4 курс / Дерматовенерология / Дисхромии_Левончук_Е_А_2015

УДК 616.5-003.829.85(075.8) ББК 55.83я73

Л37

Р е ц е н з е н т ы:

кафедра кожных и венерических болезней Белорусского государственного медицинского университета (зав. кафедрой доктор медицинских наук, доцент А.М. Лукьянов); заведующий дерматовенерологическим отделением № 2 Минского город-

ского клинического кожно-венерологического диспансера С.М. Тарасевич

Левончук, Е.А.

Л37 Дисхромии : учеб.-метод. пособие / Е.А. Левончук. — Минск : Новое знание, 2015. — 48 с. : ил.

ISBN 978-985-475-716-2.

В учебно-методическом пособии даются современные представления о патогенезе, клинике и диагностике дисхромий. Приведены современные методы лечения, коррекции и профилактики нарушений пигментации.

Для врачей-дерматовенерологов, косметологов, а также слушателей курсов переподготовки и повышения квалификации, клинических ординаторов, аспирантов, студентов медицинских вузов.

УДК\ 616.5-003.829.85(075.8) ББК\ 55.83я73

3

Введение

Цвет кожи является одним из важнейших и наиболее заметных ее признаков, он стоит на первом месте в подсознании людей не только в отношении их разделения на расы, но и при оценке внешнего вида и состояния здоровья человека. Поэтому нарушения окраски кожи нередко представляют для пациента серьезную косметическую проблему, создавая определенные затруднения в общении.

Наибольшее влияние на окраску кожи оказывает соотношение красного, синего, желтого и коричневого пигментов. Красный цвет обусловлен наличием окисленного гемоглобина

вкапиллярах, синий — редуцированного гемоглобина в кожных венах и меланинового пигмента в дерме, желтый определяется содержанием каротиноидов, а коричневый — содержанием и распределением меланина в эпидермисе. Важнейшим из них является меланиновый пигмент, в связи с чем нарушения пигментации делятся на две группы — дисхромию меланиновую и немеланиновую.

Образование меланинового пигмента зависит от четырех основных процессов:

1) образование меланосом в меланоцитах; 2) меланизация меланосом в меланоцитах; 3) перенос меланосом в кератиноциты;

4) транспорт меланосом кератиноцитами и их последующее разрушение.

Количество, размеры и распределение меланосом обусловлены генетически. У представителей негроидной расы меланосомы имеют более крупные размеры и располагаются отдельно

вкератиноцитах, у лиц белой расы содержатся в так называемых меланосомных комплексах. Меланизированные меланосомы переносятся затем в кератиноциты. Один меланоцит образует функциональную единицу с 36 кератиноцитами, которым он поставляет меланосомы. Нарушение их транспорта или повреждение кератиноцитов проявляется изменением окраски кожи.

4

Нарушения меланиновой пигментации

Возможности. терапии. нарушения. меланиновой. пигментации.зависят.от.вызвавших.его.причин.и.от.того,.в.какой.фазе. образования.и.распределения.меланина.наблюдаются.изменения..Большое.их.количество.оценивается.как.гиперпигментация,. малое. —. как. гипопигментация,. полное. отсутствие. называется. депигментацией..Основу.окраски.кожи.определяют.меланины.. Их. основная. функция. —. защита. от. повреждающего. воздействия.УФО.

В.основе. патологии. меланогенеза. лежат. изменения. в. ак- тивности.меланоцитов..Меланоциты.—.это.отросчатые.клетки,. заполненные. желто-коричневыми. гранулами.. Располагаются.

в.базальном.слое.эпидермиса.и.в.волосяном.фолликуле.

В.коже. различают. несколько. видов. меланоцитов:. эпидермальные,. фолликулярные. (дендрические,. амеланотические). и.не.содержащие.пигмент.светлые.биполярные.

Меланин.синтезируется.из.аминокислоты.тирозина.в.серии. последовательных.окислительных.реакций..Помимо.этого.в.меланоцитах. синтезируются. серосодержащие. пигменты. —. феомеланины.(желтого,.красного.и.коричневого.цветов)..Феомеланосомы.имеют.сферическую.форму.с.регулярной.полосовидной. исчерченностью.

