4 курс / Дерматовенерология / Диссертация_Амирджахан_Н_А_Методики_превентивного,_профилактического

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

АМИРДЖАХАН Наджирул Амин

МЕТОДИКИ ПРЕВЕНТИВНОГО, ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО,

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, КОНТАКТНЫХ С БОЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ, ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

14.01.10 – кожные и венерические болезни

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Чеботарев В.В.

Москва - 2014

ГЛАВА 3. ПРЕВЕНТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛИЦ, КОНТАКТНЫХ С БОЛЬНЫМИ

3.2. Лечение взрослых, имевших половой контакт с больными заразной формой

ГЛАВА 4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЭРОЗИВНОЯЗВЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ГЕНИТАЛИЙ, ИМЕЮЩИХ ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ УРЕТРЫ И/ИЛИ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА, И ИХ КОНТАКТНЫХ

4.2. Эпидемиологическое лечение пациентов при наличии эрозивно-язвенных изменений на гениталиях, выделениях из уретры и/или цервикального канала,

3

Список сокращений

1.ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза

2.ВПГ – вирус простого герпеса

3.ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

4.ВОП – врачи общей практики

5.ЕС – Европейское содружество

6.ЖКС – женщины коммерческого секса

7.ЗППП – заболевания, передаваемые половым путем

8.ИППП – инфекции, передаваемые половым путем

9.ИФА – иммуноферментный анализ

10.КАО – кабинет анонимного обследования

11.КС – клинические семинары

12.КСР – классические серологические реакции

13.МКБ-Х – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем

14.НМО – непрерывное медицинское образование

15.ОСП – отделения скорой помощи

16.ПЦР – полимеразная цепная реакция

17.РМП – реакция микропреципитации

18.РПГА – реакция прямой гемагглютинации

19.РИФ – реакция иммунофлюоресценции

20.«С» - цервикальный канал

21.СДС – Центр по контролю и предупреждению заболеваний (США) 22.СГЦ – слизисто-гнойный цервицит

23.СНГ – содружество независимых государств

24.«U» - уретра

25.УГК – урогенитальная клиника

26.УХИ – урогенитальная хламидийная инфекция

27.RPR – тест быстрых плазменных реагинов

4

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Инфекции передаваемые половым путем, не только в России, но и в мире, занимают приоритетное место в структуре патологии мочеполовых органов как у мужчин, так и у женщин [5, 10, 26, 42, 55, 67, 85, 2, 98, 111, 212].

Несмотря на различия в скрининге ИППП, практике уведомления партнеров, лечения, в системе надзора в различных странах, тем не менее имеется большое сходство в распространенности ИППП [13].

В Великобритании, Ирландии, Швеции число случае заболевания гонореей увеличилось с 1995 г. более, чем в два раза [211]. Урогенитальная хламидийная инфекция является одной из наиболее часто встречающихся из бактериальных ИППП [156].

Аналогичная ситуация как по заболеваемости, так и по контингенту болеющих наблюдается и в России [40, 53, 91, 69, 81, 82, 99].

Гонококковая, хламидийная инфекции частая причина вовлечения в воспалительный процесс яичников, маточных труб, придатка яичка, что приводит к нарушению репродуктивной функции и имеет социальное значение

[3, 14, 19, 40, 51, 22, 24, 63, 77, 78, 4].

Воспалительные заболевания мочеполовых органов, могут быть ассоциированы с микоплазменной инфекцией [34, 48, 728, 52, 62, 68, 79, 83, 33, 84, 89, 90, 164, 171].

В последние годы за рубежом большое внимание уделяют определению показаний и разработке схем синдромного, эпидемиологического,

эмпирического, профилактического лечения пациентов с выделениями из уретры или цервикального канала [93, 175, 196]. К сожалению, данная терминология не унифицирована.

Предлагается указанные виды лечения проводить лицам, занимающимся коммерческим сексом, а также другим контингентам в странах, где невозможно провести полноценную этиологическую диагностику ИППП [163, 205].

5

Подчеркивается, что в отдельных государствах снизилась заболеваемость

некоторыми ИППП среди определенных лиц при назначении подобной терапии

[146, 79].

