimedroli 0,7 Mentholi 0,3 Anaestesini 1,8-2,0 Lig. Burowi 3%-10,0 Lanolini
Vaselini aā 15,0 MDS: Наружное.
#
Rp: Acidi carbolici 10,0 Camphorae 20,0
Spiritus aethylici 70o – 70,0 MDS: Наружное.
#
Rp: Mentholi Ol. ricini
Zinci oxydati
Talci veneti aā 7,5 Glycerini
Sol. acidi borici 3%
Spiritus aethylici 70o aā 10,0
MDS: Наружное, взбалтывать перед нанесением на кожу.
#
Rp: Acidi salicylici Acidi carbolici Mentholi aā 0,3
Pastae Zinci ad 30,0 MDS: Наружное
#
Rp.: Anaesthesini 5,0 Zinci oxydati Talci veneti Glycerini
Spiritus aethylici aā 20,0 Aquae destillate ad 100,0
MDS: Наружное, взбалтывать перед нанесением на кожу.
ДЕРМАТИТЫ
Воспаление кожи, вызванное внешним фактором. Различают дерматиты контактные (простые
и аллергические) и токсико-аллергические.
Дерматиты контактные простые (или артифициальные).
- 6 -
Этиология. Патогенез. Возникают на месте действия механических, физических или химических раздражителей. Встречаются дерматиты от растений (фитодерматиты).
При простых контактных дерматитах воспаление является нормэргической ответной реакцией организма.
Клиника. Поражение кожи имеет, как правило, четкие границы, характеризуется эритемой и отеком, образованием полостных элементов и эрозий или развитием некроза и изъязвлений.
Дерматиты механические (травматические).
Потертости. Появляются в местах трения или давления(например, одеждой или обувью).
Клинические признаки: эритема, отек, напряженные пузыри, эрозии или изъязвления.
Опрелости (интертригинозный дерматит). В складках кожи на трущихся поверхностях
возникает эритема, затем развиваются мацерация, поверхностные трещины и эрозии. |
|
|
||||||||||||
Клиническая |
разновидность |
интертригинозного |
|
дерматита– баланопостит, часто |
|
|||||||||
осложняющийся фимозом или парафимозом. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Дерматиты |
от |
высокой |
температуры. Проявляются |
в |
форме сетчатого дерматита или |
|
||||||||
ожогов различной интенсивности. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Дерматиты |
от |
низкой температуры(отморожение, |
ознобление). Возникают |
обычно |
на |
|
||||||||
открытых |
участках. |
Могут |
ограничиваться |
только |
побледнением |
кожи |
и |
потер |
||||||
чувствительности в результате ишемии. После согревания некоторое время наблюдается |
||||||||||||||
шелушение (I степень отморожения). В тяжелых случаях появляются пузыри или очаги |
|
|||||||||||||
некроза (II |
и III степени отморожения). В результате повторных длительных воздействий |
|
||||||||||||
низкой температуры и повышенной влажности воздуха развиваются отечность, синюшность |
|
|||||||||||||
кожи, зуд и боль при пальпации (ознобление). |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Дерматиты актинические (дерматит солнечный, дерматит от ультрафиолетовых лучей). |
|
|||||||||||||
Дерматит солнечный возникает через1-6 часов после чрезмерной инсоляции. На участках, |
|
|||||||||||||
подвергнутых |
облучению, |
возникает |
эритема |
или |
образуются |
пузыри. Аналогичное |
|
|||||||
воспаление |
(ожог) кожи развивается при лечении с использованием искусственных |
|||||||||||||
источников |
ультрафиолетовых |
лучей. При |
обширных |
поражениях |
ухудшается |
общее |
||||||||
состояние. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Признаки воспаления проявляются более отчетливо, если до облучения имелся контакт с |
|
|||||||||||||
веществами |
|
фотосенсибилизирующего |
|
действия(деготь, креозот, |
эозин, |
резорцин, |
|
|||||||
фурокумарины, сок пастернака, инжира или руты, бергамотовое масло). После нанесения на |
|
|||||||||||||
кожу одеколона, духов или туалетной воды ультрафиолетовые лучи могут вызвать дерматит |
|
|||||||||||||
по типу «брелка». |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
В последние годы широкое распространение при лечении заболеваний кожи(в частности, |
|
|||||||||||||
псориаза), |
получила |
фотохимиотерапия. Использование |
медикаментозных |
препаратов, |
|
|||||||||
повышающих чувствительность к ультрафиолетовым лучам(пувален, псоберан и др.), также нередко ведет к развитию фотодерматита.
-7 -
Дерматиты химические. Вызываются облигатными и факультативными раздражителями.
Облигатные раздражители: концентрированные минеральные кислоты(серная, азотная,
соляная, плавиковая) и щелочи (каустическая сода, едкий натрий и калий), органические
кислоты (карболовая, муравьиная, уксусная), соли минеральных кислот и щелочноземельных металлов. Факультативные раздражители: слабоконцентрированные водные растворы кислот и щелочей, органические растворители (метиловый спирт, бензин, керосин и др.), охлаждающие эмульсии.
