4 курс / Дерматовенерология / К_дифференциальной_диагностике_дерматозов_Учебное_пособие_Л_Г_Сингур

развивающиеся вокруг волосяного фолликула, называют фолликулитами. Они имеют вид конусообразного гнойничка, окруженного эритематозным венчиком. В глубокой фолликулярной пустуле может образоваться некротический стержень (при фурункуле), после нее формируется рубец.

Нефолликулярная поверхностная пустула – фликтена – напоминает пузырь с вялой покрышкой и характерна для стрептококковых поверхностных пиодермитов. Нефолликулярную пустулу, развивающуюся в дерме, называют эктимой. Иногда эктима покрывается улиткообразными слоистыми корками и появляется рупия (при вторичном сифилисе), а затем возникает язва, после заживания которой образуется рубец. Гнойнички, скопившиеся вокруг сальных желез, называют акне (угри).

Папула или узелок (papula) – бесполостное, поверхностно расположенное, выступающее над уровнем кожи образование мягкой или плотной консистенции, обычно подвергающееся обратному развитию без образования рубца.

Папулы могут быть воспалительными и невоспалительными. Воспалительные папулы характерны для экземы, псориаза, вторичного сифилиса, красного плоского лишая. Папулы невоспалительного характера возникают вследствие разрастания эпидермиса (бородавки), отложения в дерме продуктов обмена (ксантома) или разрастания ткани (папиллома).

Величина папул различна. Они бывают: милиарные (диаметром 1-1,5 мм), лентикулярные (2-3 мм), нумулярные (2-3 см) и бляшки. Форма и очертания их разнообразны – они могут быть конусовидными, уплощенными, полигональными, округлыми, полушаровидными. Поверхность папул может быть гладкой или покрытой чешуйками, которые при одних дерматозах отторгаются с трудом, при других (парапсориаз) – отторгаются легко, в виде облатки. На поверхности папул при красном плоском лишае может определяться вдавление и сероватые полоски (сетка Уикхема). Вегетирующие папулы имеют тенденцию к слиянию с образованием кондилом (при вторичном сифилисе). Окраска папул может быть разной: розово-красной, желто-серой, ливидной, цианотической, цвета нормальной кожи.

Бугорок (tuberculum) – бесполостное образование, возникающее в процессе развития в дерме воспалительного инфильтрата гранулематозного строения (воспалительные бугорки) или фиброзной ткани и скопления в дерме невоидных пигментных клеток (невоспалительные бугорки). Они представляют собой элементы, незначительно воз-

вышающиеся над кожей или находящиеся с ней на одном уровне и залегающие глубоко в дерме. Диаметр бугорков колеблется от 3-5 мм до 2-3 см, цвет может быть различным. При диаскопии цвет бугорков может меняться, что используется с диагностической целью. Консистенция бугорков плотная или тестоватая. Бугорки обычно имеют четкие границы, обладают тенденцией к группировке. При этом в одних случаях бугорки располагаются близко друг к другу, но не сливаются (при сифилисе), в других – сливаются, создавая ограниченный инфильтрат (при туберкулезе кожи). На месте бугорка остается рубец или рубцовая атрофия.

Узел (nodus) – ограниченное плотное образование диаметром от 1-5 см и более, округлой или овальной формы, расположенное в глубоких слоях дермы и подкожной жировой клетчатке. Узлы могут быть порождены развитием различных патологических процессов, чаще воспалительного характера. Воспалительные узлы свойственны для узловатой эритемы, инфекционных заболеваний. Они могут развиваться остро, например, при узловатой эритеме, подостро или хронически, например, при третичном сифилисе, скрофулодерме, лепре. Кожа над узлами воспалительного происхождения окрашена в красный цвет различных оттенков. Консистенция узлов может быть мягкой (при скрофулодерме) или плотноэластической (при третичном сифилисе).

Течение воспалительных узлов при различных дерматозах неодинаковое. При узловатых васкулитах, эритеме Базена узлы могут разрешаться бесследно. При хронических инфекционных процессах (третичный сифилис, скрофулодерма, лепра, глубокие микозы) узлы изъязвляются и заживают с образованием рубцов. При рассасывании неизъязвившихся, спаянных с кожей узлов (при панникулите) могут оставаться участки западения кожи без поверхностной рубцовой атрофии.

