2 курс / Гистология / Патологическая_анатомия_туберкулёза_и_дифференциальная_диагностика

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М. СЕЧЕНОВА

ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 7 г. МОСКВЫ

И.П. Соловьева, Ф.А. Батыров, А.Б. Пономарев, Д.Н. Федоров

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГРАНУЛЕМАТОЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Москва - 2005

Коллектив авторов:

Соловьева Ирина Павловна

Доктор медицинских наук, профессор, ЦПАО клиник ММА им. И.М. Сеченова, специалист в области патологии туберкулеза и его дифференциальной диагно-

стики

Батыров Фарит Ахатович

Кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИТ РАМН РФ, главный врач Туберкулезной клинической больницы № 7 г. Москвы

Пономарев Андрей Борисович

Кандидат медицинских наук, доцент кафедры патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова

Федоров Дмитрий Николаевич

Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова.

Патологическая анатомия туберкулеза и дифференциальная диагностика гранулематозных заболеваний (Атлас для последипломного обучения специа- листов научных, лечебных и учебных медицинских учреждений).

Настоящий атлас включает современные представления об особен- ностях патологоанатомических проявлений, классификации и дифферен- циальной диагностики туберкулеза и наиболее распространенных грану- лематозных заболеваний. В основу атласа положен полувековой опыт ра- боты по изучению аутопсийного материала и биопсий патологоанатомиче- ского отделения НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова. В области фтизиопульмонологии представленное пособие является ориги- нальным, публикуется впервые и предназначено для широкого использо- вания на этапе постдипломного обучения.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Атлас по дифференциальной диагностике туберкулеза посвящается светлой памяти нашего дорогого учителя — патолога с мировым именем, академика АМН СССР, профессора, доктора медицинских наук Анатолия Ивановича Струкова.

Мы глубоко признательны А.И. Струкову за постоянное руководство исследованиями в область туберкулеза, высокую требовательность и муд- рые советы. Туберкулез, как инфекция глобального значения, занимал в исследованиях А.И. Струкова особое место, несмотря на многогранность его научных интересов, что сделало возможным подготовку и выполнение настоящей работы.

Мы отдаем дань уважения и особой признательности сотрудникам А.И. Струкова — лаборантам-гистологам Т.Д. Алексеевой, А.Г. Бутусовой и А.П. Дармо за многолетний труд, профессиональное искусство и терпе-

ние в изготовлении использованных нами гистологических препаратов и гистотопограмм.

Глава 1

ИНФЕКЦИОННЫЕ ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ БОЛЕЗНИ ТУБЕРКУЛЕЗ

Туберкулез (Т) — инфекционный гранулематоз с хроническим тече- нием, полиморфизмом локализаций, клинических проявлений и исходов.

Этиология. Основной возбудитель Т — Mycobacterium tuberculosis, реже — М. bovis, M. africanum, M. microti и М. canetti. Из числа многочис-

ленных нетуберкулезных микобактерий (71 вид) сходное с туберкулезом заболевание вызывает М. avium intracellulare.

Микробиология. Микобактерия туберкулеза (МБТ) имеет вид па- лочки (рис. 1) 0,2—0,6 — 1,0—10 мкм, обладает полиморфизмом (кокко- вые, мелкозернистые, L — трансформированные и мицелиоподобные фор- мы), растет на специальных питательных средах. МВТ — кислотоустойчи- вый аэроб. Сложная структура МБТ, в том числе большое количество ли- пидов и восков, обеспечивает высокую фено- и генотипическую устойчи- вость. МВТ устойчивы к действию физико-химических факторов и дейст- вию противотуберкулезных препаратов. Выделяют первичную лекарст- венную устойчивость как феномен резистентности до начала терапии, и вторичную лекарственную устойчивость, развивающуюся в процессе тера- пии. В эпидемиологии распространения лекарственно устойчивых МБТ отмечается рост лекарственной полирезистентности. Лекарственная устой- чивость МБТ — одна из основных причин неэффективности химиотерапии Т. При бактериоскопии патогенного материала используют окраски кар- болфуксином по Цилю-Нильсену и флюоресцентными красителями аура- мином-родамином (рис. 2, 3). Количественные исследования показали, что бактериоскопия эффективна при наличии от 5 000 до 10 000 МБТ в 1 мл патогенного материала; культуральное исследование выявляет МБТ при исходном содержании от 10 до 100 микобактерий на 1 мл. Популяция МБТ в очагах туберкулезного воспаления неоднородна и включает субпопуля- ции с вне- и внутриклеточной локализацией, различиями в активности ме- таболизма и лекарственной устойчивости. Соотношения между субпопу- ляциями МВТ меняются в процессе химиотерапии.

