5 курс / Госпитальная педиатрия / Тромбоцитопатии

НастоящФедеральныеклиническиерекомразработанывндациисоответствии

НациональнымСтандартомРоссийскойФедерФедеральногоциигентствапо

техническомурегулированиюметрологииГОСТР 56034

-2014Клинические«

рекомендациипротоколы( лечения)Об.

щиеположения»,Москва,Стандартинформ,

2014.

Сведеостандартеия

1РАЗРАБОТАН:ОбщественнаяорганизацияНациональнобществдетскихое

гематологов,онкологов;ФГБУФНКЦ« ДГОИим.ДмитрРогачева»МинздраваРоссиия

2АВТОРЫ:

РумянцевА.Г.Масчан, А..,

КумсковаМ.А.

3.4

Диспансерноенаблюдение

ольныхтромбоцитопатиями

4

Характеристтребованийка

4.1

Модельпациента.БолБерз араь

-Сулье

4.5

Модельпациента.Де

фектсекреции,дефектS

- гранул

6.1

Крметодологиятериимониторинга

оценкиэфф

ективности

выпротоколаолнения

ПОДИАГНОСТЛЕЧЕНПАЦИЮКЕЕНТОВ

ТРОМБОЦИТОПАТИЯМИ

Настоящийандустаклиническиенавливаетртрекомендацпротокол( лечен) иия

по

диагностлеченпацсикеюентов

тромбоцитопатиями

(далее – протокол),

определяющийобъемпокачестваазателивып

олнмендпомощицинскябольномуй

при подозрениина

тромбоцитопатию.

Настоящийандартпре примененияляназначенмедицинскимиорганизац ями

учрежфеде,террнияральныхимторуниципальныхоргановальупраыхления

здраво,системобязатехранением

льнидобровольногомедицинскогострахования,

другимимедицинскимиорганизацразличорганизационноямиых

-правовыхформ

деятельности,напроказаниевлм дицинскойннойпомощи.

Внастоящемстандартеиспользованассы едующка

ийстандарт:

указателюНацио« стандарт»,которальнопубликпоысостейнаянваря1ояниюван

текущегогода,иповыпускамежем

есячногоинформационуказН« телянальныеого

стандарты»затекущийгод.Еслизаменёнссылочныйстандарт,накоторыйдана

недатиссыл,тореовкаомендуеиспользоннаядейсверсиютвэтогосяующуюать

стандартаучётомвсехвнеседаверсиюннизмуюых

енений.Еслизамененссылочный

стандарт,накоторыйданадатированнаяссыл,торекомендуетсяиспользоватьверсию

этогостандуказаннымвышертагодомутвержденпринят()Если. послеия

утвержденастоящегоставссылдартаиястандарт,накоторыйчный

анад тированная

ссылка,внесеноизменение,затрагивающееположение,накотороеданассылка, это

положенрекомендуетсяприбезучетаменятьданногоизменения.Ессылочныйли

стандартотмененбеззамены,тоположе,вкоторомдассылканнаиенего,

рекомендуетсяприменвчасти,незатрагивающейтьэтуссылку.

Классификация

Тромбоцихаракразвитиемероспатонтазуются

нныхипосттравматическихкожно

-

слизистыхкровотечений.

Распознавание

и

дифференциациятромбоцитопосновнавыявлениикровоточивостиваетсятий

микроциркуляторноготипаснарушениемфункцисвойств,морфологиинальных

биохимическихарактеристтромбоцитк

ов.Набазеэтихпроявленийстроится

современнаяклассификациятромб,котпцитопатийрыедразделяютсянадвебольшие

группы - наследственныеиприобретенные.

а)

болнедостаточзнипулахр ненияости

- дефицитплотныхальфа

-гранул

(болГерманскогознь

-Пудлака,ТАР

-синдром, серыхтром,синдромбоцитов

Чедиака-Хигаси,синдромГрисцелли,дефицплотныхгранулдр.)

б)

нарушенвысвобожденияреакцигранулиихкомпондеф( енктов

циклооксиген,тромбоксанзы

-синтетазы,липоксигеназыдр.)

