2. Направление в лабораторию сес, клиники

(адрес)

Направление на исследование по поводу пищевого отравления:

- рвотные массы в количестве ____________ мл от _____________________,

(ФИО больного)

отобранные «___»___________ в ____ часов.

- промывные воды желудка в количестве ___________ мл

- фекалии ____________________ и моча____________ мл

- кровь на гемокультуру из вены ___________мл, отобранная в ____часов (на серологические реакции __________, на ботулинический токсин ___________)

- пробы подозреваемых пищевых продуктов (наименование и количество)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Клиническая картина отравления ___________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

(перечисляются основные симптомы)

Дата ________________________ часов _____________________

Метод консервирования проб на бактериологический анализ ____________

______________________________________________________________________

Подпись лица, которое отобрало и

направило пробы _____________________________

3. Акт о результатах расследования пищевого отравления

1. Наименование коллектива, или адрес семьи ______________________________

______________________________________________________________________

2. Дата пищевого отравления ____________________________________________

3. Место потребления пищи (столовая, групповое, индивидуальное питание) ____

______________________________________________________________________

4. Общее количество пострадавших _______________________________________

из них госпитализировано ___________________, умерло ____________________

5. Тяжесть заболевания ________________________________________________

6. Клинические симптомы _______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Подозреваемый продукт (откуда получен) _______________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

8. Вероятная (или точно установленная) причина пищевого отравления _________

______________________________________________________________________

9. Результаты лабораторного исследования подозреваемого продукта __________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Принятые мероприятия для ликвидации пищевого отравления и профилактики таких отравлений в последующем _________________________________________

______________________________________________________________________

Подписи лиц,

принявших участие в расследовании __________________________

Дата _____________________________