Эпидемиология, Т — повсеместно распространенная инфекция: Т инфицировано от 19 до 43% населения земного шара (из числа инфициро- ванных в дальнейшем заболевают 10%). Степень риска при этом наиболее высока в первые 2 года. Ежегодно заболевают Т 10—12 млн. человек, уми- рают 4—5 млн., 95 % заболевших Т — жители развивающихся стран. За- болеваемость Т в России составляет 79,3 при показателе смертности 16,7 на 100 тыс. Среди инфекционных заболеваний причин смерти взрослого населения на долю Т приходится до 80 %. Основной источник инфекции

— больной-бактериовыделитель, реже — животные и птицы. Ведущий путь передачи инфекции аэрозольный — воздушно-капельный и воздуш- но-пылевой, другие пути — непрямые контакты — пищевой, водный внут-

риутробный, внесение инфекции при медицинских вмешательствах. Из числа инфицированных Т заболевают 5—15% у остальных формируется нестерильный иммунитет. Развитие заболевания зависит не только от ин- фицирования, но и от совокупности таких «факторов риска»*, как генети- ческие особенности, социально-экономические, экологические, экстре- мальные и другие воздействия, а также сопутствующие хронические забо- левания.

Фактор риска — общее обозначение факторов не являющихся непо- средственной причиной развития конкретного заболевания, но повышаю- щих вероятность его возникновения.

Факторы, способствующие трансмиссии М. tuberculosis:

•количество распыленных в воздухе микроорганизмов

•концентрация МБТ в воздухе, зависящая от объема помещения и кратно- сти обмена воздуха в 1 час (не менее 6 крат!)

•время «экспозиции» в загрязненном воздухе

•исходный иммунный статус лица, подвергающегося экспозиции. Патогенез. Патогенез Т определяет проникновение МБТ в организм

и особенности общих и местных реакций организма на туберкулезную ин- фекцию (формирование очагов специфического воспаления и развитие очерченных клинико-анатомических форм заболевания). Первичное попа-

дание МБТ в ткани ранее неинфицированного организма сопровождается повреждением ткани, развитием неспецифического воспаления, затем — гранулематозного, с формированием гранулем. Развитие иммунного ответа требует присутствия в организме от 10 до 100 000 микобактерий, клеточ- ную иммунную реакцию при этом выявляет постановка кожной туберку- линовой пробы. МБТ вызывает в организме сложный комплекс иммунных реакций на основе ГЗТ и ГНТ. В основе ГНТ лежат экссудативно- некротические изменения. Смена видов тканевой реакции отражает волно- образное клиническое течение Т. Лимфо- и гематогенная диссеминация сопровождаются прогрессированием заболевания и возникновением оча- гов отсева. Как повреждение на месте первичного поражения очага отсева заживают или превращаются в потенциальный источник поздней реакти- вации.

Патогенез туберкулезного воспаления, развивающегося после инфи- цирования, характеризует стадийность развития:

•фагоцитоз МБТ неактивированными и активированными (в ранее инфицированном организме) макрофагами.

•Прогрессирующий рост популяции МБТ, накопление неактивиро- ванных и активированных макрофагов — стадия «симбиоза» без ингиби- ции размножения МБТ и без разрушения макрофагов.

•Развитие иммунных реакций тканевого повреждения под воздейст- вием туберкулиноподобных продуктов МБТ, с массовой гибелью неакти- вированных макрофагов, казеозным некрозом и подавлением размножения МБТ в связи с утратой среды, благоприятной для размножения МБТ.

