сифилитических элементов, слюна, экскременты, грудное молоко), содержащими бледные трепонемы.
Возможность непрямого заражения обусловлена способностью трепонем, сохранять вне человеческого организма жизнеспособность и вирулентность до высыхания биологических субстратов (слизи, гноя, тканевый экссудат, грудное молоко). Заражение сифилисом может произойти и при непосредственном попадании бледной трепонемы в кровь. При переливании донорской крови больного сифилисом у реципиента развивается трансфузионный сифилис. Экспериментально доказано, что бледные трепонемы могут присутствовать в крови в любом периоде сифилиса. Заражение реципиентов может произойти при переливании крови от больных, находящихся даже в инкубационном и скрытом периодах сифилиса. На основании этого, всем донорам перед сдачей крови показано тщательное клиническое и серологическое обследование для исключения заболевания сифилисом.
Врачи и другой медицинский персонал могут заразиться при осмотре больного сифилисом или проведении лечебных процедур и манипуляций, во время оперативного вмешательства.
Особой восприимчивостью отличаются лица с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция и др.).
Самая высокая заболеваемость сифилисом отмечается в возрастной группе – 20-39 лет, несколько ниже – в 15-19 лет. В последние годы отмечается рост заболеваемости у детей до 14 лет, что связано с ранними половыми связями и распространением наркомании среди данного контингента.
Сифилис является социально обусловленным заболеванием. Большое значение имеет недостаточная первичная профилактика (система гигиенического воспитания и обучения основам безопасных сексуальных отношений среди групп риска). Фактором риска являются многочисленные беспорядочные сексуальные контакты при отсутствии индивидуальных средств защиты и контрацепции, а также нарушение правил личной гигиены в окружении больного сифилиса.
11
Спектр обязательных лечебных и диагностических мероприятий
Превентивное лечение реципиента, которому перелита кровь больного сифилисом, проводят по одной из методик, рекомендуемых для лечения первичного сифилиса, если с момента трансфузии прошло не более 3 месяцев. Если этот срок составил от 3 до 6 месяцев, то реципиент подлежит клиникосерологическому контролю дважды с интервалом в 2 месяца. Если после переливания крови прошло более 6 месяцев, то проводится однократное клинико-серологическое обследование.
Для диагностики сифилиса используются лабораторные исследования:
-микроскопические (обнаружение бледной трепонемы в клинических образцах при микроскопии в темном поле);
-серологические (РСК, РМП, РИФ, РПГА, ИФА).
Для диагностики врожденного сифилиса большое значение имеет положительные серологические реакции крови и спинномозговой жидкости.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия.
Противоэпидемические мероприятия включают:
-обязательный учет больных и назначение лечения в течение первых суток с момента установления диагноза;
-обследование всех лиц, находившихся в половом и тесном бытовом контакте с заболевшими сифилисом;
-контрольное наблюдение за пациентами после окончания лечения;
-при снятии с учета больные всеми формами сифилиса подлежат рентгенологическому и полному клиническому обследованию с постановкой серологического контроля;
-взрослые и дети после полового или тесного бытового контакта с больными заразными формами сифилиса подлежат превентивному лечению и последующему однократному клинико-серологическому обследованию через 3 месяца после лечения.
Специфическая профилактика отсутствует.
12
Гонорея
Гонорея - инфекционное заболевание, вызываемое гонококками, характеризующееся поражением слизистых оболочек мочеполовых органов, а иногда слизистых оболочек полости рта, глотки и прямой кишки у взрослых и поражением конъюнктивы глаз у новорожденных (бленнорея).
Возбудитель гонореи – Neisseria gonorrheae.
Особенностью возбудителя является жизнеспособность его внутри лейкоцитов, эпителиальных клеток, внутри простейших – трихомонад.
Гонорея является строгим антропонозом. Источником инфекции является больной человек острой и хронической формой заболевания, а также носитель. Чаще всего заражение происходит от больных с хроническими (малосимптомными) формами инфекции или носителей, т.е. от лиц, у которых нет клинических проявлений.
Инкубационный период составляет от 2 до 9 дней,
чаще 3-5 дней; при бленнорее – от нескольких часов до 2-3 дней. При хронической гонорее протекающей у женщин со стертой клиникой, могут наблюдаться те же осложнения, что и при свежей (эндометрит и сальпингит). Инфекция протекает
бессимптомно у 10% мужчин и 50% женщин.
Возможно заражение ребенка от матери в период родов, что проявляется в виде бленнореи новорожденных. Период заразительности источника может исчисляться месяцами и даже годами (в нелеченных случаях). Выделение гонококков со слизистых оболочек мочеполовых органов женщины усиливается во время менструации и беременности, что повышает риск инфицирования их половых партнеров.
Пути передачи – половой и контактно-бытовой. При половом контакте инфекция поражает мочеполовые органы. Инфекция может передаваться в результате прямого (через поцелуи, загрязненные выделениями руки) или непрямого контакта (через предметы личной гигиены, губки, ночные горшки, общую постель), что особенно характерно для инфицирования девочек. Гонорея новорожденных (бленнорея), поражающая слизистую оболочку глаз, является результатом
13
заражения при прохождении головки ребенка через инфицированные родовые пути или вскоре после родов через контаминированные руки, белье, и т.д.
