Глава 2. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Осмотр слизистой оболочки полости рта желательно проводить с помощью яркого направленного электрического света.

Осмотр участков поражения кожи с помощью лупы позволяет уточнить характер чешуек, наличие чесоточных ходов, валиков, вдавлений, западений, например, вдавление в центре элементов при красном плоском лишае, многоформной экссудативной эритеме.

Пальпация используется для оценки состояния тургора (снижен при старении кожи) и эластичности кожи (избыточная растяжимость кожи при синдроме Черногубова–Элерса–Данлоса), для определения температурной разницы в очагах поражения кожи в сравнении с участками неизмененной кожи. Именно путем ощупывания (пальпации) определяют глубину залегания элементов сыпи (например, папул, бугорков, узлов), величину высыпных элементов, их консистенцию, болезненность, связь с окружающими тканями. Размеры высыпаний лучше описывать в метрической системе (например, узел диаметром 2 см). Расположение (глубину залегания) отдельных элементов сыпи лучше описывать применительно к слоям кожи: эпидермальное, эпидермально-дермальное, дермальное, субдермальное расположение.

Поскабливание поверхности высыпных элементов проводят скальпелем, предметным стеклом, допускается ногтем (например, при псориазе). При поскабливании уточняют характер шелушения (мелкоили крупно пластинчатый, отрубевидный, муковидный), прочность удержания чешуек (они легко соскабливаются при псориазе и отрубевидном лишае и, наоборот, прочно удерживаются при красной волчанке, вульгарном ихтиозе).

Дерматоскопия, видеодерматоскопия (эпилюминесцентная микро-

скопия, кожная поверхностная микроскопия) — неинвазивный диагностический метод визуальной оценки поражений кожи. Он позволяет распознать морфологические структуры, невидимые невооруженным глазом, и по-новому оценить клинические и морфологические изменения кожи, особенно при пигментных поражениях ее, в частности — при меланоме. Метод заключается в изучении участка кожи с помощью дерматоскопа, стереомикроскопа, камеры или цифровой записывающей системы. Диапазон увеличения колеблется от 6 до 100 раз, чаще — 10 раз. Дерматоскопом можно пользовать как с применением иммерсионного масла, так и без него. Использование видеодерматоскопа позволяет наблюдать на мониторе пигментированные поражения, преобразовать их в цифровую форму и ввести в

память подключенного к системе компьютера. Видеодерматоскопия находит применение при диагностике пигментных образований, инфекционнопаразитарных, вирусных дерматозов на ранних стадиях развития.

Диаскопия, или витропрессия. На исследуемый участок кожи надавливают предметным стеклом или прозрачным пластиковым шпателем с целью определения сосудистого характера элемента сыпи (эритема

20

Page 20 of 227

при надавливании исчезает, геморрагические и пигментные элементы — нет). С помощью диаскопии выявляют феномен «яблочного желе» при туберкулезной волчанке, феномен «пылинок» — при саркоидозе кожи.

Симптом зонда (симптом Поспелова) — при легком надавливании пуговчатым зондом на поверхность бугорка при туберкулезе кожи зонд легко погружается в глубину ткани и оставляет медленно разрешающееся вдавление.

Проведение специальных лабораторных и аппаратных исследований:

а) люминесцентная диагностика с помощью лампы Вуда позволяет оценить характер свечения пораженных волос и чешуек кожи при микроспории, отрубевидном лишае, красной волчанке;

б) исследование:

–на LE-клетки (при красной волчанке);

–акантолитические клетки мазков-отпечатков с эрозией при акантолитической пузырчатке;

–бледную трепонему, на стрептобациллу Петерсена–Дюкрея отделяемого эрозированных, язвенных и мокнущих элементов при сифилисе, мягком шанкре;

–чесоточного клеща (при чесотке) или на Demodex folliculorum (при демодекозе);

–микроскопия и посев пораженных чешуек и волос, ногтей на грибы;

–микроскопия и посев материала из очагов инфекции на флору и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам;

в) гистологическое исследование биопсийного материала кожи применяется для уточнения клинического диагноза, прежде всего при лимфоме кожи, парапсориазе, опухолях кожи, туберкулезе кожи, буллезном пемфигоиде, третичном сифилисе, лепре, глубоких микозах, редких дерматозах;

г) проведение аллергических кожных тестов: аппликационных, скарификационных, внутрикожных или тестов in vitro (реакция агломерации лейкоцитов, тест дегрануляции базофилов, тучных клеток; реакция бласттрансформации лимфоцитов и др.) при диагностике аллергических дерматитов, токсидермий;

д) иммунодиагностика (реакции I и II уровня) для определения иммунного статуса при тяжелых хронических дерматозах (пустулезный и артропатический псориаз, пузырчатка, лимфомы кожи, атопический дерматит и др.).