•Взаимодействие иммунных реакций тканевого повреждения и ак-

тивирования макрофагов, стимулируемых цитокинами Т-клеток, реализу- ется формированием гранулем с преобладанием экссудативной, при пре- обладании неактивированных макрофагов, или продуктивной тканевой ре- акции — при преобладании активированных макрофагов. В последнем случае формируются продуктивные туберкулезные бугорки или грануле- матозный вал по периферии очага специфического тканевого повреждения.

• При прогрессирующем течении туберкулезного воспаления, с объ- емной деструкцией и расплавлением ткани, выявлена высокая макрофа- гальная активность с накоплением гидролитических ферментов — протеаз, нуклеаз, липаз. Концентрация продуктов распада в очагах казеификации, меняя осмолярность ткани, способствует ее расплавлению, а также росту бактериальной популяции. (Факторы расплавления ткани продолжают ос- таваться недостаточно изученными.)

Иммунопатология туберкулеза. Центральным звеном резистентно- сти к микобактериям являются клетки, сенсибилизированные к микобакте- риальным антигенам. В клетках этого типа гибнут микобактерии; небакте- рицидные системы указанных клеток ингибируют размножение МБТ. Сен- сибилизированные МБТ Т-лимфоциты оказывают стимулирующее влия- ние на макрофаги — их миграцию и фагоцитоз. Между особенностями иммунологической реактивности и клинико-анатомической характеристи- ки туберкулезного процесса существует прямая зависимость. При ограни- ченных, с благоприятным прогнозом и течением, формах первичного Т с излечением в 100%, а также очагового и инфильтративного Т не наруша- ются соотношения Т- и B- лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров, не выявляется нарушение функций Т- и В-клеток, не нарушены функции мак- рофагов, выражена кожная ГЗТ. Прогрессирующее течение деструктивных форм туберкулеза легких коррелирует с супрессией Т-системы за счет Т- хелперов: соотношение Т-хелперов к Т-супессорам меняется в сторону су- прессорных клеток, нарушаются функции макрофагов. Интенсивность кожной ГЗТ падает или развивается анергия.

Наследственность при туберкулезе. Восприимчивость к Т и его те-

чение связаны с генами HLA-системы и их этнической специфичностью. Морфология тканевых проявлений туберкулеза (рис. 4—12). Наибо-

лее типичное проявление Т — гранулема, скопление эпителиоидных и лимфоидных клеток с примесью макрофагов и плазматических клеток,

присутствием многоядерных гигантских клеток Лангханса и казеозным некрозом в центре.

Проявления туберкулезного воспаления в тканях многообразны: ми- лиарные бугорки-гранулемы, разновеликие очаги, пневмония, каверны, яз- вы, свищи, секвестры, экссудаты. Характер воспаления при этом всегда смешанный (сочетание экссудативной и продуктивной реакций) и опреде- ляется фазой процесса. Локальные проявления туберкулеза не совпадают по степени активности процесса. Исход — фибротизация, кальцификация, частичное рассасывание. При прогрессировании — нарастание экссуда- тивно-деструктивных проявлений специфического процесса.

Распространенная деструкция и избыточный фиброз ведут к функ- циональным нарушениям пораженного органа или системы.

Патоморфоз туберкулеза (рис. 13—17). Патоморфоз — стойкое из- менение клинических и морфологических проявлений болезни под влия- нием каких-либо внешних или внутренних факторов, а также — стабиль- ное изменение в общей структуре заболеваемости. Выделяют патоморфоз естественный, эволюционно-приспособительный, и индуцированный, обу- словленный нениями внешней среды, связанными с производственными процессами либо с лечебно-профилактическими мероприятиями, послед- ние вызывают патоморфоз «терапевтический», разновидность индуциро- ванного. Патоморфоз Т формируется под воздействием поликомпонентной системы внешних и внутренних факторов риска.

Кгруппе внешних факторов риска отнесены МБТ с их особенностя- ми, образ жизни (социально-экономический фактор), среда обитания, ле- чебно-профилактические мероприятия. В группу внутренних факторов риска входят иммунодефицитные состояния — первичные, связанные со структурой гено- и фенотипа, и вторичные, обусловленные различными видами патологии.