Глава II

ХАРАТЕРИСТИКА ВТОРИЧНЫХ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ЭЛЕМЕНТОВ СЫПИ

Различают следующие вторичные элементы сыпи: дисхромия кожи, чешуйка, корка, трещина, экскориация, эрозия, язва, рубец, вегетация, лихенификация.

Дисхромия кожи (dischromia cutis) – нарушение пигментации кожи, возникающее на месте разрешившихся морфологических элементов сыпи.

Гиперпигментация может появиться на месте различных первичных элементов (сифилитических папул, пузырьков, пустул), а также вторичных – эрозий и язвенных поражений, то есть после острого или хронического воспалительного процесса. В основе пигментации такого рода лежит увеличение содержания меланоцитов в очаге воспаления, которое сохраняется после его разрешения. Гиперпигментация на месте бывших первичных элементов может возникнуть вследствие отложения не только кожного пигмента меланина, но и кровяного пигмента гемосидерина (на месте укусов платяных вшей). Уменьшение отложений меланина в коже обусловливает вторичные гипо- и депигментации, именуемые вторичной лейкодермой. Вторичные гипер- и гипопигментации исчезают бесследно.

Чешуйка (scqama) представляет собой разрыхленные отторгающиеся клетки рогового слоя, потерявшие связь с подлежащим эпидермисом. Отторжение их происходит постоянно, постепенно и незаметно, как физиологический процесс при трении кожи об одежду, мытье. При различных заболеваниях кожи чешуйки образуются в большом количестве на месте первичных морфологических элементов сыпи, чаще всего воспалительного характера, или являются основным симптомом заболевания (ихтиоз) и хорошо видны невооруженным глазом.

Отрубевидное мелкопластинчатое шелушение выявляют при кори, отрубевидном лишае. Крупнопластинчатое шелушение характерно для скарлатины, токсикодермии, дерматита. Чешуйки могут отделяться от поверхности кожи пластами, при синдроме Лайелла пласты рогового слоя могут отторгаться в виде перчатки или чулка. Цвет чешуек

варьирует от блестящего до буровато-желтого или серого. Размеры их различны. Чешуйки могут быть рыхлыми, слабо укрепленными (при псориазе напоминают стеарин), имеют вид облатки (парапсориаз). Периферическое шелушение наиболее ярко выражено при папулезном сифилиде. Форма чешуек также может быть различной. Для розового лишая Жибера характерны тонкие чешуйки, напоминающие папиросную бумагу. Наслоение плотных роговых масс отмечается при кератодермии.

Корка (crusta) – продукт сгущения и высыхания на поверхности кожи экссудата, содержимого пузырьков и пустул, распавшихся тканей, отделяемого эрозий и язв. Различают серозные, гнойные и кровянистые корки. Величина корок обычно соответствует величине предшествовавшего ей элемента. Цвет корок зависит от характера ссыхающегося отделяемого и примешанных к ним частиц пыли, лекарственных веществ. Корки могут быть тонкими, плоскими, толстыми, коническими, слоистыми, плотными, рыхлыми. Структура корок зависит от вида микробной флоры. Плотно сидящие корки видны при вульгарной эктиме, гангренозной пиодермии, толстые, массивные, устрицеподобные корки – рупии – встречаются при вторичном сифилисе, скутулы (корки в виде щитков) – при фавусе.

Элементы смешанного характера – корко-чешуйки – образуются

втех случаях, когда экссудат пропитывает чешуйки, они наблюдаются при экссудативном псориазе, себорее, себорейной экземе.

Трещина (rhagas, fissura) – линейные дефекты – разрывы кожи, возникающие вследствие потери ее эластичности и инфильтрации отдельных участков. Чаще всего трещины образовываются в местах естественных складок и растяжений кожи (в углах рта, в области заднего прохода, над суставами). Трещины болезненны. Поверхностные трещины возникают при повышенной сухости кожи, экземе кистей и стоп, эпидермофитии, опрелости. Глубокие трещины вокруг рта развиваются при раннем врожденном сифилисе, оставляя после себя радиарные рубцы.