3.

Смешанные

тромбоцнарушенияс( тарныендромыМея

-Хегглина,Вискотта

-

Олидр.) ича

(болезньВиллебранда,болезньЭлерса

-Данлосаидр.)

Функционально-морфологическиеформы:

1.

Нарушенадгезиие

тромбоцитов

•

синдБернараом

-Сульедефицит( илидефекткомплексаGPIb

-IX-V)

•

тромбГладефицит(нцманастенияилидефектGPIIb

-IIIa)

•

наследствафибриногенемия( ная

цидефектлиаШр3,фибриногена)

3.

Нарушениевысвобождениядефицитгранул

•

Дефицитпулахр ненияльфа

-гранулсинд( серыхтром,АРСбоцитов

-синдром,

Квебектромбоцитскийиндром,синдПа оминый

-Труссо)бета

-гранулдефицит(

плотныхгранул,болезнь

Германского-Пудлака,синдромЧедиака

-Хигаси,ТАР

-синдром)

а- и5 -гранулдефицит( п отныха

-гранул)

•

Дефектырецепторовагонистов:

тромбоксанаА2,коллагена,АДФ,

эпинефрина

•

ДефектактивацииG

-протеина:дефицитGaq,аномалGas,дефGai1ияцит

•

Дефектметаболизмафосфатидилинозитола

- дефосфолипазыицитС

-2

•

Дефектфосфорилиплекстрованияина

- дефицитпротеинкиназы

-С

•

Нарушобмарахенкаииедоновойслтр тымбоксан

а

•

Аномалииэлементовцитоскелета

- синдромВискотта

-Олдрича

•

Нарушениевзаимтромбоцитдействия

-факторсвертыванияде( фосфолипидовект

мембраны)

- синдромСкотта

•

Сочетанныеврожденныенарушения

- аномалияМея

-Хегг,боДауналина,ез ь

синдроммезенхимальнойдисплазии,ТАР

-синдром

Тромбоцитопатии,сопровтр ждающиесямбоцитопенией

1.

Малыеразмерытромбоцитов

- синдромВискотта

-Олдрича,Х

-сцепленная

тромбоцитопения.

2.

Норазмермальные

- врожденнамегактромбоцитопенияариоцитарная,ТАР

-

синдром,амегакариоцитартромбоцитопениясврожрадиоульнарнымая

синостоз,аутосомно

-доминантнаятромбоцитопен,семейная итопатия

предрасположенностьюкразвитиюострогомиелоидноголейкоза.

тромтипболезницВиллебтар,синсерыхыйдтроманда,АРСбоцитов

-синдром,

группасиндромовMYH9,Х

-сцепленнаятромбоцитопенияталассемие

й, синдром

Пари-Труссо,

Средиземноморская

•

формыпотреб

ленияп(развитииДВС

-синдрома);

3.

ПривитаминВ12

-дефицитнойанемии.

4.

Приуремиинарушение( адгезивно

-агрегационнфункциитромбоцитов,режей

-

ретракциисгуст

ка).

адгезивно-агрегационнфункциитромбоцивследсметаболическихй новвие

арушений,

секвестрацтромбоципортальной,потрясовемекровяблеастинокприыхе

развитииДВС

-синдрома).

7.

Прицингенарушение( взаимосэндотелиемАДФействия

-агрегацией).

8.

Пригормональныхнарушениях

- гипоэстрогении,гипотиреозах.