Патоморфоз Т как инфекционного заболевания характеризуется со- вокупностью эпидемиологических, клинических и патологоанатомических особенностей. Эпидемиологические особенности Т в современных услови- ях отличает негативная динамика эпидемиологических показателей, по-

вышение роли экзогенной инфекции и эпидемиологического значения групп риска* по отношению к заболеванию Т, особенности МБТ (лекарст- венная устойчивость, появление микробных ассоциаций). Особенности клинических проявлений Т — рост острых, деструктивных и распростра- ненных форм заболевания, снижение эффективности терапии, изменение структуры контингентов и форм заболевания, рост числа сопутствующих Т болезней (особенно токсикоманий и ВИЧ-инфекции).

Группа риска - группа населения, выделенная на основе наличия фактора/факторов риска какого-либо заболевания. По отношению к Т вы- делены три основные группы повышенного риска.

1. Социальная — лица БОМЖ, мигранты, лишенные свободы, боль- ные из наркологических и психиатрических учреждений и пр.

2. Медицинская - лица с профессиональными заболеваниями легких, сахарным диабетом, ВИЧ-инфицированные, получающие иммуносупрес- сивную или лучевую терапию и пр.

3. Контакты с больными Т.

Кпатологоанатомическим особенностям патоморфоза Т относят: снижение патогенетической значимости реинфекта в развитии форм вто- ричного туберкулеза, нарастание тканевых реакций, протекающих на ос- нове ГНТ, неполноценность репаративных процессов, преобладание среди причин смерти прогрессирования Т, рост ятрогенной патологии, трудности дифференциальной диагностики в связи с увеличением спектра гранулема- тозных заболеваний.

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА

I. ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ (рис. 18-43).

Первичная интоксикация — клинический синдром у детей и подро- стков, обусловленный первичной туберкулезной инфекцией, проявляю- щийся функциональными нарушениями при отсутствии других клиниче- ских и рентгенологических проявлений заболевания на фоне виража ту- беркулиновых реакций.

Первичный туберкулезный комплекс характеризуется наличием триады — легочного пневмонического очага, т.н. аффекта, лимфангиита и регионарного лимфаденита (рис. 18—22).

Особенности течения: неосложненное с исходом в заживление, ос- ложненное (прогрессирующее), переход в хроническую форму (рис. 2327).

Варианты прогрессирования: «локальное» — прогрессирующий пер- вичный аффект или лимфожелезистый компонент первичного комплекса; генерализация — лимфогенная, гематогенная, смешанная (при наличии туберкулезного бронхоаденита легкое «вторично» вовлекается в 5—70%).

Осложнения: трансформация первичного аффекта в каверну, очаг типа туберкулемы, казеозную пневмонию, прорыв в плевру с развитием эмпиемы. С прогрессирующим лимфаденитом связаны бронхолегочные осложнения: бронхиальные свищи, обструкция дыхательных путей, аспи- рация патогенного материала с развитием казеозной пневмонии, гипо- и гипервентиляция, развитие ателектаза, фиброателектаза, бронхоэктазов, поликистоза, а также туберкулезного плеврита и перикардит (рис. 28-38).

С гематогенным типом прогрессирования связано развитие туберку- лезного менингита, а также генерализованного милиарного Т.

Хронически текущий первичный туберкулез (рис. 39—40) возникает

при заживлении первичного аффекта и прогрессирующем волнообразном течении туберкулезного воспаления и лимфожелезистом компоненте пер- вичного комплекса, а также при развитии «первичной легочной чахотки».

Параспецифические реакции в тканях, типичные для хронического первичного Т, протекают на основе ГНТ или ГЗТ, проявляются диффузно- узловой пролиферацией лимфоцитов и макрофагов, гиперпластическими процессами в кроветворной ткани, фибриноидными изменениями соедини- тельной ткани и стенок артериол, диспротеинозом (рис. 39—40). Параспе- цифические реакции — анатомический эквивалент «масок» туберкулеза. Типичный пример «масок» — поражение суставов («ревматизм Понсе»).

Репаративные процессы в очагах первичного комплекса протекают в сроки до 4-х лет после инфицирования и заболевания. Обратному разви- тию прежде всего подвергается легочный аффект, затем плевральный вы- пот и легочные очаги отсева Дольше всего сохраняется активность процес- са во внутригрудных лимфатических узлах. Морфологически отмечается рассасывание перифокального воспаления, смена экссудативной тканевой