4 курс / Дерматовенерология / Дисхромии_Левончук_Е_А_2015

Этиология и патогенез

Витилиго. —. не. простая. дисхромия,. а. сложное. психосоматическое.заболевание.всего.организма..Оно.стоит.в.одном.ряду. с. такими. психосоматическими. дерматологическими. заболеваниями,.как.гнездная.алопеция,.псориаз,.нейродермит.и.др.

Витилиго.не.возникает.у.всех.подряд,.а.только.у.конституционально. предрасположенных. людей,. например,. холериков,. имеющих. целый. ряд. особенностей. психологического,. вегетативного.и.иммунного.реагирования.

Витилиго. никогда. не. начинается. просто. так.. Патологический. процесс. возникает. только. при. попадании. предрасположенного. индивида,. причем. в. любом. возрасте,. в. неблагоприятные.обстоятельства..И.толчком,.стимулом.к.возникновению. первичного. аффекта. могут. служить. факторы,. действующие. как.извне,.так.и.изнутри.

Из.внешних.факторов.следует.отметить.две.группы:

1).нервные. стрессы,. психологические. перегрузки,. моральные.травмы;

2).физические,.химические.и.лучевые.(УФО).травмы. Из.внутренних.факторов.можно.выделить.три.группы: 1).токсические.(инфекционные,.вирусы);

2).метаболические.(химического.и.медикаментозного.происхождения);

3).эндокринные.

Здоровый. организм. обычно. хорошо. справляется. с. подобными. неприятностями.. Возникновение. депигментации. возможно. только. в. том. случае,. когда. перечисленные. неприятности. ложатся. на. подготовленную. почву.. Такой. почвой. служит. физиологический. дисбаланс,. а. причина. его. —. нарушение. условий.жизни.(режима,.сна,.питания)..Такой.дисбаланс.способствует.с.одной.стороны.повышению.чувствительности.кожи. к.внешним.раздражителям,.а.с.другой.—.разбалансировке.пси- хологического,.вегетативного.и.иммунного.равновесия.

В.наиболее.раздражаемых.местах.у.данных.индивидов.повышается.активность.местного.иммунитета,.его.иммунокомпетентных. клеток. —. клеток. Лангерганса,. Т-лимфоцитов. и. тканевых. базофилов.. Как. следствие. повреждаются. меланоциты,. развивается.депигментация.(рис..3).

31

Рис. 3. Механизмы патогенного влияния клеточного иммунитета на меланоциты в коже больных витилиго:

Г — гистамин; Гп — гепарин; ИФ — интерферон; КА — катехоламины; ЛК — лимфокин; ЛФ — лизосомальные ферменты; Лц — лизоцим; МС — меланосома; П — пироген; ПГ — простагландин; С — серотонин; С3 — комплемент; ТБ — тканевые базофилы; Т-кл — Т лимфоциты

Все участвующие в патогенезе общие и местные нарушения иммунного, вегетативного и психологического характера взаимосвязаны и образуют цепь, своеобразный порочный круг. В нем каждый из перечисленных механизмов стимулирует другой и поддерживается стимуляцией прочими (рис. 4).

32

Очаговая

депигментация

Вегетативный

дисбаланс

Генетическая

предрасположенность

Рис. 4. Схема.патогенетических.механизмов.витилиго

Эта.особенность.патогенеза.витилиго.обеспечивает.не.только. длительное. существование. в. коже. неблагоприятных. условий. микросреды,. но. и. препятствует. самоустранению. организмом. депигментации. как. дефекта. пигментной. защиты.. Последняя. особенность. витилиго. касается. индивидуальных. свойств. личности,. отношения. пациентов. к. своему. заболеванию.. Больные. сами.«накручивают».себе.заболевание..Чем.сильнее.они.страдают,.тем.хуже.протекает.заболевания.

33

Причиной появления депигментации у больных витилиго является активация процессов перекисного окисления липидов в очаге, что приводит к накоплению токсичных продуктов и разрушению ими меланоцитов.

Все перечисленные особенности патогенеза витилиго свидетельствуют о том, что для оказания эффективной помощи пациентам необходимо не только комплексное лечение, но и ряд мероприятий, предназначенных для ликвидации порочного круга.

Лечение

Опыт предыдущих десятилетий показал неэффективность применявшихся методов лечения. Это заболевание невозможно вылечить одним, пусть даже сверхэффективным препаратом. Например, введение в депигментированную кожу меланинстимулирующего гормона привело к усилению пигментации нормально пигментированной кожи.

Применение для лечения микроэлемента меди было основано на том, что медь входит в состав фермента тирозиназы, который играет важную роль в превращении тирозина в меланин. Но процесс меланогенеза происходит в меланоцитах, которые в коже больных витилиго отсутствуют.