Впоследние годы достаточно высок удельный вес и пациентов с эрозивно

–язвенными изменениями на гениталиях, существующих как самостоятельно,

так и в сочетании с выделениями из уретры или цервикального канала [11]. В

данной ситуации, с одной стороны, необходимо срочное лечение воспалительного процесса мочеполовых органов, с другой – выбрать препарат,

который не мешал дальнейшему обследованию, позволяющему исключить или подтвердить сифилитическую инфекцию.

Заболеваемость сифилисом в России также остается пока на высоком уровне: 2012 г. – 33,1 на 100 тыс. населения [70]. В связи с этим, помимо специфического лечения больных сифилисом, необходимо проведение контактным лицам превентивного лечения (российский термин) или профилактического (зарубежный термин) не только взрослым, но и детям. В этих случаях принято назначать бензатин – бензилпенициллин. Однако, возникают ситуации, требующие иного препарата. Это: 1) непереносимость пенициллинов; 2) отказ пациента (или родителей ребенка) от инъекционной формы лекарства; 3)

наличие выделений из уретры и/или цервикального канала у лиц с показанием к превентивной противосифилитической терапии.

В данной клинической ситуации следует назначать препарат, «перекрывающий» прежде всего три инфекции – сифилитическую,

хламидийную, гонококковую.

Необходимо помнить о возросшей резистентности N. gonorrhоeae к

пенициллинам, тетрациклинам, C. trachomatis – к фторхинолонам, Tr. vaginalis –

кметронидазолу [32, 31, 12, 54, 60, 75, 103, 30, 153, 156, 209].

Впоследние годы в России происходит реструктуризация здравоохранения и часть функций дерматовенерологической службы передана врачам общей практики (семейным), что нацеливает на необходимость определения синдромов

6

(состояний), подлежащих лечению этой категорией врачей и разработку схем терапии [58, 100, 105, 110, 137, 213].

Отсутствие в России и за рубежом развернутых исследований по изучению показаний к проведению синдромной, эпидемиологической, профилактической терапии, оценки ее эффективности определило цель и задачи исследования.

Цель исследования

Разработать и обосновать эффективные схемы превентивного,

профилактического и эпидемиологического лечения взрослых и детей для использования в практике дерматовенерологов и семейных врачей.

Задачи исследования.

1. оценить клиническую эффективность превентивного лечения взрослых,

контактных с больными заразными формами сифилиса с отсутствием выделений из уретры и/или цервикального канала, и с наличием таковых;

2.определить показания и оценить эффективность превентивного лечения детей, имевших тесный бытовой контакт с больным (ми) заразной формой сифилиса, и профилактического, рожденных от матерей, больных сифилисом;

3.изучить возможность эпидемиологического лечения пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гениталий, имеющих выделения из уретры и/или цервикального канала и отрицательные серологические реакции на сифилис и оценить его клиническую и микробиологическую эффективность;

4.определить показания, оценить клиническую и микробиологическую эффективность эпидемиологического лечения больных с эрозивно-язвенными дефектами гениталий, выделениями из уретры и/или цервикального канала,

положительной РМП (1+;2+) и отрицательного ИФА (РИФ), РПГА.

Научная новизна

Впервые разработаны:

7

-схемы превентивного дифференцированного лечения азитромицином взрослых, контактных с больными заразными формами сифилиса без поражения мочеполовых органов, и с выделениями из уретры и/или цервикального канала;

-методики превентивного лечения азитромицином детей, имеющих бытовой контакт с больными заразными формами сифилиса, и

профилактического, рожденных от матерей, больных сифилисом;

-схема эпидемиологической терапии пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гениталий с отсутствием выделений из уретры и/или цервикального канала, или имеющих таковые.

Практическая значимость

В результате проведенных исследований разработаны дифференцированные схемы превентивного лечения азитромицином взрослых,

контактных с больными заразной формой сифилиса, и сопутствующими заболеваниями мочеполовых органов и без таковых.

Методики превентивного и профилактического лечения детей,

позволяющие проводить терапию амбулаторно.

Схемы эпидемиологического лечения пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гениталий, уретритами и/или цервицитами и без таковых.

Все методики показали высокую эффективность в предупреждении развития сифилиса, инфекций, передаваемых половым путём, и эрадикации возбудителей у источников заражения.