нестепротивовоспалительнымииднымипрепаратами,антибиотиками

- карбенциллином,

пеницилл;транквилизатонитрофуранами, ном,цитостд.). тиками

Клиническаякартиназависитоткачественныхколичественныхдефектовтромбоцитов

-

тяжестьгеморрагического

индромаможетзначитеварьи.Плрьноегкойиоваться

3.2 Общиеподходыпринципы( )к

диагностике тромбоцитопатий

Диагностикатромбоцитопимеетсвоисложности.Очастоеньтромбоцитоптий

атии

кровоточиуродствеВажнымиков. вопросамистиявляются:первыйэп зод

кровотечения,наличие

отеченияприпрорезывании/сменеилиэкстракциизубов;

провлитодиласьнзи,былиосложненияэктомввидедлительногокровотечения;

кровоточивдесенпризубстке;наличиеоносовыхстькрово,еслида,ткогдаечений

появляю/часто/дли;таельносться

объемменструдевочпубациивозрастаертатногок;

проводилисьоперативныевмешательства,былигеморрагичосложн? ескиения

Приналичииклинпризнаковтромбоцитческихвторымзвендиагностикимпатий

являетсяобщийанализкровиподсчеттромбоцитов

ручномрежимевмазке.При

тромбоцобщийанализкровиможетпатияхнеиметьклотнормы.Однаконе,приий

измененииразмеровтромбавтоматическийцитованализаторможетнезафиксировать

фактическоеихколичество,поэтомуважнпроводитьподсручет

номрежимес

последующейокрмазкровиРомановскому

- Гимзе.Морфологическийанализ

тромбоцитовпозволитполучдополнительнуюинформацикасательноколичестваю

размеровтромбоцитов,наличияихконглдругиемератовсобенности:отсутствие

альфа-гранулиобщаясераяокраскатромбоцитовуказываетнаболезньсерых

тромбоцитов,привключенияхлейкоциты

бытьследссклеиванияемтромбпроЭДТАцб.илегкоркетоподтвердить,

еслиделаповтьорны

йзаборкровипробисцитратом. ку

Исследованиефункциональныхнарушенийтромбоцитов

Несмотрянато,чтонасегоддебылонпряшнийьведенотносительннебольшое

количествосравнительныхисследованагрегациитромбоцитовувзрослыхдетей,на

основанимеющихданнымыможсделатьвыв,мчтразличияодвагрегацииимеется

толькоудетейдог1годажизни.Детисгода1 до18летнеимеютспецифических

возрастныхнормкаквнугруппытак, рисрасовнениизрослыми.

Скрининговымитестами,указыва

ющиминарушениетромбоцитарногозвенагемостаза,

являютсяудлиненвременикапкровотеченлляп( Дьюканогообы,Айв)иPFAия

-100

(автоматическанализаторфункциитромбоцитов). й

Вслучаеналичпацвобщемтаиаянкровиализетромбоцитопении,необ

ходимо

оценитьразмертромбоцитов.ДаннаяклассификацияосннаовываценкMPVет (mean

platelet volume) — среднеезначениеобъемаизмтромбоцитовренных,котороеизмеряется

совргеменатологнымиализарасп(ческитрораеделеномбоцпоми итове

объему).

Крто,размерготромбоцподтверждаетсяприсследованиитовморфологии

тровмбоцитов.азкеВыделяюмакро

-,нормо

- имикротромбоцитопению.Анамнез

заболепоздиффволяприобретенныйаниянаследсцировахарактервенныйь

тромбоцитопении.Удетей

ромбоцитопениичащеявляютсяприобретенными.Дебют

заболева,семейныйанамнез,результатыияпредыдущанализкровтакжеоизволяютх

определитьхарактервозникноветромбоцитопении.Кр, гомеаличиеия

сопутствующзаболеванийимеетзначимуюрольпох

становкедиагноза:скелетные

аномалииТАР(

-синдром),иммуносин( Вискоттадефицитром

-Олдрича),болезнипочек

потеряслухаболезни( ,обусловленмутациейгенаMYH9)Мтромбоцитопенииыеогие.

ассоциированынарушениемфункцийтромбоцитов.