Оказать действенную помощь при витилиго, как и при любом другом психосоматическом заболевании, можно только с помощью комплексных мероприятий, направленных на медицинскую и социальную реабилитацию.

Больной витилиго, обращаясь за помощью, стремится лишь избавиться от белых пятен. Но чтобы получить желаемый результат, необходимо решить несколько проблем, на которые, как правило, больной не обращает внимания и тем более не связывает возникновение заболевания с ними.

Пациенту необходимо:

1) избавиться от патологического воздействия внешней среды (трение и травмирование кожи, чрезмерное УФ-облучение, производственные вредности, бытовые и пищевые аллергены);

2) устранить дисбаланс в физиологических системах организма (повышенную активность и дизрегуляцию клеточного

34

иммунитета. в. коже,. повышенный. симпатический. тонус. организма. и. вегетативный. дисбаланс. в. коже,. сверхчувствительность. кожи. к. внешним. раздражителям,. психологическую. дезадаптацию.личности);

3).выйти.из.состояния.хронического.стресса.(избавиться.от. излишних. стрессовых. воздействий. и. комплекса. неполноценности);

4).создать.щадящую.социально-бытовую.среду,.исключаю- щую.возникновение.указанных.физиологических.дисбалансов; 5).разорвать. в. конечном. итоге. психосоматический. пороч-

ный.круг.

Комплекс. мероприятий. для. коррекции. патогенетических. механизмов. витилиго. включает. лечебные,. оздоровительные. и.профилактические.мероприятия.

К.лечебным.мероприятиям.относят.применение.препаратов. и.различных.методов.УФ-терапии.(для.снижения.повышенной. активности. клеточного. иммунитета. в. коже. и. целенаправленной.стимуляции.пигментных.клеток);.назначение.физиологических.методов.и.препаратов,.корригирующих.психоэмоциональные. и. вегетативные. расстройства. (психотропные. препараты,. иглотерапия,.психотерапия,.ароматерапия).

В. качестве. оздоровительных. мероприятий. рекомендуется. индивидуальная. диета,. физическая. и. дыхательная. гимнастика,.водолечение,.массаж,.естественное.очищение.организма.

Профилактические.мероприятия.—.это.бытовой.щадящий. режим,.использование.декоративной.косметики.

1. Фототерапия.

Фототерапия.при.витилиго.обусловлена.способностью.ультрафиолета. одновременно. корригировать. нарушения. клеточного.иммунитета.в.коже.и.стимулировать.пигментные.клетки.. Это.достигается.при.сочетанном.воздействии.на.кожу.УФ-лучей,. фотосенсибилизаторов.и.антиоксидантов.

Для. терапии. витилиго. используют. только. МЭД. УФО,. расстояние.до.облучателя.не.должно.быть.менее.20.и.более.40.см.. Общее. время. процедуры. не. должно. превышать. 30–40. минут.. Процедуры.проводятся.через.день.три.раза.в.неделю.курсами. по.15.сеансов.с.перерывами.2.недели,.не.менее.6.курсов.в.год.. Для. фототерапии. применяют. стационарные. и. портативные.

35

установки, которые можно использовать в домашних условиях (ртутно-кварцевые лампы — UVB — средневолновые).

Фотосенсибилизаторы назначаются внутрь пациентам в возрасте 16–60 лет из расчета 0,3 мг/кг (1–4 таблетки) за 2 часа до УФО. Наружно спиртовые растворы фотосенсибилизаторов наносятся на патологические очаги за 30 минут до облучения при ограниченных формах витилиго. Их применение возможно у детей с 3 лет. В качестве неофициальных фотосенсибилизаторов иногда применяют противовирусные средства «Алпизарин»

и«Хелепин» 5–11 таблеток за 2 часа до облучения, «Келин» (средство для лечения стенокардии и астмы), аминокислоту фенилаланин.

Антиоксиданты (токоферол, витамин Е) защищают кожу от негативных последствий УФО. Витамин Е применяют по 0,2 мл (1–2 капсулы) за 2 часа до УФО.

Естественная фототерапия проводится в летний период с 10 до 11 или с 16 до 17 часов ежедневно строго дозировано. Фотосенсибилизаторы не применяются, за 2 часа до УФО употребляется токоферол в капсулах. Курс лечения — в течение всего лета.

Впоследнее время за рубежом в неактивной стадии стали применять хирургические методы, заключающиеся в пересадке кусочков нормально пигментированной кожи в область депигментированных очагов.

Положительный лечебный эффект чаще всего наблюдается в виде перифолликулярной репигментации, т.е. за счет фолликулярных меланоцитов.