Быстрое.увеличение.меланинсодержащих.структур.в.кератиноцитах.базального.и.шиповатого.слоев.может.быть.связано. не. только. с. синтезом. и. выделением. меланина. из. активизированных. меланоцитов,. но. и. с. проявлением. пигмента,. синтезированного. ранее. и. находящегося. в. обесцвеченном. состоянии.. Реакция. полимеризации. предшественников. меланина. играет. важную.роль.в.защите.кожи.от.повреждающего.действия.свободных. радикалов.. Результаты. исследований. позволяют. сделать.вывод.об.эффективности.предшественников.меланина.как. эндогенных.антиоксидантов..Помимо.этого,.предшественники. меланина.играют.важную.роль.в.защите.кожи.от.повреждения. при.любых.воспалительных.процессах..В.условиях.in vitro показано,.что.в.их.присутствии.происходит.ингибирование.окис- лительных.реакций,.в.частности.окисление.альфа-токоферола..

5

И, как показали исследования, в результате этих процессов наблюдается накопление темного пигмента.

Антиоксидантными свойствами обладает и сам эумеланин. При поглощении квантов света меланин и его предшественники могут окисляться, полимеризоваться, а также продуцировать свободные радикалы кислорода, способные повреждать клетку. Таким образом, меланин может быть как антиоксидантом, так и источником свободных радикалов. Наиболее высокая склонность к генерированию свободных радикалов отмечена у феомеланина, который содержится в коже рыжеволосых людей. Поэтому хорошим УФ фильтром является только эумеланин у людей с темной кожей, так как в ней он содержится в высокой концентрации и, кроме того, распределен нужным образом. В светлой коже меланин может увеличивать риск повреждения ДНК, продуцируя активные формы кислорода под воздействием УФ-излучения.

На 10-й неделе эмбрионального развития меланоциты попадают в дерму и волосяные фолликулы, на 11-й неделе они появляются в эпидермисе. В постнатальном периоде происходит увеличение активности и количества меланоцитов, которые достигают максимума в 16–25 лет. В зрелом возрасте снижа­ ется количество меланоцитов, но увеличиваются их размеры и активность. Для пожилого возраста характерно истощение резерва меланоцитов, прекращение меланогенеза в волосяных луковицах.

Кванты ультрафиолета, проникающие в кожу, повреждают кератиноциты, которые выделяют физиологически активные вещества — гистамин, ацетилхолин, эргостерол, простагландины, которые раздражают нервные окончания в коже и способствуют передаче импульсов в гипоталамус. Последний воздействует на гипофиз, который вырабатывает меланинстимулирующий гормон, активизирующий синтез меланина в эпидермальных меланоцитах. Синтезированный меланин располагается в апикальных частях кератиноцитов, защищая ядра клеток от УФО (рис. 1).

Различают несколько видов меланина:

эумеланин — черно-коричневый пигмент, предшест­ венником которого является тирозин; тирозин под действием

6

КЦ

МС

Нервный

рецептор

Сосуды

кожи

Рис. 1. Схема.работы.системы.меланогенеза:

КЦ.—.кератиноциты;.АХ.—.ацетилхолин;.Г.—.гистамин;.ПГ.—.простаглан- дин;.ЭС.—.эргостерол;.МС.—.меланосома;.МСГ.—.меланинстимулирующий.

гормон

7

связанной с медью тирозиназы и УФО превращается в дигидрооксифенилаланин, а затем под воздействием ДОФА-окси­­ дазы в меланин;

феомеланин — желто-красный пигмент, предшественник его — триптофан, синтезируется в меланосомах сферической формы; он не столько защищает от УФО, сколько генерирует воспалительную реакцию;

реомеланин — образуется из эпинефрина, адренохрома и адреналина и является растворимой формой меланина;

нейромеланин — представляет собой меланизированный липофусцин; локализуется в тканях ЦНС, имеет липосомальное происхождение;

охронотический пигмент — определяется в соединительной ткани и обладает свойствами меланина;

меланоид — продукт разрушения меланина.

При планировании и проведении лечебных процедур, особенно селективной фототерапии (СФТ) и ПУВА-терапии, необходимо знать фототип кожи больного. Джеймс Е. Фицпатрик (1999) в зависимости от реакции кожи на действие солнечного света различает шесть ее фототипов:

I — кельтский;

II — нордический (арийский, скандинавский, восточноевропейский);

III — среднеевропейский (смешанный);

IV — средиземноморский (южноевропейский);V — индонезийский (средневосточный);

VI — афроамериканский.

Чтобы определить фототип кожи, автор рекомендует находиться на солнце в полдень в июне в течение 30 минут. Через 24 часа после солнечного облучения кожа больного осматривается на наличие реакции (эритема, отек и дискомфорт), а через неделю — на наличие или отсутствие загара.