2.3.МЕТОДИКА ОПИСАНИЯ КОЖНЫХ СЫПЕЙ

21

Page 21 of 227

Вначале отмечают распространенность сыпи (ограниченная, диссеминированная, диффузная, универсальная), с указанием преимущественной локализации.

Указывается характер кожного процесса: воспалительный (острый, подострый или хронический) или невоспалительный. Описывают расположение высыпных элементов:

–симметричное (псориаз, нейродермит, экзема истинная);

–асимметричное (контактный дерматит, микробная экзема в начале своего развития, линейная склеродермия).

Дается характеристика топографии элементов сыпи:

–по локализации – излюбленная (на лице — при дискоидной красной волчанке, при розацеа; на разгибательных поверхностях конечностей — при псориазе; запястье и сгибательная поверхность верхних конечностей — при красном плоском лишае; третий и четвертый межпальцевые промежутки и свод стопы — при эпидермофитии стоп и т. д.);

–расположению элементов сыпи. Они могут располагаться равномерно, неравномерно, могут быть изолированными, сливными и сгруппированными. Сыпь может быть систематизированной (располагаться по ходу нервных стволов, кровеносных сосудов) или линейной (линейное расположение папул при красном плоском лишае; везикулы и пузыри при контактном фитодерматите, травяном дерматите; очаги уплотнения и склероза при линейной склеродермии);

–приуроченность к волосяным фолликулам (фолликулярная сыпь — пустулы при стафилодермиях; фолликулярные папулы при отрубевидном красном волосяном лишае Девержи; нефолликулярная — фликтены при стрептодермиях);

–склонность к группировке (герпетиформный дерматит Дюринга, простой герпес, сгруппированный бугорковый сифилид). Сгруппированные высыпания бывают генерализованными и локализованными (локализованная группировка наблюдается при множественных вульгарных бородавках, при флебатодермии. Группировка может быть в виде овала, кольца, полукруга (например, кольцевидная гранулёма, кольцевидные папулы при микроспории гладкой кожи; дуговидные высыпания при серпегинирующем бугорковом третичном сифилиде);

–склонность к периферическому росту (папулы при псориазе). Далее перечисляются имеющиеся первичные и вторичные элементы

сыпи; дается расшифровка: является ли сыпь мономорфной или полиморфной. Мономорфная сыпь состоит из первичных элементов одного вида (например, эпидермально-дермальная воспалительная папула при псориазе; волдыри — при крапивнице). Если у больного имеются первичные элементы разного вида, то речь идет об истинном полиморфизме (токсидермии, дерматит Дюринга и др.). О ложном, или эволюционном, поли-

22

Page 22 of 227

морфизме говорят в тех случаях, когда сыпь представлена элементами одного вида, находящимися на разных этапах развития (стрептококковое импетиго и др.).

Алгоритм описания отдельных элементов сыпи должен включать следующие характеристики: элемент воспалительный или невоспалительный; характеризуется цвет элементов сыпи (фиолетово-лиловый с восковидным блеском при красном плоском лишае; синюшно-красный при многоформной экссудативной эритеме); величина их (от милиарных, лентикулярных до монетовидных и бляшек); очертания (правильные, неправильные, овальные, округлые, линейные, полигональные, фестончатые, географические); границы (четкие, как при псориазе, или нечеткие, при истинной экземе); форма (плоская, полушаровидная, конусовидная, с западением в центре и т. д.); консистенция (плотная — базалиома, деревянистая — актиномикоз, плотноватая — псориаз, мягкая — бугорок туберкулезной волчанки, тестоватая — липома); поверхность (шероховатая, гладкая, матовая, зернистая и др.). Определяется глубина залегания высыпного элемента (эпидермальные элементы — бородавки плоские; эпидермо-дермальные — псориаз, нейродермит; дермальные — многоформная экссудативная эритема, папулы вторичного сифилиса; субдермальные — узловатая эритема, сифилитическая гумма).