Естественная восприимчивость людей высокая, особенно у лиц с иммунодефицитными состояниями. После болезни не остается стойкого иммунитета и может быть повторное заражение.
Особенно часто поражаются лица, имеющие другие заболевания мочеполовых путей (трихомониаз, хламидиоз и др.).
Данные по регистрации гонореи представляются заниженными. Об этом говорит тот факт, что сифилис (значительно менее заразная инфекция) имеет несколько более высокие показатели заболеваемости, чем гонорея.
Максимальный подъем заболеваемости в период с 1981 по 2002 годы приходился на 1993 год и был связан с социальноэкономическими потрясениями. В последние десять лет отмечается тенденция к снижению заболеваемости в целом по России, хотя есть регионы, где заболеваемость остается высокой (Республика Карелия, Мурманская область, Архангельская область и т.д.).
Выявляемость гонореи увеличивается в летне-осенний период, что связано с влиянием социальных факторов (активизация половых контактов среди населения во время летнего отдыха, туристических поездок и т.д.).
Группой риска являются лица, ведущие беспорядочный асоциальный образ жизни (имеющие многочисленные половые контакты с разными партнерами, употребляющие наркотики и алкоголь, гомосексуалисты и т.д.). Заболеваемость у мужчин выше, чем у женщин. Возрастной группой риска являются лица активного трудоспособного возраста - 20-39 лет, хотя в последние годы отмечается омоложение, и группой риска становятся подростки 15-19 лет. Отмечается рост заболеваемости детей до 14 лет, в России она составила 4,3 на 100 тыс. населения, в Санкт-Петербурге - 1,3 на 100 тыс. в 2002 году.
14
Диагностика
Диагностика основана на клинической картине и данных лабораторных исследований, позволяющих верифицировать диагноз. Лабораторная диагностика основана на следующих исследованиях:
-микроскопическое исследование мазков из уретры, цервикального канала, прямой кишки (окраска по Граму) - выявление типичных грамотрицательных диплококков;
-культуральное исследование для выделения чистой культуры.
Удевочек и женщин старше 60 лет - только культуральные исследования с определением ферментативных свойств гонококков.
Следует проводить углубленное обследование на гонорею (комбинированная провокация с последующим 3-х кратным бактериоскопическим исследованием и бактериологическим посевом) следующих категорий больных:
-с трихомониазом после проведенного лечения;
-с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов без установленного этиологического фактора;
-при обнаружении в мазках количества лейкоцитов более 20 в поле зрения и наличии диплококков;
-с бесплодием и привычными выкидышами;
-половым партнерам гонореей.
Профилактические мероприятия
Для профилактики конъюнктивита новорожденных ВОЗ (1986г.) предлагает следующие рекомендации по обработке глаз: в зонах повышенного риска гонококковой инфекции применяют однократное закапывание по одной капле в оба глаза 1% раствором нитрата серебра. Однако при использовании этого препарата могут возникать химические конъюнктивиты, к тому же эффективность его при профилактике гонококковой офтальмопатии не превышает эффективности тетрациклина и эритромицина. В зонах малого риска гонококковой инфекции, но высокой распространенности хламидиозов – закладывание за нижнее веко 1% тетрациклиновой или 0,5% эритромициновой
15
мази. Нитрат серебра не подавляет рост Chlamidia trachomatis. Введение тетрациклина или эритромицина обеспечивает профилактику конъюнктивитов как хламидийной, так и гонококковой этиологии. Местные препараты следует вводить через час после рождения ребенка. Надо дать возможность матери и новорожденному насладиться взаимной близостью в первый час жизни, прежде чем в глаза будут закапаны химические препараты.
Урогенитальный хламидиоз
Урогенитальный хламидиоз – широко распространенное инфекционное заболевание, передающееся преимущественно половым путем, поражающее органы мочеполовой системы, слизистой оболочки глаз, суставы, органы дыхания, вызываемое
Chlamydia trachomatis.
Хламидии не являются представителями нормальной микрофлоры человека. Обнаружение хламидий указывает, как правило, на наличие инфекционного процесса, а отсутствие клинических симптомов заболевания следует рассматривать, как временное равновесие между паразитом и хозяином.
Основным источником урогенитального хламидиоза является человек с манифестной или бессимптомной формой заболевания.
Входными воротами инфекции служат мочеполовые органы человека. Необходимым условием возникновения инфекционного процесса является проникновение и размножение хламидий в эпителиальных клетках слизистой оболочки мочеполовых органов. В связи с преимущественным тропизмом возбудителя к цилиндрическому эпителию (при естественной инфекции) первичный очаг инфекции развивается, как правило, в мочеиспускательном канале мужчин и женщин, а также в шейке матки, нередко являясь резервуаром восходящей инфекции половых органов и экстрагенитальных инфекций различной локализации.
