4 курс / Дерматовенерология / Диссертация_Амирджахан_Н_А_Методики_превентивного,_профилактического

41

руководствуются при назначении терапии протоколами ведения пациентов, а

случаи реинфекции трактуют как персистенция или резистентность

микроорганизма.

ВСША даже фармацевты играют важную роль в предупреждении ИППП. Аптеки и работающий в них персонал доступны в любом сообществе и являются местом распространения знаний об ИППП [198].

Внашей стране роль фармацевтов, к сожалению, сводится к продаже любых антибактериальных препаратов, прежде всего дженериков, без объяснения разницы между брендом и дженериком (кроме ценовой), более частого побочного действиядженериковидругихотличий.

Какие же мероприятия могут снизить риск возникновения ИППП?

Проводили многоцентровое, рандомизированное исследование для сравнения заболеваемости ИППП (гонорея, урогенитальная хламидийная инфекция, сифилис, ВИЧ-инфекция) до и после вмешательств по изменению поведения высокого риска в отношении ИППП в период от 6 до 12 месяцев. Из

4328 участников исследования 3282 обследовались на ИППП каждые 6 месяцев и затем интервьюировались. В течение 6-месячного периода ЗППП заразились

8,5 % наблюдавшихся.

Подчеркнуто в данном исследовании, что риск инфицирования был наибольшим у лиц, имевших 1-5 эпизодов незащищенных половых контактов на протяжении 3 месяцев [140].

К. Cabal et al. (1998) рекомендуют проводить компанию по повышению осведомленности населения с целью изменения поведения высокого риска,

ибо незначительные симптомы многих ИППП не дают возможности проявить беспокойство и обратиться за лечением, и они продолжают вступать в интимные связи. Авторы советуют проводить совместные информационные мероприятия с телевидением (местным, кабельным) по наиболее распространен-

ным ИППП [136].

42

Изучали сравнительную эффективность непрерывного медицинского образования и вмешательств на базе клиник, направленных на подготовку медицинских работников первичной медицинской помощи в области ИППП.

Составили две модели: широкомасштабное непрерывное медицинское образование (НМО) и ограниченных (2-дневных) клинических семинаров (КС) в

рамках краткосрочных (2 мес.) и долгосрочных (10 мес.) программ.

В качестве критериев оценки знаний использовали умение дать оценку степени риска заражения, поставить диагноз и провести консультирование.

Проведено 328 циклов НМО и 95 КС, подтвердившие отсутствие статистически достоверных отличий между эффективностью и долгосрочными преимуществами того или иного метода обучения медицинских работников с низким уровнем знаний и опыта.

Сходные выводы были сделаны и при оценке подходов и практических навыков прошедшего обучения в области ИППП медицинского персонала спустя

2 месяца после вмешательства. P. Reddy et al. (1998) сообщили, что с целью совершенствования программ обучения в области охраны здоровья в клиниках ИППП Южной Африки проведена качественная оценка знаний и навыков,

отношения к практике медицинского просвещения, содержания программ по ИППП и организационной структуры подготовки медицинского персонала [186].

У 18 медицинских работников, занимающихся контролем ИППП, брали подобные интервью, которые показали недостаточный уровень навыков и знаний, необходимых для эффективной просветительской работы. Основными препятствиями на пути повышения подготовки были названы: отсутствие политики в указанной области и методических протоколов, недостаток времени и места проведения знаний, а также необходимого финансирования. P. Mardh (1994) считает, что в системе общественного здравоохранения различных стран вырабатываются единые правила, на основании которых общество может осуществлять систематический и единообразный подход к исследованию и лечению ИППП. Такие правила не должны ущемлять права инфицированных на получение медицинских консультаций, на

43

конфиденциальность и должны способствовать оповещению о факте инфицирования сексуальных партнеров заболевшего. Для лечения ИППП больной может обратиться в венерологические клиники, при этом в некоторых странах в клиниках других типов и в частных лечебницах, больных ИППП обычно не принимают [175]. Автор полагает важным, чтобы при назначении лечения соответствующие лекарственные средства были доступны по цене.

***

Подводя итоги обзору литературы, можно констатировать нижеследующее.

Резкое увеличение заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, в России, странах СНГ и ЕС в 90 годах ХХ века повлекло международное сотрудничество по анализу сложившейся ситуации и разработке мероприятий по снижению заболеваемости.

Процесс сближения происходил по переходу на амбулаторное лечение больных сифилисом, попытке к внедрению синдромного лечения ИППП. В этом плане российские исследователи обратили внимание на «Руководство по лечению заболеваний, передаваемых половым путем», изданное Федеральным управлением эпидемиологии Центра по контролю и предупреждению заболеваний (СДС), Министерством здравоохранения США в котором даны рекомендации по синдромной терапии.

В то же время, апробация этих схем в России показала их недостаточную эффективность. Объясняется это, во-первых, тем, что они направлены на неосложненные воспалительные процессы мочеполовых органов, «перекрывают» две инфекции (гонококковую, хламидийную), в то время как в России высокий уровень заболеваемости урогенитальной трихомонадной инфекцией. Во-вторых, у женщин часто существуют субклинически хронически протекающие воспалительные заболевания органов малого таза, и их обострение

44

признается, как свежий процесс и синдромная терапия в этой ситуации не показана. Отсюда и её неэффективность.