Экскориация (excoriatio) – нарушение целости кожного покрова

врезультате механического повреждения. В большинстве случаев экскориации (ссадины) возникают вследствие расчесов кожи ногтями или другими предметами в связи с интенсивным зудом при различных дерматозах, могут быть также нанесены при патомимии. Обычно они линейные, полосовидные или округлой формы.

Эрозия (crosio) – дефект эпидермиса, получающийся после вскрытия полостных первичных элементов: пузырьков, пузырей, поверх-

ностных пустул. Дно эрозии обычно выстлано эпидермисом и сосочковым слоем дермы. По форме и величине эрозии чаще соответствуют предшествовавшему первичному элементу. Однако они могут возникать первично при механическом раздражении эпидермиса во время расчесов, а также вследствие мацерации и трения соприкасающихся поверхностей эпидермиса на внутренней поверхности бедер, в пахо- во-бедренных складках. Эрозии на месте простого герпеса обычно четко сохраняют форму и соответствуют количеству бывших пузырьков. После заживления эрозии не остается стойких изменений кожи.

Язва (ulcus) – глубокий дефект кожи, захватывающий эпидермис, дерму и нередко подлежащие ткани. Язвы развиваются в результате распада первичных инфильтративных элементов в глубоких отделах дермы – бугорков, узлов, глубоких пустул, а также возникают первично вследствие некроза тканей, обусловленного трофическими нарушениями в связи с изменениями сосудов.

Язвы могут быть различной величины, формы и глубины. Обычно остро развивающиеся язвы небольшого размера, а при длительно существующих хронических патологических процессах язвы бывают значительных размеров. Края язвы могут быть подрытыми (при колликвативном туберкулезе, глубоких микозах, пиодермии), отвесными (сифилитическая гумма), блюдцеобразными (при язвенном твердом шанкре), каллезными (трофические язвы, плоскоклеточный рак), мягкими.

Дно язвы может быть ровным, гладким (твердый шанкр) или неровным, извилистым (колликвативный туберкулез), кратероподобным (сифилитическая гумма). На его поверхности могут быть выражены грануляции (лейшманиозные, трофические язвы), вегетации (вегетирующая пиодермия). При распаде инфекционной гранулемы (сифилитическая гумма) вокруг язвы выражены инфильтрат и застойная гиперемия. При застарелых варикозных язвах по периферии часто наблюдаются диффузное уплотнение, склероз тканей. При первичной сифиломе вокруг язвы в ряде случаев может отмечаться плотный отек. При гнойных воспалительных процессах вокруг язвы отчетливо выражены отек, гиперемия, отсевы в виде пустул. Совокупность перечисленных выше признаков язвы нередко имеет решающее значение в дифференциальной диагностике. После заживления язвы всегда образуется рубец, особенности которого в ряде случаев (бугорковые сифилиды, гумма, колликвативный туберкулез) позволяют предположительно определить характер перенесенного заболевания.

Вегетация (vegetatio) образуется в результате разрастания сосочков кожи и утолщения шиповатого слоя эпидермиса. Вегетации пред-

ставляют собой ворсинчатоподобные образования на поверхности папул, воспалительных инфильтратов, эрозий. Интенсивно развитые вегетации по внешнему виду могут напоминать цветную капусту. На их поверхности может быть сохранен роговой слой, и тогда вегетации приобретают сероватый цвет, сухие и плотные при пальпации (при бородавках) или эрозированы (при пузырчатке).

Лихенификация (lichenificatio) – изменение кожи, характеризующееся ее утолщением, уплотнением, усилением рисунка, шероховатостью, в результате чего она напоминает шагреневую кожу. Лихенификация может развиться первично в результате длительных расчесов одних и тех же участков кожи или вследствие папулезной инфильтрации дермы (при экземе) – в этом случае она является вторичной.