Инкубационный период заболевания составляет 10-20 дней. У женщин с воспалительными процессами матки и
16
придатков (аднекситы, эндометриты и др.), влагалища и шейки матки (кольпиты, цервициты, эрозии шейки матки и др.), частота выявления хламидий более 50%. При осложненном течении урогенитального хламидиоза у женщин могут наблюдаться бартолинит, эндоцервицит в сочетании с эндометритом, сальпингитом, оофоритом и проктитом. Хламидийная инфекция является одной из причин женского бесплодия. Среди страдающих бесплодием женщин хламидиоз выявляют до 50% (по данным А.М.Савичевой 2002г.). При бесплодии, связанном с непроходимостью труб, частота хламидиоза достигает 70 %.
Больной заразен с первых дней заболевания и весь последующий период, пока возбудитель выделяется во внешнюю среду.
Инфекция передается преимущественно половым путем, причем может передаваться при урогенитальных и аногенитальных контактах. Кроме того доказан вертикальный путь передачи (трансплацентарная передача или через инфицированные околоплодные воды).
Очень опасен хламидиоз во время беременности, так как плод может инфицироваться внутриутробно. Это может быть причиной невынашивания беременности, многоводия, отставания в развитии плода и др. патологии.
В последние годы доказан контактно-бытовой путь передачи (через загрязненное белье, предметы туалета, загрязненные инфицированным материалом руки), хотя данный путь встречается редко.
Механический перенос инфекции на слизистые оболочки глаз может привести к развитию хламидийного конъюнктивита. Заражение хламидиозом от полового партнера при генитально-оральных контактах приводит к развитию хламидийного фарингита. Урогенитальный хламидиоз нередко ассоциирован с другими инфекциями, передающимися половым путем (ИППП): трихомониазом, гонореей, кандидозом и др.
К хламидиозу восприимчивы все группы населения, начиная с новорожденных, особенно имеющих иммунодефицитные состояния. У человека нет естественной
17
невосприимчивости к хламидийной инфекции. Очевидно также, что перенесенное заболевание не создает стойкого иммунитета.
Урогенитальная хламидийная инфекция занимает ведущее место в структуре заболеваний, передающихся половым путем. Она встречается значительно чаще, чем гонорея, гораздо труднее поддается лечению, зачастую приводит к осложнениям разного рода, некоторые из которых могут быть причиной смерти больных. Среди заболеваний, передающихся половым путем, хламидиоз – наиболее часто встречающаяся инфекция.
Многолетняя динамика заболеваемости хламидиозом среди мужчин и женщин в Санкт-Петербурге представлена на рис 4.
18
Многолетняя динамика заболеваемости урогенитальным хламидиозом среди мужчин и женщин в Санкт-Петербурге в 1996-2002 гг. (на 100 тыс. нас.)
Рисунок 4.
4 0 0
3 5 0
3 0 0
2 5 0
2 0 0
1 5 0
1 0 0
5 0
0
1 9 9 6
1 9 9 7 |
1 9 9 8 |
1 9 9 9 |
2 0 0 0 |
2 0 0 1 |
м уж . 
ж ен .
2 0 0 2
В Санкт-Петербурге в 2003 году показатель заболеваемости составил 184,0 на 100 тыс. населения.
Группой риска являются лица от 15 до 39 лет, особенно 18-29 лет, что характерно для всех инфекций, передающихся половым путем. Как правило, у женщин с частой сменой половых партнеров частота хламидийных инфекций очень велика. Так, частота хламидийных цервицитов у женщин, ведущих беспорядочную половую жизнь, в 20 раз превышает число случаев цервицитов той же этиологии среди женщин, имеющих одного полового партнера.
Хламидии выявляют у 10 % пациенток гинекологических отделений.
Факторами риска являются: беспорядочные половые связи без использования средств индивидуальной защиты, снижение иммунитета, наличие сопутствующих заболеваний как инфекционного и неинфекционного генеза.
19
Диагностика
Необходимо проводить скрининговые исследования на хламидиоз всех женщин с невынашиванием беременности, с воспалительными заболеваниями мочеполовой системы в анамнезе и сексуально активных подростков 15-19 лет.
Диагностика хламидийной инфекции основана на лабораторных методах исследования.
-культуральный метод;
-метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с использованием моноклональных антител, метод технически прост, специфичен и высокочувствителен;
-иммунохимический (иммунноферментный анализ - ИФА);
-молекулярно-биологический (полимеразная цепная реакция
- ПЦР).
Спектр диагностических исследований в амбулаторнополиклинических условиях и в стационарах обычно включает метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и ПЦР. Диагноз базируется на обнаружении C.trаchomatis с помощью двух методов, один из которых ПЦР. Материалом для исследования могут быть соскобы со слизистых уретры, цервикального канала, конъюнктивы, а также первая порция мочи, сперма, секрет простаты, кровь и др.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
Необходима обязательная профилактика хламидийных инфекций у новорожденных, родившихся от женщин, страдающих хламидийной инфекцией. Для профилактики хламидийного конъюнктивита у новорожденных используют 1% тетрациклиновую или 0,5 % эритромициновую мазь.
Противоэпидемические мероприятия включают: эффективное и адекватное лечение больного (носителя); обследование всех половых партнеров больного и при необходимости их лечение; диспансерное наблюдение за переболевшими.
20