При пиодермиях отмечают отношение первичного элемента сыпи к волосяным фолликулам.

Отдельно указываются выявленные симптомы или феномены (псориатическая триада, феномен Кебнера, симптом Никольского и т. д.).

2.4. ПЕРВИЧНЫЕ И ВТОРИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Первичные морфологические элементы подразделяют на пролифе-

ративные и экссудативные. К пролиферативным элементам относят пятно, папулу, бугорок, узел, а к экссудативным — пузырек, пузырь, пустулу и волдырь. Нередко используется и другая классификация первичных элементов сыпи: они делятся на бесполостные (пятно, папула, бугорок, узел, волдырь) и полостные (пузырек, пузырь, гнойничок). При наличии у больного 2 и более первичных элементов на коже говорят об истинном полиморфизме. Эволюционное развитие одного первичного элемента, например, пузырька, и появление вторичных элементов, маскирующихся под первичные, указывает на ложный, или эволюционный, полиморфизм.

Пятно (macula) — бесполостной первичный элемент, проявляющийся изменением цвета кожи на ограниченном участке. Различают островоспалительные пятна (розеола, эритема), отличающиеся размерами; вегетососудистые невоспалительные пятна (эритема стыда); пятна как аномалию развития или расположения сосудов (гемангиомы, телеангиэктазии). От-

23

Page 23 of 227

дельно выделяют геморрагические пятна, являющиеся следствием увеличения проницаемости сосудистой стенки или разрыва кровеносного сосуда (петехии, пурпура, экхимозы, вибицис, гематома). Пигментные пятна бывают врожденные (невусы), возникающие самопроизвольно (веснушки, хлоазмы, лентиго), формирующиеся под влиянием медикаментов или других факторов (токсические меланодермии) и искусственные (татуировки, перманентный макияж). При уменьшении количества пигмента в коже говорят о гипо- и депигментированных пятнах, которые могут быть как врожденными (альбинизм), так и приобретенными (витилиго). Сосудистые и дисхромические пятна могут быть вторичными.

Узелок (papula) — бесполостной первичный элемент, который представляет собой поверхностный компактный элемент воспалительного или невоспалительного характера, выступающий над поверхностью кожи, плотноэластической консистенции, не оставляющий рубца после разрешения. Папулы могут быть следствием:

–пролиферативных процессов в эпидермисе, являющихся результатом трех патоморфологических процессов: акантоза (за счет утолщения шиповатого слоя при экземе), гипергранулёза (увеличение количества рядов зернистого слоя — при красном плоском лишае), гиперкератоза (утолщение рогового слоя — при гиперкератозе ладоней и подошв);

–инфильтрации в дерме являются следствием формирования инфильтратов воспалительного (вторичный сифилис) и невоспалительного (чаще опухолевого) генеза в дерме или пролиферации различных структур дермы (например, кровеносных и лимфатических сосудов);

–отложения продуктов метаболизма (амилоида, липидов, муцина

ит. д.).

Преобладают эпидермо-дермальные папулы, которые встречаются при псориазе, красном плоском лишае, нейродермите, экземе, красной волчанке, дерматите Дюринга, лепре и др. Эпидермально-дермальные и дермальные папулы имеют воспалительный генез.

По величине различают милиарные (до 2 мм в диаметре), лентикулярные (4–8 мм в диаметре), нуммулярные папулы (т. е. размером с монету — 2–3 см в диаметре), бляшки (диаметр более 5 см).

По форме различают плоские (эпидермальные, эпидермодермальные), полушаровидные (дермальные) и остроконечные (фолликулярные) папулы.

Цвет папул зависит от характера: папулы воспалительного генеза имеют различные оттенки красного цвета, а узелки невоспалительного генеза бывают или гиперпигментированными, или цвета нормальной кожи.

Поверхность, очертания и консистенция папул могут быть самыми разнообразными.