Рубец (cicatrix) – новообразованная ткань кожи, возникающая в местах глубоких ее повреждений для замещения этого дефекта грубой волокнистой соединительной тканью. В составе рубца нет волос, сальных, потовых желез, сосудов и эластических волокон, и он формируется только из коллагеновых волокон. Внешний вид рубца отличается от окружающей кожи отсутствием пушковых волос, потовых, сальных желез и естественного ромбовидного рисунка кожи. Рубец образуется при заживлении язвенных дефектов, появляющихся после распада бугорков, узлов, фурункулов, гидраденитов, эктим. Образование рубца происходит и при заживлении глубоких ожогов, ран, а также за счет трофической метаплазии клеточных элементов и гиперплазии соединительной ткани при склеродермии и атрофодермии. Свежие рубцы имеют розовую и красную окраску, а старые рубцы, как правило, депигментированные, а иногда гиперпигментированные. Избыточное новообразование соединительной ткани может вести к возникновению гипертрофических и келоидных рубцов. В других случаях недостаточная пролиферативная активность волокнистой стромы соединительной ткани заканчивается образованием атрофических рубцов с западающей поверхностью.

Рубцовая атрофия характеризуется отсутствием предшествующего изъязвления и образуется путем замещения инфильтрата хронического воспалительного процесса нежной волокнистой субстанцией. При этом рисунок кожи исчезает, атрофии подвергаются волосяные фолликулы, сальные и потовые железы. У больных дискоидной красной волчанкой, лепрой, туберкулезом кожи, болезнью Боровского и третичным сифилисом рубцовая атрофия представлена участками депигментированной истонченной кожи со скудным, едва заметным муковидным шелушением. Рубцы, образующиеся на месте инфиль-

тративных высыпаний (узлов, бугорков), по величине и очертаниям соответствуют предшествующему элементу. Для диагностики бывшего патологического процесса весьма важно учитывать локализацию, очертания, форму, величину и окраску рубцов. Так, сифилитическая гумма рубцуется с образованием звездчатых, глубоких, вытянутых рубцов; туберкулезный узел (скрофулодерма) образует мостикообразные, втянутые, неправильной формы рубцы. Бугорковые элементы папулонекротического туберкулеза оставляют штампованные, резко очерченные рубчики, а сифилитические бугорки третичного периода завершаются образованием пестрых, мозаичных, сгруппированных рубцов фестончатых очертаний.

Вторичная атрофия кожи служит следствием бездефектного повреждения (деструкции) эпидермиса и сосочкового слоя дермы при различных воспалительных процессах в коже, например, аутоиммунных реакций отложения антител и комплемента в области базальной мембраны, что происходит у больных дискоидной красной волчанкой в области лица. В данном случае клинически прослеживается развитие рубцовой атрофии на месте эритематозных очагов. Эта форма рубцевания кожи отличается меньшим объемом замещающей соединительной ткани, чем при обычном рубце. В результате, пораженная кожа также лишена нормального рисунка и цвета. Она депигментирована и настолько истончена, что при взятии в складку легко сминается в виде папироской бумаги. Весьма похожая картина остается и на месте очагов туберкулезной волчанки. Правда, атрофическая кожа здесь отличается заметным блеском, сухостью, гладкостью и пестрой гиперпигментацией. И в том, и другом случае волчаночная атрофия имеет вид более или менее обширных очагов с фестончатыми краями.

Помимо такой центробежной рубцовой атрофии выделяют несколько разновидностей мелких точечных, также вторичных атрофий кожи, которые носят устаревшее название ульэритемы, или сетчатой атрофодермии, и считается следствием различных высыпаний неизвестного происхождения.

Нервных окончаний мало. Сосуды формируются, поэтому рубец вначале окрашен в розовый цвет, но впоследствии они запустевают, и рубец становится белым. Рубцы могут быть гипертрофическими – плотными, возвышающимися над уровнем кожи, и атрофическими – истонченными, собирающимися в мелкие складки при сдавливании между пальцами. В ряде случаев рубцовая ткань образуется при разрешении очагов поражения без предварительного

Глава III

ПРИНЦИПЫ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ БОЛЕЗНЕЙ С ВЫСЫПАНИЯМИ НА КОЖЕ

Дифференциальная диагностика кожных болезней основывается на комплексной оценке анамнестических данных, особенностей морфологических изменений кожи и слизистых оболочек, общего состояния больного и его субъективных ощущений. Большую помощь

вдиагностике дерматозов оказывают результаты лабораторных исследований.

