4 курс / Дерматовенерология / Диссертация_Амирджахан_Н_А_Методики_превентивного,_профилактического
.pdf81
инфицирования половых партнёров назначается эпидемиологическое лечение, с
последующим установлением окончательного диагноза.
Таким образом, действительно, в повседневной практике возникают ситуации,
когда эпидемиологическое лечение необходимо проводить при наличии эрозивно-
язвенных поражений гениталий. Однако, это следует, по нашему мнению, делать после исследования на бледную трепонему в тёмном поле зрения, постановки РМП и по диагнозу наиболее вероятному.
Весьма важно, какие препараты назначать при проведения эпидемиологического лечения. Целесообразна ли инъекция 2,4 млн ЕД бензатин-
бензилпенициллина? Да, она избавит пациента от клинических проявлений на гениталиях, если вероятный диагноз – первичный серонегативный сифилис. Однако,
как свидетельствуют наши наблюдения, более, чем у трети пациентов можно обнаружить микстинфекцию: помимо возможного сифилиса - хламидии, гонококки,
микоплазмы и т.д. Использование препаратов пенициллинового ряда может привести к персистенции хламидий. К ним отмечается резистентность гонококка. В
связи с указанным, следует назначать при проведении эпидемиологического лечения препараты, «перекрывающие» указанных выше возбудителей и обладающих высокой к ним чувствительностью.
Использование антивирусных препаратов в эпидемиологическом лечении нецелесообразно не только с экономических позиций. Учитывая пожизненный характер персистенции ВПГ, лечение должно учитывать все особенности данной инфекции: возникновение, течение, частоту рецидивов и т.д.
4.1.Эпидемиологическое лечение пациентов при отсутствии обнаружения
T. pallidum с эрозивно – язвенных участков гениталий и отрицательной РМП,
наличии уретрита и/или слизисто-гнойного цервицита
82
При наличии эрозивно-язвенных поражений гениталий, выделениях из уретры или цервикального канала необходимо:
- провести однократное обследование на T. pallidum, взяв соскоб с поверхности эрозии (язвы);
-исследовать РМП;
-при отрицательных результатах указанных анализов назначить эпидемиологическое лечение.
Нами разработано два варианта терапии азитромицином лиц в указанной ситуации.
Под наблюдением находилось 63 пациента в возрасте от 18 до 55 лет. Среди них был 41 (65,1 %) мужчина и 22 (34,9 %) женщины.
Субъективные расстройства у мужчин отражены в таблице 13, а характер выделений из уретры и число лейкоцитов в отделяемом мочеиспускательного канала
– в таблице 14.
Таблица 13
Субъективные расстройства у мужчин с выделениями из уретры
Субъективные расстройства |
Число больных |
% |
|
(n=41) |
|
Зуд, жжение в области эрозии (язвы) |
41 |
100,0 |
|
||
Боли, рези при мочеиспускании: |
|
|
-отсутствовали |
3 |
7,3 |
-умеренные |
27 |
65,9 |
-выраженные |
11 |
26,8 |
Как видно из таблиц, всех мужчин беспокоил зуд, жжение в области эрозивно
– язвенных поражений гениталий; боли, рези при мочеиспускании чаще были
умеренными (у 65,9 %).
83
Преобладали выделения из уретры слизисто-гнойного характера (у 87,8 %),
умеренные (у 75,6 %). Повышенное число лейкоцитов со слизистой уретры выявлено у 26,8 % мужчин.
Таблица 14
Наличие выделений, их характер и число лейкоцитов со слизистой уретры у мужчин с эрозивно-язвенными поражениями гениталий
Показатели |
Число больных |
% |
|
(n=41) |
|
Выделения из уретры: |
41 |
100,0 |
-гнойные |
2 |
4,9 |
-слизисто-гнойные |
36 |
87,8 |
-слизистые |
3 |
7,3 |
Характер выделений: |
41 |
100,0 |
-скудные |
3 |
7,3 |
-умеренные |
31 |
75,6 |
-обильные |
7 |
17,1 |
Число лейкоцитов: |
41 |
100,0 |
-норма |
0 |
0 |
-умеренный лейкоцитоз |
30 |
73,2 |
-повышенный лейкоцитоз |
11 |
26,8 |
Субъективные расстройства у женщин отражены в таблице 15, а характер выделений и число лейкоцитов в отделяемом – в таблице 16.
Как видно из таблицы 15, все женщины предъявляли жалобы на зуд, жжение в области эрозивно-язвенных поражений гениталий.
Выделения из уретры (как и у мужчин) чаще были слизисто-гнойного характера (у 81,8 %), а обильными, чаще чем у мужчин на 28,4 % (p <0,05).
Существенных различий с мужчинами по повышенному числу лейкоцитов в мазках со слизистой уретры не выявлено (у 26,8 % и 36,4 % соответственно, p > 0,05).
84
Выделения из цервикального канала оказались гнойными чаще на 40,9 %, чем из уретры (p<0,01) и на 45,4 % чаще установлен в первом случае повышенный лейкоцитоз в отделяемом со слизистой цервикального канала (p < 0,01).