Нормоцитарнаятр

омбоцитопенчащевсегоассоцинаследственнымиярованадефектом

мегакариопоэза.Диагностикаданнгруппыб йобязанальныхвключсебяализть

пункциикостногомозгадляисключенияприобпричиназвитияетеных

тромбоцитопениинапример( ,инфильтрациюко

стнм),осцельюзгагоколичественного

качественногоанализамегакариоцитарногорост, же

- наличияаномалдругихй

ростккостногом.Тромбвзга уноворцитявляеожденныхтносительнопа ия

частымявленичащсвязанаегопренатальными

липеринфакторами.тальными

Редкиенаследственныезаболевания,такиекакврожденнам гакариоцитарная

тромбоцитопения(CAMP),ТАР

-синдромамегакариоцитарнаятромбоцитопенияс

врожрадиоульнаеннымсиностозом(ATRUS),характеризуютсянымналичиемтяжело

й

тромбоцитопениейспервыхдней,котс храняраяслкончаниянеонатальноготся

периода.Уданнгруппыбойнаблюдаетсяльныхизолипоражениеованное

мегакариоцитросткакостнмозгп вышенноегоаколичестворноготр мбопоэтина

плазме.Наличиескел

етныханомалийпозволядиффТАРеренцировать

-синдром

амегакариоциттромбоцитопениюуюсврожрадиоульнарныменнымсиностозом.Для

верификацииврожденнойамегакариоцитарнойтромбоцитопеннеобхпровестдимои

анализмутацийс

-Mpl - гена,кодирующийрец

епттромбопоэтина.

Детисдиагнозомнаследственнаятромбоцитопатиянаблюдаютсяспециализированных

гематологическихцентрах.Даннаягруппабольныхнуждаетсявкоррекдиеты: ировке

пищадолжнабытьвит

аминв(изированатаминыС,Р,А),исключаютсяуксус

-содержащие

блюда,консепрводуктысиспользованиемровлицилатовнные,такжер комендуется

включрацарахис.Исключонтьпреп,которнарушенияавызютсяратывают

свойствтромбоцитов:аспирин,нен

аркотическиепротивовосппрепар, алительныеты

дезантикоагуля, греганты.Проводитсясанацияхроночаговтыческихнфекции,

лечениесопутствующзаболева,вакцинацияпротгепатитаийАхгепатитаВ.

Приразвитлегкместныхкроии возможнатеченийих

становкапутемкомпрессии

тампономилисалфеткой,пропитанныхаминокилитранексампроновкислот. овой

Приразвитиикровосреднечяжелойстепенийийеобходимосистемнвведение

препаратов:

антифибринолитическиесредства

(транексамоваякислота),

десмопрессин(DDAVP)активированрекомбинантный

факторсвертыовиVIIЖани(rVIIa)знеугрожающиеясостояниячастотребуют.

переливаниятромбоцсцельюкомпенсацииврожденнойтовхдисфункции.

Антифибринолитическиепрепараты

- транексамоваякислота

,аминокапроноваякислота

-

ингибируютдейсак плазминаиваторавиеплазминогена,обладаютгемост тическим

действиемприкрово, оказывают,ечмгоепротивоаллергическийниях

противовоспалительэффектзасчетподавленияобразованиякинидруый

гих

активныхпептидов,участаллергичвоспалительныхихующихреакциях.У

пациентовстромбоцитопатиямиихчащевсегоприменяютслучаеразвиносовых, ия

деснекровотечений,меноррагииых.Такжеихназначасцельпредупрежденияют

развитиякровотече

нийприпроведмалыхопевмешательствнииративных

стоматоллечения.Возможенпероральныйгическоговнутривенметодвве. ныйия

Препаратомвыбоданнойг являетсяуппетранеккислоты.Поамоваяравнению

аминокапроновойкислотойонаобладает8

азбольшейантифибринолитической

активностью.Дозатр нексамоки осталоты15вляетой

-25мг/кгперорально3

-4разав

деньилимг10/кгвнутривенно3

-4разавдень.Еетакжеможноиспдляьзовать

полосканиядляртавслучаедеснекровотеченийых

- по10м

л5%раствора4

-6развдень,

вслучаезаглатыэквидозавасоставляетниялентмг500.Анаятифибринолитики

противопоказаныпригематуриииз

-заопасносразвиостройпочечнойтия

недостаточности.