Бугорок (tuderculum) — бесполостной округлый неостровоспалительный элемент, располагающийся в сетчатом слое, размером с вишневую ко-

24

Page 24 of 227

сточку (диаметром от 2 до 7 мм), полушаровидной или плоской формы, плотноэластической или тестоватой консистенции, возвышающийся над поверхностью кожи. В основе образования бугорка лежит продуктивное воспаление в дерме с формированием инфекционной гранулемы вследствие инфильтрации лимфоцитами, эпителиоидными клетками, гигантскими клетками Лангханса (при лепре, туберкулезе коже, третичном сифилисе). Эволюция бугорка чаще завершается распадом и последующим рубцеванием. Возможно его обратное развитие сухим путем без распада с формированием рубцовой атрофии. Цвет бугорков колеблется от красноватобурого до красно-синюшного.

Узел (nodus) — крупный бесполостной инфильтрированный элемент, плотноэластической консистенции, располагающийся в подкожной жировой клетчатке и в глубоких слоях дермы, округлой формы, возвышающийся над поверхностью кожи. Размеры узлов — от лесного ореха до куриного яйца и крупнее. Узлы бывают воспалительные и невоспалительные. Невоспалительные узлы — это чаще всего опухоли (липома). Большинство узлов, возникших вследствие специфического воспаления, завершаются распадом, изъязвлением и рубцеванием (гуммы, скрофулодерма, лепромы).

Волдырь (urtica) — ограниченный, зудящий, бесполостной первичный элемент островоспалительного характера, беловато-красного цвета с гладкой поверхностью, плотноватой консистенции, возвышающийся над поверхностью кожи, в основе которого лежит отек сосочкового слоя дермы (крапивница, дерматит Дюринга). Просуществовав несколько минут или несколько часов волдырь разрешается, не оставляя следа. Иногда развивается гигантский волдырь вследствие диффузного отека подкожной клетчатки (отек Квинке).

Пузырек (vesicula) — полостное образование полушаровидной формы, размером 1–9 мм, располагающееся субкорнеально или интраэпидермально, заполненное серозной жидкостью. Гистологически пузырек является продуктом спонгиоза (экзема), баллонирующей дегенерации (герпес) или вакуольной дистрофии (дисгидротическая экзема). Эволюция пузырька может быть двоякой: он или вскрывается, образуя эрозию, которая затем покрывается коркой и эпителизируется, или его содержимое ссыхается в корочку, а после ее отпадения какое-то время остается гиперпигментированное пятно.

Пузырь (bulla) — полостное образование, содержащее серозную жидкость, кровь или гной, размером от 6–10 мм и более, округлых очертаний, выступающее над уровнем кожи (вульгарная пузырчатка, герпетиформный дерматит Дюринга). Пузыри могут вызываться экзогенными (трение, ожоги, действие сильных кислот и щелочей) или эндогенными факторами (циркулирующие иммунные комплексы, вызывающие акантолиз, эпидермолиз). Иммунные комплексы оказывают иммунопатологическое действие

25

Page 25 of 227

на десмосомы эпидермоцитов (акантолиз при пузырчатке), базальную мембрану (эпидермолиз при буллёзном пемфигоиде) или на соединительную ткань верхушек сосочков (при дерматите Дюринга).

Гнойничок (pustula) — полостной элемент размером от 1 до 10 мм, заполненный гнойным содержимым, полушаровидной или плоской формы. Гнойнички располагаются в эпидермисе или дерме. В основе образования гнойничка лежит некроз клеток эпидермиса под воздействием продуктов жизнедеятельности гноеродных микробов с формированием гнойной полости. Гнойнички бывают фолликулярными (остеофолликулит, фолликулит, фурункул) и нефолликулярными (фликтена при стрептококковом и вульгарном импетиго). Вторичная пустулизация — это присоединение гноеродной микрофлоры к содержимому пузырей или пузырьков.

К вторичным морфологическим элементам относят следующие.

Вторичные пятна (дисхромии) представляют собой нарушение пигментации кожи после разрешения первичных элементов (папул, пузырьков, пузырей, гнойничков и др.). Пятна могут быть гипер-, гипоили депигментированными (вторичная лейкодерма при отрубевидном лишае).

Чешуйка (squama) — отторгающиеся клетки рогового слоя при разрешении шелушащихся пятен, папул, бугорков и других элементов. Клинически это проявляется отрубевидным, муковидным, средне- и крупнопластинчатым шелушением (псориаз, отрубевидный лишай, розовый лишай, токсикодермии).