Пациенты получали два варианта эпидемиологического лечения.
Таблица 15
Субъективные расстройства у женщин с выделениями из уретры и цервикального канала
|
Субъективные расстройства |
|
Число больных |
% |
|
|
||
|
|
|
|
(n=22) |
|
|
|
|
Зуд, жжение в области эрозии |
|
|
|
|
|
|||
(язвы) |
|
22 |
100,0 |
|
|
|||
Боли, рези при мочеиспускании |
|
22 |
100,0 |
|
|
|||
-отсутствовали |
|
3 |
13,6 |
|
|
|||
-умеренные |
|
12 |
54,6 |
|
|
|||
-выраженные |
|
7 |
31,8 |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Таблица 16 |
||
|
Характер выделений и число лейкоцитов со слизистой уретры и цервикального |
|||||||
|
канала у женщин с эрозивно-язвенными поражениями гениталий |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Показатели |
|
Число больных (n=22) |
|
% |
|
|
|
Выделения: |
|
22 |
|
100,0 |
|
|
||
-гнойные |
|
0/9 |
|
0/40,9 |
|
|
||
-слизисто-гнойные |
|
18/12 |
|
81,8/54,6 |
|
|
||
- слизистые |
|
4/1 |
|
18,2/4,5 |
|
|
||
Характер выделений: |
|
22 |
|
100,0 |
|
|
||
- |
скудные |
|
1/2 |
|
4,5/9,0 |
|
|
|
- |
умеренные |
|
11/8 |
|
50,0/36,4 |
|
|
|
- |
обильные |
|
10/12 |
|
45,5/54,6 |
|
|
|
Число лейкоцитов |
|
22 |
|
100,0 |
|
|
||
-норма |
|
0 |
|
0 |
|
|
||
-умеренный |
|
|
|
|
|
|
|
|
лейкоцитоз |
|
14/4 |
|
63,6/18,2 |
|
|
||
-повышенный |
|
|
|
|
|
|
|
|
лекоцитоз |
|
8/18 |
|
36,4/81,8 |
|
|
Примечание: числитель – уретра; знаменатель – цервикальный канал.
85
4.1.1. Первый вариант терапии (Г-1) проводили при отсутствии самолечения эрозивно-язвенных поражений гениталий, когда клинические проявления укладывались в предположительный диагноз генитального герпеса (РМП (RPR),
отр., РПГА, ИФА (РИФ) – отр.), имели место проявления уретрита и/или цервицита.
В этом случае азитромицин назначали в дозе 2,0 г однократно. Наружную терапию эрозивно-язвенных участков проводили цинковой пастой с 2 % ментолом и анестезином.
Под наблюдением находился 31 человек (первая группа), из них мужчин – 21 (67,7 %), женщин – 10 (32,3 % ) в возрасте от 18 до 55 лет.
В таблице 17 представлена динамика субъективных расстройств у пациентов до и после окончания лечения.
Таблица 17 Динамика субъективных расстройств у пациентов с эрозивно-язвенными
поражениями гениталий, выделениями из уретры или цервикального канала до и после окончания эпидемиологического лечения (Г-1)
|
|
|
До лечения |
|
После лечения |
|
||
Субъективные |
|
|
|
(10 день) |
|
|||
расстройства |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
число больных |
|
% |
число больных |
|
% |
|
|
|
(n=31) |
|
|
(n=31) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Боль, |
жжение в |
|
|
|
|
|
|
|
области |
эрозии |
31 |
|
100,0 |
0 |
|
0 |
|
/язвы |
|
|
|
|
|
|
|
|
Боли, |
|
рези при |
|
|
|
|
|
|
мочеиспускании: |
28 |
|
90,3 |
0 |
|
0 |
||
-присутствовали |
19 |
|
61,3 |
0 |
|
0 |
||
-умеренные |
9 |
|
29,0 |
0 |
|
0 |
||
-выраженные |
|
|
|
|
|
|
86
Как видно из таблицы, после проведённого лечения субъективных жалоб пациенты не предъявляли. Следует отметить, что их уже не было к третьему дню после приема препарата.
Полученные данные таблицы 17 и последующих таблиц были подвергнуты статистическому анализу с использованием U-критерия Манна-Уитни. Известно, что эмпирическое значение критерия U отражает, насколько велика зона совпадения между рядами значений.
В этой связи, чем меньше Uэмп, тем более вероятно, что различия достоверны.
Автоматический расчет по представленным данным (табл. 17) до и после проведенного лечения показал, что полученное Uэмп (0) находится в зоне значимости (p<0,01).
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни (табл. 17)
№ |
Выборка 1 |
Ранг 1 |
Выборка 2 |
Ранг 2 |
1 |
31 |
8 |
0 |
2.5 |
2 |
28 |
7 |
0 |
2.5 |
3 |
19 |
6 |
0 |
2.5 |
4 |
9 |
5 |
0 |
2.5 |
Суммы: |
|
26 |
|
10 |
|
|
|
|
|
Результат: UЭмп = 0
Критические значения
UКр
p≤0.01 p≤0.05
-1
Ось значимости:
Полученное эмпирическое значение Uэмп(0) находится в зоне значимости.