Нет в России исследований, по ведению пациентов с эрозивно-язвенными проявлениями на гениталиях при отсутствии симптомов уретрита, цервицита или их наличии.

Нуждается в разработке тактика эпидемиологического

(профилактического) лечения контактных лиц по сифилису как взрослых, так и детей и выбор с этой целью антибиотика, «перекрывающего» нескольких возбудителей ИППП.

Некоторые пациенты отмечают непереносимость препаратов пенициллинового ряда, которые являются основными в лечении контактных лиц по сифилису. Следовательно, необходим выбор альтернативного, но эффективного антибиотика, способного предупредить развитие сифилитической инфекции.

Требуется единая терминология, определяющая специфику терапии.

В связи с увеличившейся в последнее десятилетие резистентности N. gonorrhoeae к пенициллинам, тетрациклинам, некоторым фторхинолонам,

возникает необходимость назначения иных антибактериальных препаратов.

Международный опыт свидетельствует о том, что в лечении больных с уретритом и слизисто-гнойным цервицитом принимают участие, помимо дерматовенерологов, урологов, акушеров-гинекологов, врачи других специальностей, в том числе семейные. Однако, не все из них справляются с возложенными обязанностями по правильной диагностике ИППП и лечению.

Для этого необходимы протоколы (стандарты) ведения больных.

Реструктуризация здравоохранения в России, начавшаяся в конце XX

столетия, передача части функций дерматовенерологической службы врачам общей практики (семейным) также диктует необходимость определения синдромов (состояний), подлежащих лечению этой категорией медицинских работников.

45

Имеющаяся научная литература (руководства) по дерматовенерологии для семейных врачей носит разрозненный характер.

Отсутствуют в России методические рекомендации и другие разработки,

которые могли быть фундаментом для составления протоколов (стандартов) по использованию вариантов превентивной, эпидемиологической,

профилактической терапии.

Все указанное определило направление наших исследований.

46

СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ ГЛАВА 2. МЕТОДИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Методы обследования определялись целью и задачами работы и были направлены на оценку эффективности превентивного, эпидемиологического,

профилактического лечения.

2.1. Протокол исследования

2.1.1. Описание исследования

В проспективном рандомизированном исследовании изучена клинико-

лабораторная эффективность разработанных методик превентивного,

эпидемиологического, профилактического лечения 382 лиц, состоявших из 154

взрослых в возрасте от 18 до 55 лет и 228 детей в возрасте от 10 дней - 6 месяцев до 5 лет.

В таблице 1-4 отражены группы пациентов, их число и варианты разработанных методик превентивной, профилактической, эпидемиологической терапии.

2.1.2. Критерии включения пациентов в исследование

Пациенты с эрозивно-язвенными поражениями гениталий, имеющие выделения из уретры и/или цервикального канала и с отсутствием таковых.

В группы изучения вошли мужчины и женщины различного возраста,

имевшие половой и дети, имевшие тесный бытовой контакт с больными заразными формами сифилиса с наличием (взрослые) или отсутствием

(взрослые) признаков уретрита и/или цервицита.

Дети, рожденные от матерей больных сифилисом, не имеющие клинических и серологических данных в пользу сифилиса.

47

2.1.3. Критерии исключения пациентов из исследования

Основными критериями исключения являлись: приём антибиотиков,

антитрихомонадных препаратов в течение последних двух месяцев,

непереносимость назначаемых лекарственных средств, условия работы,

не позволяющие проводить мониторинг эффективности терапии, острые воспалительные заболевания мочеполовых органов (температура 38°С,

повышенная СОЭ, резкая болезненность в нижней части живота, в области мошонки или предстательной железы).

2.1.4. Анамнез и клиническое обследование

При сборе анамнеза интересовались перенесёнными ИППП, другими заболеваниями в прошлом, приёмом лекарственных средств, их переносимостью.

Относительно установления диагноза на момент обращения выясняли наличие половых, бытовых контактов с больными сифилисом, сроков последнего полового акта, длительность заболевания, жалобы на болезненные ощущения в области мочеполовых органов, их иррадиацию, рези при мочеиспускании, частоту мочеиспускания, боли внизу живота, наличие каких-

либо высыпаний на теле, слизистой полости рта и в других местах.

Клиническое обследование включало осмотр половых органов, прямой кишки, пальпацию мочеполовых органов, паховых лимфатических узлов,

живота, осмотр в зеркалах влагалища и шейки матки, бимануальное обследование.

2.1.5. Лабораторные исследования

Мазок отделяемого из уретры и цервикального канала окрашивали метиленовым синим и по Граму с целью выявления Tr. vaginalis, N. gonorrhoeae и грибов рода Candida.

Определение N. gonorrhoeae и Tr. vaginalis дополнительно проводили культуральным методом – среда Сhocolate agar Poly Vitex (фирма «Био-

Мерье») и среда Trichozel (фирма «Bector Dickinson»).

48

Таблица 1

Превентивное лечение пациентов, имевших половой контакт с больными заразными формами сифилиса

49

Таблица 2

Дети, получившие превентивное или профилактическое лечение

50

Таблица 3

Эпидемиологическое лечение пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гениталий, имеющих выделения из

уретры и/или цервикального канала