По материалам диссертации изданы методические рекомендации,

внедренные в практику здравоохранения ГБУЗ «Краевой клинический кожно-

венерологический диспансер» г. Ставрополь, ГБУЗ «Областной кожно-

венерологический диспансер» г. Ростов-на-Дону, ГБУЗ «Республиканские кожно-венерологические диспансеры» Карачаево-Черкесской и Кабардино-

Балкарской республик.

Результаты исследований используются в учебном процессе в институте последипломного и дополнительного образования СтГМУ при обучении врачей

8

дерматовенерологов и врачей общей практики (семейных врачей); факультетах последипломного и дополнительного образования гг. Ростова-на-Дону, Омска,

Владикавказа.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Превентивное лечение при непереносимости пенициллина назначают азитромицином взрослым, имевшим половой или тесный бытовой контакт с больными заразной формой сифилиса в дозах, зависящих от сроков инкубации.

При наличии у потенциальных источников заражения сифилисом признаков уретрита и/или цервицита контактным лицам проводят лечение однократной дозой азитромицина, предусмотренной в срок инкубации до 2

месяцев.

2.Детям в организованных коллективах при бытовом контакте с больным заразной формой сифилиса назначают превентивное лечение суспензией азитромицина в течение 5 суток. Новорожденным - профилактическое лечение в течение 10 суток.

3.Эпидемиологическое лечение взрослым с эрозивно-язвенными поражениями гениталий, имеющим проявления уретрита и/или цервицита при отсутствии положительных серологических реакций на сифилис проводят азитромицином; при РМП положительной, ИФА (РИФ), РПГА отрицательных –

гемифлоксацином.

Личный вклад автора

Автором подготовлен аналитический обзор зарубежных и отечественных источников по теме исследования, разработан дизайн исследования, осуществлен отбор методов для проведения исследования и статистической обработки полученных материалов. Осуществлен анализ и интерпретация данных,

сформулированы выводы и практические рекомендации.

9

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях (Новосибирск, 2006; Москва, 2006), на конференции Северо-Кавказского федерального округа

(Ставрополь, 2012), на заседаниях филиала Российского общества дерматовенерологов (Ставрополь, 2012, 2013 гг.).

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 8 научных работах,

из них три в журналах рецензируемых ВАК, в двух методических рекомендациях, в двух разделах монографии, получен патент на изобретение.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 162 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 10 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений,

заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 217 источников, в том числе 110 отечественных и 107 зарубежных авторов.

10

ГЛАВА 1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ИНФЕКЦИЯМИ, ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ. ПОКАЗАНИЯ К ПРЕВЕНТИВНОЙ,

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ, ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ,

СИНДРОМНОЙ ТЕРАПИИ И ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Заболеваемость ИППП

В 90-х годах ХХ века в России наступила эпидемия ИППП, не имевшая ранее аналогов [76, 20, 27, 94, 7, 70, 35, 37, 39].

Одним из объяснений эпидемии явилось ухудшение социально-

экономических условий жизни в этот период и переход к рыночной экономике.

Показатель заболеваемости сифилисом достиг максимума в России в 1997

г., составив 277,3 на 100 тыс населения и остается высоким до настоящего времени (44,9 на 100 тыс населения, 2010 г.), превышая исходный благополучного 1991 г. (7,2 на 100 тыс населения) в 6,2 раза [36, 102].

Заболеваемость гонореей в РФ в 2010 г. составляла 42,7 на 100 тыс населения; урогенитальной трихомонадной и хламидийной инфекциями 126,8 и 71,0 соответственно.

Обращают на себя внимание практически равные цифры заболеваемости

(на 100 тыс населения) в 2010 г. сифилисом – 44,9 и гонореей – 42,7, что не может соответствовать реальной действительности и свидетельствует о неполной регистрации последней инфекции.

Неблагополучна ситуация по ИППП и в других странах и континентах.

Так, G. Van Kersschaever et al. (1991) сообщили о ходе выполнения Европейской программы совместных действий 10 европейских служб надзора за ЗППП в период 1991-1996 гг. [212]. Авторы отметили общую тенденцию снижения заболеваемости гонореей, хотя среди гомосексуалистов в Голландии

(Амстердаме), Англии, Уэльсе и Шотландии распространенность ее увеличилась.