2. Фотозащита.

УФО при витилиго должно быть строго дозировано. Неконтролируемое пребывание на солнце для больных витилиго неприемлемо, так как ведет к ожогам обесцвеченной кожи

испособствует прогрессированию процесса. Поэтому больным необходима фотозащита. Фотозащитные средства делятся на:

физические (стекло, ткани, косметические средства — диоксид титана);

химические (вещества, способные поглощать УФ-лучи);фотодесенсибилизаторы («Делагил», «Плаквенил»);антиоксиданты (витамины Е, С).

36

Фотозащитная. диета. предполагает. исключение. продуктов,. обладающих. фотосенсибилизирующими. свойствами. (петрушка,.пастернак).

3. Лазеротерапия.

Исследованиями. А.S.. Mandel. (1982,. 1984). было. показано,. что.низкоинтенсивные.лазерные.лучи,.стимулируя.меланоциты,. вызывают. репигментацию. кожи.. Автором. использовались. лучи.с.длиной.волны.0,632.нм,.в.дозе.25.мВт/см2..Процедуры. проводили. 5. раз. в. неделю.. При. каждой. процедуре. витилигинозная. кожа. в. течение. 10. минут. получала. дозу. облучения. 20. мВт/см2.. Через. 6–8. недель. лечения. значительная. репигментация. наблюдалась. у. 68,9. %,. а. фолликулярная.репигмен- тация.—.у.34,4.%.больных.

Исследования. С.С.. Арифова. (1994,. 2000). показали,. что. низкоинтенсивная. лазеротерапия. эффективна. при. лечении. ограниченных.форм.витилиго,.особенно.при.локализации.очагов.поражения.на.коже.лица,.шеи,.туловища,.половых.органов,. тогда. как. трудноподдаваемая. лечению. репигментация. располагалась.на.дистальной.части.конечностей..Несегментная.форма. витилиго. лучше. поддавалась. терапии,. чем. сегментарная.. Для. повышения. эффективности. терапии. за. 30–60. минут. до. воздействия.лучей.лазера.очаги.поражения.смазывают.растворами.фурокумаринов.или.экстрактом.плаценты.

В. последние. годы. в. некоторых. дерматологических. клини- ках.начали.широко.использовать.Eximer-лазер.с.длиной.вол- ны. 308. нм.. Ксенон-хлоридный. Eximer-лазер. с. длиной. волны. 308. нм. был. использован. американскими. дерматологами. для. лечения. больных. витилиго.. Витилигинозный. очаг. размером. 10.×.10.мм.получал.импульс.частотой.20.Гц,.120.нс,.силой.энергии.60.мВт..Лазеротерапия.проводилась.2.или.3.раза.в.неделю.. Время. экспозиции. при. первом. облучении. составило. 2. секунды,.при.каждой.последующей.процедуре.оно.увеличивалось.на. 2.секунды..Лазеротерапию.проводили.до.появления.репигментации,.общее.количество.процедур.не.превышало.12.

Следует. подчеркнуть,. что. результаты. лечения. витилиго. с. использованием. лазерной. фототерапии. очень. обнадеживающие,. так. как. за. короткий. период. авторы. получили. высокий.процент.положительных.результатов.(57.%.репигментации.

37

за 2 недели и 82 % — за 4 недели), в то время как для достижения репигментации различной степени выраженности при фототерапии требуется от нескольких недель до года.

Репигментация при ПУВА-терапии достигается у 51 %, при УФВ — у 57 %, при узкоспектровой УФБ (308 нм) —

у63 % больных. Кроме того, при фототерапии с использованием лучей риск развития побочных эффектов, в частности новообразований кожи, велик. По мнению тех же авторов, хорошая репигментация отмечалась на лице и туловище у пациентов со всеми фототипами, а также у лиц с III и VI фототипами на всех участках кожи.

4. Применение кортикостероидов.

Кортикостероиды (КС) нашли широкое применение при лечении многих заболеваний, в частности, и заболеваний кожи. При витилиго КС назначают местно (наружно) или системно. Механизм их действия — супрессивное действие на факторы, разрушающие меланоциты, в активную стадию заболевания. В настоящее время они редко применяются в виде монотерапии и нередко их сочетают с другими методами лечения.

Наружное применение кортикостероидов. Многие авторы рекомендуют начинать лечение витилиго с наружного применения КС. Мазь наносили на очаги поражения. Длительность лечения 2–4 месяца.