У людей с I фототипом кожи всегда имеется ожог и загара не наблюдается. При II фототипе обычно наблюдаются ожог и легкий загар. Люди с III фототипом иногда реагируют на солнечное облучение ожогом легкой степени, а хороший загар наступает через одну неделю. При IV фототипе никогда не наблюдается ожога и только появляется хороший загар. У лиц

8

с. V. фототипом. (индейцев,. мексиканцев,. индусов). кожа. пиг- ментированная,.темная.или.темно-коричневая..Они.редко.об- горают,. загар. темный.. Люди. с. кожей. VI. фототипа. (африканцы).никогда.не.обгорают,.загар.темный.

Выраженность. и. активность. пигментообразования. в. коже. зависят.от.многих.факторов.

1..Генетические факторы.

Количество. меланоцитов,. тип. синтезируемого. меланина. (эумеланин. .или.феомеланин),.а.также.равномерность.распределения.пигмента.генетически.детерминированы.и.определяют. индивидуальный.фототип.кожи.человека..Количество.меланоцитов.по.отношению.к.кератиноцитам.в.эпидермисе.может.составлять.от.1:4.до.1:10..У.людей.с.черной.кожей.(VI.фототип). меланин.распределен.равномерно.по.всему.эпидермису.от.ба- зального.слоя.до.рогового,.в.кератиноцитах.—.достаточно.рав- номерно. в. виде. крупных. меланосом. эллиптической. формы,. надежно. закрывающих. ядро. клетки.. В. коже. европеоидов. меланосомы. сосредоточены. преимущественно. в. базальном. слое. и. располагаются. не. поодиночке,. а. в. виде. меланосомальных. комплексов,.окруженных.общей.мембраной.

2..Гормональный статус.

Наиболее.важное.влияние.на.меланогенез.оказывают.тироксин.и.тиронин,.АКТГ,.эстрогены,.меланостимулирующий.гормон. (синтезируемый. непосредственно. кератиноцитами. эпи- дермиса.под.воздействием.УФ-радиации,.других.повреждений,. нейропептидов.и.пр.).

3..Интенсивность УФ-излучения.

Инфракрасное. и. рентгеновское. излучения. также. могут. инициировать.пигментообразование.

4..Медиаторы воспаления.

К.усилению.меланогенеза.приводит.любое.воздействие,.при.

котором.происходит.повреждение.клеток,.появление.свободных. радикалов.и.активация.иммунной.системы..Облученные.УФ-све- том. кератиноциты. секретируют. интерлейкин-1,. эндотелеин-1. и.крайне.важный.для.миелопоэза.вообще.и.формирования.клеток. иммунной. системы. в. частости. цитокин. ГМ-КСФ. (грану.- лоцитарно-макрофагальный. колониестимулирующий. фактор),.

9

который активизирует образование колоний гранулоцитов и макрофагов.

Синтез меланина усиливает также монооксид азота (NО), продуцируемый макрофагами, который оказывает иммуномодулирующее действие. Повышение концентрации NО наблюдается при любой воспалительной реакции, что объясняет появление развития поствоспалительной гиперпигментации.

5. Фотосенсибилизаторы.

Применение фотосенсибилизаторов нередко становится основной причиной появления гиперпигментации.

6. Витамины и микроэлементы.

Витамины Вр В2, С, пантотеновая кислота, медь, железо, цинк играют важную роль в синтезе меланина.

Патология меланогенеза может быть связана как с активизацией функциональной активности меланоцитов и накоплением пигмента (гиперпигментации кожи), так и с подавлением и в ряде случаев даже гибелью пигментной клетки, что приводит к формированию очагов гипо- и депигментации.

Возможные механизмы нарушения пигментообразования

1. Экзогенные (внешние) воздействия:

физические (УФО, ИКО, лазерное излучение, травмы);химические (гидрохинон, фенол);биологические (грибы, микробы, вирусы).

2. Эндогенные (внутренние) воздействия:

иммунные нарушения — гуморальные и клеточные;симпатическая вегетативная нервная система — с помо-

щью катехоламинов и других физиологически активных веществ (существенная роль здесь отводится внешним стрессовым воздействиям, стимулирующим данную систему через гипоталамус);гормональные механизмы — гипофиз, эпифиз, щитовид-

ная железа, половые гормоны (рис. 2).

10