Повреждения, вызываемые облигатными раздражителями, возникают сразу же после их попадания на кожу. Серная, азотная и плавиковая кислоты ведут к образованию плотного некротического струпа. На месте воздействия соляной кислоты чаще возникают следующие клинические признаки: эритема, отек и пузыри. Более разрушительное действие на ткани, чем кислоты, оказывают щелочи. Растворяя белки и превращая их в щелочные альбуминаты, они ведут к образованию рыхлого мягкого струпа и обширных кровоточащих. Продуктыязв расщепления белков токсичные и легко всасываются.
Признаки воспаления при попадании на кожу факультативных раздражителей могут возникать сразу (как и при воздействии облигатных). Однако чаще явления дерматита появляются после
длительного |
периода |
преморбидных |
изменений |
атрофического |
характера(сухость, |
шелушение, трещины, застойная гиперемия и лихенификация). |
|
|
|||
Фитодермиты. |
Возникают |
от контакта |
кожи с луговыми травами(луговой |
дерматит), |
|
крапивой, первоцветом. Процесс может ограничиться только эритемой и отеком, или на месте раздражения появляются уртикарные и везикулезные элементы.
Лечение. Исключается действие этиологического фактора. Попавшие на кожу облигатные и факультативные химические раздражители удаляют проточной водой. При эритеме и отеке
можно |
ограничиться |
применением |
наружно |
взбалтываемых |
смесей |
или |
нанесени |
|||||
бутадионовой мази. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Покрышки |
образовавшихся |
пузырей |
удаляют |
|
ножницами, смазывают |
анилиновыми |
||||||
красителями: 1-2%-ными |
растворами |
бриллиантового |
зеленого, метиленового |
синего |
и |
|||||||
другими. При необходимости на эрозии и язвы наносят препараты, ускоряющие заживление |
||||||||||||
ран (мази дермазин, винизоль, винилин, цигерол, этоний). |
|
|
|
|
|
|||||||
Больным баланопоститом назначают теплые ванночки с перманганатом |
, калиязатем |
– |
||||||||||
присыпки с дерматолом. На эрозии накладывают примочки с нитратом серебра или резорцина, |
||||||||||||
через |
1-2 |
дня – 10%-ную |
дерматоловую |
мазь, линимент стрептомицина. |
|
Парафимоз |
||||||
необходимо перевести в фимоз.
При солнечном актиническом дерматите в зависимости от остроты явлений воспаления показаны примочки с1-2%-ным раствором амидопирина, танина или кремы и мази с кортикостероидами, фенкортозоль, 3%-ная мазь диэтон, крем «Бриг», линимент «Фогем».
-8 -
Дерматиты аллергические.
Этиология. Патогенез. Возникают при повторном контакте с сенсибилизатором(солями
хрома, |
никеля, |
кобальта, |
эпоксидными, |
феноформальдегидными, |
|||||
мочевиноформальдегидными, полиэфирными, полиамидными |
и |
полихлорвиниловыми |
|||||||
смолами, стиральными |
порошками, |
некоторыми |
медикаментами). |
В |
подавляющем |
||||
большинстве |
случаев |
у |
заболевшего |
выявляется |
моновалентная |
сенсибилиз. |
|||
Рассматриваются как предэкзема. |
|
|
|
|
|
|
|||
При некоторых дерматозах (розовый лишай, фолликулярный дискератоз Дарье ) в результате |
|||||||||
нарушений |
в иммунном |
|
статусе |
резко нарастает чувствительность к |
механически, |
||||
температурным и токсическим раздражителям, которые могут быть причиной осложнений основного заболевания аллергическим дерматитом.
Клиника. Высыпания в виде эритемы, отека, узелков и пузырьков (или пузырей) могут возникать не только на месте контакта с раздражителем, но и далеко за его пределами.
Границы очагов поражения неотчетливые. Вторичные морфологические элементы: эрозии,
корки и чешуйки. Возможно мокнутие.
Лечение. Проводится так же, как и при экземе, с учетом тяжести и распространенности процесса.
Токсико-аллергические дерматиты (токсидермии).