Овысокой клинической эффективности КС при лечении витилиго и о развитии при этом различных побочных эффектов сообщалось в ряде работ. По данным авторов, под влиянием КС хорошая репигментация отмечается у лиц с V и VI фототипами кожи, особенно на лице. В то же время у больных часто наблюдаются атрофия, сухость кожи, эритема, телеангиэктазия и раздражение кожи. Кроме того у некоторых из них повышается глазное давление, развивается или обостряется глаукома при смазывании КС кожи в области глаз.

Результаты наблюдения A.S. Mandel и соавт. (1994) показали, что после 3–4-месячного лечения КС больных витилиго

у40 % из них терапия оказалась неэффективной. При этом клинический эффект отсутствовал у 70 % больных на слабые и у 30 % — на сильные КС. Для усиления эффекта от КС или при рецидивировании заболевания после стероидной терапии

38

авторы рекомендуют к проводимой терапии добавить альфатокоферол.

На основании собственного опыта применения КС в терапии витилиго С.С. Арифов и М.Х. Арифова (2006) сделали ряд выводов.

1.КС являются достаточно эффективными наружными средствами терапии свежих витилигинозных очагов, локализующихся на лице и шее.

2.Продолжительность терапии КС при расположении очагов поражения на теле должна быть не менее 4 месяцев, а при локализации на шее, лице и аногенитальной области — не более 2 месяцев. После 2-месячного перерыва при отсутствии выраженных побочных эффектов можно продолжать применение КС. У детей продолжительность приема КС не должна превышать 2 месяцев.

3.Наружные КС очень эффективны при несегментарной форме витилиго, а при сегментарной форме эффекта обычно не наблюдается.

4.Прекращение применения КС даже после полной репигментации часто приводит к исчезновению репигментных пятен

ирецидиву заболевания. Возобновление приема КС опять же способствует появлению репигментации.

5.При местном применении КС у больных с IV и V фототипами кожи наблюдается лучшая репигментация, чем у больных со II и III фототипами кожи.

Системные кортикостероиды (СКС) показаны в случаях, когда, несмотря на терапию общепринятыми методами, витилигинозный процесс прогрессирует. Мнения об эффективности СКС при лечении витилиго противоречивы.

Banerjee К. и соавт. (2003) сообщили об эффективности низких пероральных доз КС при лечении 100 больных витилиго в прогрессирующей стадии. Авторы использовали преднизолон в дозе 0,3 мг/кг в течение 2 месяцев, затем в течение 1 месяца препарат назначался в дозе, составляющей 1/2 первоначальной дозы. В последующих месяцах доза постепенно снижалась и препарат отменялся. Результаты исследования показали, что у 76 % больных наступила репигментация,

априостановление прогрессирования процесса с переходом

39

встационарную стадию и стадию репигментации наблюдалось у 90 % больных.

Эффективность стероидной терапии (в виде репигментации) была более выраженной у детей в возрасте до 15 лет с ограни­ ченной формой витилиго (репигментация у 87,3 % больных), чем у взрослых пациентов с распространенной формой заболе­ вания и локализацией очагов поражения на лице.

Внутриочаговое введение кортикостероидов также часто используется в дерматологической практике. В литературе име­ ются многочисленные сообщения о введении КС внутрь вити­ лигинозного очага. Так, Е. Kandil (1970) 26 больным витилиго внутрь очага вводил суспензию триамцинолона (10 мг/мл). Полное или почти полное выздоровление было отмечено в 30 из 52 очагов, удовлетворительная репигментация наблюдалась

в15 и отсутствие эффекта — в 3 очагах. На месте введения КС у 4 больных спустя 10 месяцев кожа атрофировалась.

Отсутствие статистической разницы результатов между изу­ чаемыми группами и наличие частых осложнений (телеанги­ эктазия, геморрагии, атрофия кожи) не позволяет рекомендо­ вать данный метод для широкого применения.

5. Использование местных иммуномодуляторов.

Впатогенезе витилиго большую роль играет гуморальное и клеточное звено иммунитета. В связи с этим в литературе появились сообщения о достаточной эффективности местных иммуномодуляторов, таких как такролимус («Протопик») и пи­ мекролимус («Элидел»).

Детям 7–14 лет смазываются очаги поражения 0,03 %,

авзрослым — 0,1% мазью такролимуса и 1% кремом пимекро­ лимуса 2 раза в день. Длительность лечения составляет от 1 до 5 месяцев.

Местные иммуномодуляторы в виде монотерапии способны вызывать репигментацию витилигинозных очагов. Однако для окончательного вывода необходимо проведение контролируе­ мых рандомизированных клинических исследований этих пре­ паратов.

6. Применение кальципотриола.

К.U. Schallreuter (1996, 1998) установила, что в развитии витилигинозного пятна большую роль играет нарушение каль­

40