Важно отметить, что уже после первого осмотра больного у врача складывается определенное мнение о характере заболевания. Если клиническая картина кожных изменений не укладывается в рамки определенного диагноза, то врач составляет план обследования пациента, намечает проведение тех или иных лабораторных исследований. В связи с этим в первую очередь необходимо определить характер морфологических элементов сыпи, формирующих клиническую картину дерматоза, их локализацию и особенности эволюции, сопоставляя эти сведения с общим состоянием больного и данными анамнеза его жизни и заболевания.

Анамнестические данные имеют исключительно важное значение

вдиагностике и дифференциальной диагностике заболеваний, сопровождающихся кожными высыпаниями. Сведения о времени возникновения и особенностях течения заболевания, сезонности, склонности к рецидивам нередко помогают установить правильный диагноз. Например, хронически рецидивирующее течение характерно для таких дерматозов, как экзема, псориаз, нейродермит, эпидермофития стоп, в то время как опоясывающий и розовый лишаи почти никогда не повторяются. При некоторых дерматозах рецидивы возникают

вопределенное время года (псориаз, красная волчанка, диффузный нейродермит, экссудативная многоформная эритема).

При некоторых дерматозах рецидивы появляются в зависимости от изменения физиологических особенностей организма (герпес беременных).

Анамнестические сведения о пребывании больных в эндемических очагах иногда являются решающими в подтверждении предпо-

лагаемого диагноза, например лейшманиоза, лепры, тропических трепонематозов. Трудно переоценить значение данных о приеме больным тех или иных лекарственных препаратов в дифференциальной диагностике лекарственных токсикодермий. При опросе больного можно также получить сведения о семейном характере заболевания, что имеет важное значение в диагностике контагиозных (чесотки), грибковых и наследственных заболеваний. Наличие в анамнезе сведений о перенесенном ранее туберкулезе или сифилисе позволяет установить правильный диагноз в тех случаях, когда подозрения о наличии этих заболеваний возникли во время обследования больного.

Большое значение в диагностике кожных заболеваний могут иметь субъективные ощущения больного: зуд, боли, покалывание, жжение, жар. Однако следует иметь в виду, что субъективные признаки заболевания часто зависят не столько от тяжести и нозологической формы дерматоза, сколько от индивидуальных особенностей больного, состояния его нервной системы. Нередко больные предъявляют много жалоб при умеренно выраженном патологическом процессе или при таких дерматозах, которые обычно не сопровождаются выраженными субъективными ощущениями. В то же время при тяжелом течении дерматозов или при заболеваниях, где отмечаются выраженные субъективные ощущения, больные иногда не предъявляют жалоб.

Наиболее важные для диагностики и дифференциальной диагностики данные врач получает при осмотре больного. Первостепенное значение при этом имеет объективная оценка морфологических изменений сыпи. Немаловажными являются также особенности индивидуальных свойств кожи: ее окраска, эластичность.

Полиморфная сыпь характеризуется наличием разных видов элементов. Если сыпь состоит из первичных морфологических элементов нескольких видов, то говорят об истинном полиморфизме, а дерматозы, для которых характерны такие высыпания, называют полиморфными. При ложном полиморфизме отмечается наличие одного вида первичных, но нескольких видов вторичных элементов сыпи. В результате наблюдается пестрая клиническая картина и создается впечатление полиморфизма сыпи (при вульгарной пузырчатке, врожденном буллезном эпидермолизе, некоторых видах экземы).

Важное значение в диагностике имеет распространенность кожных высыпаний. Сыпь может быть ограниченной, распространенной (диффузной или диссеминированной), универсальной. Кроме того, высыпания, формирующие очаги поражения, могут быть располо-