Корка (crusta) — вторичный морфологический элемент, образующийся вследствие ссыхания экссудата или транссудата (в пузырьках, пузырях, пустулах, отделяемом эрозий, язв). Корки бывают серозные, гнойные, кровянистые, также плоские, толстые слоистые, плотные, устрицеобразные.

Ссадины, экскориации (excoriatio) — это повреждения кожи, возникающие вследствие механической травмы, расчесов. Ссадины бывают поверхностными (чесотка), или глубокими (узловатая почесуха, патомимия).

Трещина (fissurа) — линейные повреждения кожи вследствие потери ею эластичности или воспалительного процесса. Трещины бывают поверхностные (в пределах эпидермиса), которые исчезают бесследно (экзема кистей и стоп), и глубокие (в пределах дермы), оставляющие рубцы (папулезная инфильтрация кожи Хохзингера, оставляющая радиальные рубцы Паро–Робинсона–Фурнье вокруг рта).

Эрозия (erosio) — поверхностное нарушение целостности кожи в пределах эпидермиса. Эрозиии появляются на месте вскрывшихся пузырьков, пузырей, серозных папул (истинная экзема, дисгидроз, истинная пузырчатка, диффузная стрептодермия).

Язва (uleus) — глубокое повреждение кожи в пределах эпидермиса, дермы, нередко и гиподермы вследствие некротических процессов. Язвы образуются при вскрытии фурункулов, туберкулезных бугорков, лепроз-

26

Page 26 of 227

ных узлов, гумм, при распаде опухолей кожи, трофических нарушениях. Язва оставляет рубцы.

Рубец (cicatrix) является следствием замещения дефекта кожи грубоволокнистой соединительной тканью. Рубцы образуются после порезов, ожогов, изъязвлений, глубоких пустул, бугорков, узлов, трещин. Рубцы бывают нормотрофические, гипертрофические и атрофические.

В настоящее время ряд авторов выделяют в отдельную группу так называемые патологические состояния кожи (Е. В. Соколовский, 2005),

к которым относят кератоз, лихенификацию, вегетацию, дерматосклероз, анетодермию и атрофодермию.

Кератоз (keratosis) — наслоение плотных роговых масс желтоватого или сероватого цвета чаще на коже ладоней и подошв. В основе кератоза лежит гиперкератоз. Кератоз бывает первичный (врожденная кератодермия ладоней и подошв, омозолелость) или вторичный (на месте уже имеющихся воспалительных изменений кожи ладоней и подошв при болезни Девержи).

Лихенификация (licnenificatio) — утолщение кожи с усилением рисунка, шероховатой поверхностью, пигментацией, в результате длительного раздражения (расчесывания) этих участков (ограниченный нейродермит, атопический дерматит). Гистологически в очагах лихенификации выявляют гиперкератоз, акантоз, гипертрофию сосочкового слоя дермы, хроническую воспалительную инфильтрацию в верхней части дермы.

Вегетации (vеgetatio) — ворсинчатое разрастание на поверхности кожи в результате утолщения шиповатого слоя эпидермиса и разрастания сосочков дермы в виде цветной капусты (остроконечная папиллома), в виде роговых наслоений (вульгарные бородавки) или разрастания сосочков дермы в области очагов воспаления в складках (широкие кондиломы при вторичном сифилисе, эрозированные папулы при вегетирующей пузырчатке). Гистологической основой вегетации является папилломатоз.

Анетодермия (anetodermia) — наличие участков атрофии собственно кожи с грыжеподобно выпячивающей поверхностью. Для этих элементов сыпи характерен симптом «кнопки звонка». В основе — атрофия эластических волокон дермы. Бывает первичная и вторичная анетодермия. Примером первичной анетодермии является анетодермия типа Ядассона, а вторичная анетодермия может сформироваться на месте некоторых пруригинозных высыпаний.

Атрофодермия (atrophodermia) — западения кожи различной глубины над участками атрофии подкожной жировой клетчатки, при этом рисунок кожи в области западений не меняется. Примером первичной атрофодермии является атрофодермия Пассини–Пьерини, а вторичной атрофодермии — атрофические изменения на месте разрешившихся узлов перенесенного панникулита или как осложнение липоаспирации.

27

Page 27 of 227