Этиология. Патогенез. В основе заболевания лежит острая распространенная аллергическая |
|
||||||||||
реакция, характеризующаяся появлением полиморфных высыпаний на коже |
в |
ответ |
на |
||||||||
введение внутрь веществ, которые обладают аллергическими и токсико-аллергическими |
|
||||||||||
свойствами. Это |
могут |
быть |
некоторые |
медикаментозные |
препараты(антибиотики, |
|
|||||
сульфаниламиды, новокаин, транквилизаторы, витамины |
группы |
,В вакцины и |
др.) |
или |
|
||||||
пищевые продукты (раки, яйца, клубника, цитрусовые). |
|
|
|
|
|
|
|||||
Клиника. Вначале возникают, как правило, симметрично воспалительные пятна, затем на фоне |
|
||||||||||
эритемы |
возможно |
образование |
узелков, волдырей, пузырьков |
или |
пузырей. |
Нередки |
|
||||
эртематозно-сквамозные высыпания, которые имеют тенденцию к слиянию. Процесс склонен |
|
||||||||||
к диссеминации и развитию в тяжелых случаях эритродермии. Субъективные признаки: зуд и |
|
||||||||||
жжение. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В ряде |
случаев |
изменения |
на коже имеют характерные ,проявленияпозволяющие |
|
|||||||
предположить с определенной мерой достоверности природу вызвавшего их. |
агент |
||||||||||
Сульфаниламидная эритема характеризуется появлением своеобразных |
фиксированных |
||||||||||
красновато-бурых |
с сиреневым |
оттенком |
.пятенУ |
некоторых |
больных |
наблюдается |
|||||
образование полостных элементов. После разрешения на месте высыпаний длительное время сохраняется гиперпигментация.
|
|
|
|
|
|
|
- |
9 - |
|
|
|
|
|
|
|
Антибиотики |
чаще |
ведут |
к |
развитиюуртикарий. |
Олететрин |
способен |
|
вызывать |
|
||||||
геморрагический васкулит. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Особенно тяжело протекает токсидермия от втирания ртутной мази. Процесс сопровождается |
|
||||||||||||||
высокой температурой, эозинофилией, увеличением СОЭ и патологией почек. Возможно |
|
||||||||||||||
появление эритематозно-буллезных высыпаний, трансформирующихся в эритродермию. |
|
||||||||||||||
При лечении препаратами золота(кризанолом) наблюдались лихеноидные высыпания, |
|
||||||||||||||
псориазоподобные |
папулы, пигментации, |
ониходистрофии, язвенные |
|
стоматиты, |
случаи |
|
|||||||||
гигантской крапивницы, витилиго и алопеции. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Отличительные черты клинической картины токсикодермий от препаратов брома (бромистого |
|
||||||||||||||
натрия или калия) и йода: полиморфизм (появление пятнисто-уртикарных, буллезных и |
|
||||||||||||||
узловатых элементов), наклонность к диссеминации высыпаний и вегетации(образование так |
|
||||||||||||||
называемой туберозной бромодермы или йододермы). |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Очень тяжелая (злокачественная) форма токсидермии |
(токсический эпидермальный некролиз, |
|
|||||||||||||
или |
синдром |
Лайелла) чаще |
|
развивается |
как |
токсико-аллергическая |
|
реакция |
н |
||||||
сульфаниламидные |
|
препараты, |
антибиотики, барбитураты, новокаин |
или |
витамины. |
|
|||||||||
Начинается с повышения температуры, появления эритемы, пузырей на коже и слизистых |
|
||||||||||||||
оболочках. Типичны некролиз эпидермиса и его отслоение. Симптом Никольского резко |
|
||||||||||||||
положительный. Общее состояние, особенно при генерализации процесса, тяжелое. Изменения |
|
||||||||||||||
выявляются не только на коже и слизистых оболочках, но и во внутренних органах и в |
|
||||||||||||||
нервной системе. Больные предъявляют жалобы на сильную болезненность кожи в области |
|
||||||||||||||
очагов поражения. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Лечение. Прежде всего, необходимо инактивировать или удалить аллерген из желудочно- |
|
||||||||||||||
кишечного |
тракта. |
Назначается |
|
солевое |
слабительное. Показаны |
обильное |
|
питье |
и |
||||||
мочегонные. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Патогенетически обоснована энтеросорбция: прием внутрь полифепана (по 1 столовой ложке |
|
||||||||||||||
40%-ной пасты полифепана в 100 мл воды 3 раза в день за 1 час до еды), энтеродеза (5,0г |
|
||||||||||||||
порошка в 100 мл воды), карболена (по 3-5,0 г) или холестирамина (по 4,0 г). Используются |
|
||||||||||||||
хлорид кальция, тиосульфат натрия и антигистаминные препараты. Имеются данные об |
|
||||||||||||||
эффективности аминокапроновой кислоты, пироксана и бутироксана. |
|
|
|
|
|
||||||||||
Больным рекомендуется витаминотерапия (используются витамины С,В1, В6, В12, РР, Р и Е). |
|
||||||||||||||
В тяжелых случаях токсикодермии как можно раньше назначают кортикостероиды. При |
|
||||||||||||||
токсическом эпидермолизе суточная доза преднизолона достигает80-150 мг |
и |
более. |
|
||||||||||||
Проводится внутривенное вливание гемодеза или гемосорбция. |
|
|
|
|
|
||||||||||
При |
токсико-аллергическом процессе |
от |
пенициллина(или от его |
полусинтетических |
|||||||||||
аналогов) показано назначение специфического энзима пенициллиназы(разрушает и лишает аллергизирующих свойств антибиотик). Инактивирующее действие пенициллиназы