87
В таблице 18 отражена динамика присутствия выделений из уретры и/или
цервикального канала, их характера и обилия, а также числа лейкоцитов с их
слизистых до и после окончания лечения.
Таблица 18
Динамика присутствия выделений из уретры и /или цервикального канала, их характера и обилия, а также показателя лейкоцитов с их слизистых до и после лечения у больных с эрозивно-язвенными поражениями гениталий (Г-1).
|
|
|
|
До лечения |
После лечения |
||
|
Показатели |
|
|
|
|
(10 день) |
|
|
|
|
|
число б-х |
% |
число б-х |
% |
|
|
|
|
(n=31) |
|
(n=31) |
|
Присутствие |
|
|
|
|
|
|
|
выделений |
и |
их |
|
|
|
|
|
характер: |
|
|
|
|
|
|
|
- присутствовали |
|
31/10 |
100/100 |
1/1 |
3,2/10,0 |
||
-гнойные |
|
|
2/2 |
6,5/50,0 |
0/0 |
0/0 |
|
-слизисто-гнойные |
|
26/3 |
83,9/40,0 |
0/0 |
0/0 |
||
-слизистые |
|
|
3/5 |
9,6/10,0 |
1/1 |
3,2/10,0 |
|
Обилие выделений: |
|
|
|
|
|||
-присутствовали |
|
31/10 |
100/100 |
1/1 |
6,5/10,0 |
||
-скудные |
|
|
2/2 |
6,5/10,0 |
1/1 |
6,5/10,0 |
|
-умеренные |
|
|
26/3 |
64,5/40,0 |
0/0 |
0/10,0 |
|
-обильные |
|
|
3/5 |
29,0/50,0 |
0/0 |
0/0 |
|
Показатель |
|
|
|
|
|
|
|
лейкоцитов: |
|
|
|
|
|
|
|
- |
отсутствие нормы |
31/10 |
100/100 |
1/1 |
3,2/90,0 |
||
- |
умеренный |
|
|
|
|
|
|
|
лейкоцитоз |
|
|
21/2 |
67,7/20,0 |
1/0 |
3,2/10,0 |
- |
повышенный |
|
|
|
|
|
|
|
лейкоцитоз |
|
|
10/8 |
32,3/80,0 |
0/1 |
0/0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: числитель – уретра (м+ж), знаменатель – цервикальный канал (ж).
88
Как видно из таблицы, выделения из уретры на 10 день после окончания лечения присутствовали лишь у одного (3,2%) пациента, носили слизистый характер и были скудными. Критерий Манна-Уитни находился в зоне значимости (Uэмп 0, p<0,01).
Выделения из цервикального канала сохранялись у одной из 10 (10%) женщин,
были слизистыми и скудными. При лабораторном обследовании у нее выявлены трихомонады и после приёма 2,0 г метронидазола в дальнейшем возбудитель обнаружен не был: выделения скудные, слизистого характера, число лейкоцитов со слизистой цервикального канала в норме.
Критерий Манна-Уитни (Uэмп 0) находится в зоне значимости (p<0,01).
Количество больных с нормальным числом лейкоцитов со слизистой уретры после проведенного лечения увеличилось до 96,8 %. Автоматический расчет U-
критерия Манна-Уитни показал, что полученное Uэмп (0) находится в зоне значимости (p<0,01). Что касается цервикального канала, то количество больных с нормальным числом лейкоцитов увеличилось после лечения до 90,0%.
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни показал, что полученное Uэмп (0)
находится в зоне значимости (p<0,01).
89
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни (к табл. 18)
№ |
Выборка 1 |
Ранг 1 |
Выборка 2 |
Ранг 2 |
1 |
31 |
8 |
1 |
3,5 |
2 |
2 |
5 |
1 |
3,5 |
3 |
26 |
7 |
0 |
1,5 |
4 |
3 |
6 |
0 |
1,5 |
Суммы: |
|
26 |
|
10 |
|
|
|
|
|
Результат: UЭмп = 0
Критические значения
UКр
p≤0.01 p≤0.05
-1
Ось значимости:
Полученное эмпирическое значение Uэмп(0) находится в зоне значимости.
90
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни (к табл. 18)
№ |
Выборка 1 |
Ранг 1 |
Выборка 2 |
Ранг 2 |
1 |
31 |
8 |
1 |
3,5 |
2 |
2 |
5 |
0 |
1,5 |
3 |
26 |
7 |
0 |
1,5 |
4 |
3 |
6 |
1 |
3,5 |
Суммы: |
|
26 |
|
10 |
|
|
|
|
|
Результат: UЭмп = 0
Критические значения
UКр
p≤0.01 p≤0.05
-1
Ось значимости:
Полученное эмпирическое значение Uэмп(0) находится в зоне значимости.