Трансфузиятромбоцитовявляетсякраеугольнымкамнемтерапи

инаследственных

тромбоцитопатсугрожающжизникровотечпациентовймис ниямиэффективной

гемостатичтерапинесппрепаратамискойцифическими.Больныетяжелыми

наследственнымидефектамитромбоцитовсинд( Бе нара

-Сулье,синдромВискотта

-

Олдрича,тромбГла)частонцманастениянуждврегулярныхтрансфузияхются

тромбоци,несмотрянарискразвиталлоовлибоякммунHLAантигенам,либокзации

поверхнгликтромбоцитовстнымпротеинам(GpI

-b-IX-VилиР3)aIIbРазвитие.

рефрактерноститрансфузи

характеризуетсябыстрымнивелированиемперелитых

тромбизкроиотсутствиемцивототерапевтическогокаэффекта.СпециалистыUnited

Kingdom HemophiliaрекомендуютпроводитьCenter Doctor’s Organization (UKHCDO)

трансфузиитромбоцитов,совместимыхпоHLA,

сцельюпонрискаразвженития

аллоиммуданнойгрпациеунизацииппы.Од,этовсегдаакотовзм,осожнобенно

вслучаеразвитияострого,жизнеугркров. ожающеготечения

Рекомбактифвированныйсвертываемостик оркровиVIIявляется(rFVIIa)

эффективнымгемостатсреудсвзрослыхческимейвомдиагнозом

тромбоцитопа,особенноупациенмбГлтияоваиболстениейнцмарнараБ з ью

-

Сулье.ВтерапевтичдозахrFVIIaнапрямую,независимоскихоттканевфактора, го

активируетфакторнаX

поверхностиактивированныхтромбоцитов,локализованных

зонеповрежден.Этоприводиткобраизпрояованиютромбинбольшома

количественезависимооттканевфактора.Другимисловафармакодинамическийго,

эффектфакторазаключаVIIaвусилется

нномместномобразованиифактораХа,

тромбинафибрина. rFVIIaявляпревытсяпаратомубольныхтромбастенией

Гланцманасаллоисммунизлирефрактетр нсфузиямциейромбоцитовностью.

Стартовдозасост90мкга/свляетповторнымвведениемкажды

е2 -3часадомомента

остановкикровотечения.Однако, сегодденетдостаточногояшнийьобъема

клиническийданныхобэффективностидепрепаратаствияубольных

тромбоцитопатиями.

Пациентыстромбоцито

патиямидолжныпрохорегулярныедиспансеризациить,

независимоотналичиягеморрагическихэпизод.Осмпедиатрагематологав

минимумраз1вмесяцев6 ,осмотоларинголатологатрстоминимумраз1в. д

Кртнеобх, гомепроводитьлаборатордимо

ныйконтроль

- общийанализкрови,общий

анализмочи,коагуло,агрегациятромбоцитовраммасАДФ,эпинефрином,коллагеном,

арахкидоновой,слтр тоймбоксаном

- минимумраз1месяцев6 .

4Характеристтребованийка

4.1

Модельпациента.

БолБернаразь

-Сулье

Обязательнаясоставляющаямодели

Описаниесоставляющей

Нозологическаяформа

БолБерзнараь

-Сулье

Стзадияболевания

Независимоотстадиизаб левания

Фазазаболевания

Не зависимоотфазызаболевания

Осложнения

Тромбоцитопенияскровоточивостью.

Кровоточивостьпурпура( ).

МикротромбообразованиеДВС (

-

синдром).

Пищеводноекровотечение.

Желудочноекровотечение.

Кровотечениеиздвенадцатиперстной

кишки.

Кровизтотечениелстогокишечника.

Кровтканьоизлобоглиазаочекяние

вконъюктиву.

Кровпереднюоизлияние

юкамеру

(гифема).

Кровстекоизтелоияниеовидное

(гемофтальм).

Носовоекровотечение.

КодпоМКБ

-10

D69.1

КодМУ

НаименованиеМУ

Частота

Кратность

предоставления

выполнения

Приемосмотр( ,консультация)врача

-гематолога

1

100

B01.005.001

первичный