3 курс / Гигиена / Элькин_М_А_Профессиональные_хирургические_болезни_рук

вается только на основании данных рентгенологического исследования, но достаточно отчетливые рентгенологические признаки нередко появляются лишь через много месяцев от начала заболевания.

Консервативное лечение то же, что и при болезни Кинбека. Хирургическое лечение (просверливание кости, спонгиопластика, экстирпация фрагментов кости, артродез) применяется сравнительно редко, и результат его далеко не всегда удовлетворительный.

Иммобилизация кисти на протяжении 12—14 недель иногда приводит к излечению (Oschatz и Heinrich). Эти же авторы отмечают, что 63,3% наблюдавшихся ими больных с поражением ладьевидной кости смогли после длительного лечения вернуться к своей постоянной работе. Наши наблюдения не дают основания для столь оптимистических выводов — из 27 больных только 6 смогли про-

РАССЛАИВАЮЩИЙ ОСТЕОХОНДРИТ (болезнь Кенига)

Субхондральный асептический дисковидный или клиновидный некроз сопровождается отделением омертвевшего участка кости от материнского места и прохождением его сквозь поврежденный суставной хрящ в полость сустава, где он образует так называемую суставную мышь. В происхождении расслаивающего остеохондрита решающее значение имеет микротравматизация и функциональная перегрузка, сопровождающаяся нарушением питания кости. Заболевание наблюдается преимущественно у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом (горнорабочие, шлифовщики, полировщики, лесорубы, каменотесы, работающие с инструментами, генерирующими вибрацию, и т. д.). Чаще всего поражаются суставы, подвергающиеся особенной нагрузке при работе. На верхней конечности расслаивающий остеохондрит возникает в локтевом суставе, преимущественно на правой руке (А. В. Гринберг, Schmidt). Двусторонний расслаивающий остеохондрит локтевых суставов встречается чрезвычайно редко.

Течение болезни характеризуется стадийностью (Konig, С. А. Рейнберг и др.). В первой стадии, длящейся около двух лет, формируется очаг некроза, но отторжения некротизирующейся пластинки еще не наступает. В течение всего этого времени больной испытывает ноющие боли в локтевом суставе, усиливающиеся при форсированных движениях руки, но функция сустава остается почти ненарушенной, и рентгенологическое исследование, предпринятое по поводу предполагаемого артроза, как правило, не вносит ясности. Во второй стадии, когда наступает отторжение некротизи-

211

решенного участка, клиническая картина зависит Прежде всего от того, будут ли ущемляться суставные мыши и приведет ли их ущемление к блокировке сустава. Мы наблюдали больных с очень большими суставными мышами, расположенными вне сустава, которые на протяжении многих лет хорошо справлялись с тяжелой работой и лишь изредка испытывали несильные и кратковременные боли (рис. 51). В то же время известно, что при относительно небольшой внутрисуставной мыши неоднократно наступают тяжелые блокировки локтевого сустава, сопровождающиеся сильными болями и реактивным внутрисуставным выпотом. В таких случаях

Рис. 51. Расслаивающий остеохондрит локтевого сустава; отторгшаяся костная пластинка в локтевом сгибе.

больные лишаются возможности продолжать работу не только на время ущемления суставной мыши, но и после этого.

Лечение больных в первой стадии сводится к покою, тепловым процедурам, ионофорезу новокаина, после чего нередко надолго наступает улучшение и восстанавливается трудоспособность. Такое же лечение с добавлением новокаиновых блокад во второй стадии также приводит к более или менее длительному улучшению, и лишь при повторяющихся блокировках сустава следует прибегнуть к артротомии для удаления суставной мыши. Мы наблюдали больных, которые много лет работали электролизниками, шлифовщиками, формовщиками, несмотря на рентгенологически выраженную картину расслаивающего остеохондрита локтевого сустава с большими суставными мышами. Наличие последних может и не сопровождаться сколько-нибудь заметными расстройствами функции сустава, и, констатируя расслаивающий остеохондрит, не следует

сразу же ставить вопрос о необходимости переквалификации больного.

212

Имеются указания на возможность полного рассасывания сустьвных мышей через несколько лет после их обнаружения (А. В. Гринберг, С. А. Рейнберг, Hohmann). Иссечение суставных мышей часто приводит к полному восстановлению функции сустава и сохранению трудоспособности.

ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ (остеоартроз)

Хроническое заболевание сустава, в котором дегенеративнодистрофические изменения сочетаются с гиперпластическими. Заболевание, чрезвычайно широко распространенное, деформирующий артроз вызывается многочисленными причинами, среди которых, наряду с травмой, играют большое значение обменные и эндокринные нарушения, инфекция и, что очень важно, возрастные изменения. Таким образом, деформирующий артроз является, несомненно, заболеванием полиэтиологическим, и суммация микротравм, обычно связанных с профессиональной деятельностью, может быть лишь одной из причин возникновения этого заболевания. В связи с этим чрезвычайно важно установить возможную связь заболевания того или иного сустава (суставов) с особенностями работы и обусловленной ею нагрузкой на этот сустав (суставы). Суммация возрастных изменений и профессиональной нагрузки, воздействие которой возрастает соответственно увеличению стажа работы, приводит к тому, что подавляющее большинство больных с деформирующим артрозом — это люди в возрасте старше 40 лет. Общим для деформирующего артроза, независимо от локализации, является то, что процесс начинается не только в сумке, но и в хряще, и в субхондральном слое кости при отсутствии признаков воспаления. Кроме того, деформирующий артроз развивается и течет очень медленно, постепенно и неизменно прогрессируя. Очень велик круг профессий людей, страдающих деформирующим артрозом, но локализация заболевания такова, что наиболее нагружаемый сустав оказывается пораженным. Это, пожалуй, наиболее важное условие для признания заболевания профессиональным.

Среди больных с деформирующим артрозом суставов верхней конечности больше мужчин (Н. С. Косинская). В течении деформирующего артроза отмечают 3 фазы, каждая из которых характеризуется анатомическими особенностями и клиническими проявлениями.

В 1 фазе отмечаются ноющие и грызущие боли в суставе, иногда усиливающиеся по ночам, причем движения в суставе не ограничены или некоторые из них незначительно ограничены и болезненны. Так, например, при деформирующем артрозе плечевого или субакромиального сустава в I фазе несколько ограничено и болезненно отведение плеча, тогда как другие движения совершаются в полном объеме.

213

Во второй фазе ограничивается все большее количество различных движений, все более стойкими и сильными становятся боли в суставе, часто движения сопровождаются звучным и грубым хрустом. В этой фазе удается обнаружить умеренную атрофию мышц соответствующего сегмента конечности. В то же время сам сустав оказывается несколько увеличенным в объеме, что хорошо видно, если процесс развивается в лучезапястных, пястно-фалан- говых или межфаланговых суставах.

В III фазе нарастает деформация сустава, еще больше ограничиваются движения в нем, и только сохранение качательных (маятникообразных) движений свидетельствует об отсутствии анкилоза. Больной часто фиксирует сустав в вынужденном положении, и требуется много усилий для того, чтобы пассивно провести серию движений. Разрушение хряща в этой фазе достигает своего максимума, очень велики костные краевые разрастания, деформирующие суставные поверхности малых и больших суставов. Некоторые участки костных разрастаний подвергаются перелому. Обычными становятся не только гипотрофии мышц, но и трофические нарушения костей в виде остеопороза.

Деформирующему артрозу каждого сустава присущи некоторые особенности.

Плечевой и субакромиальный суставы в I фазе заболевания

плеча и закладывания его за спину. Эта фаза может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет, и лишь рентгенологически установленные признаки (в частности, симптом кольца, описанный

В.С. Майковой-Строгановой в 1957 г.) позволяют поставить диагноз. Прогрессирование заболевания приводит к II фазе, с характер-

ным для нее ограничением отведения плеча, закладывания его за спину и перестройке формы проксимального участка плечевой кости с уплощением внутреннего отдела головки. Проксимальный отдел плеча приобретает варусную форму.

Все описанные изменения становятся очень резкими в III фазе. Деформирующий артроз плечевого сустава прогрессирует очень медленно, III фаза заболевания наблюдается редко. В подавляющем большинстве случаев отмечается I фаза заболевания, когда болевые ощущения и функциональные нарушения не достигают такой степени, чтобы лишить больного трудоспособности. У некоторой части больных наблюдается сочетание плече-лопаточного периартрита с деформирующим артрозом, причем последний обычно диагностируется рентгенологически. В этих случаях течение заболевания определяется прежде всего периартритом, а артроз вносит немного в субъективную и объективную картину. Следует отметить, что кратковременный покой, тепловые процедуры и прием реопирина внутрь дают значительно больший эффект, чем при периартрите. Мы совершенно согласны с Н. С. Косинской, которая отмечает, что

214

деформирующий артроз плечевого сустава весьма редко достигает III фазы и обычно не служит причиной перевода на инвалидность.

Локтевой сустав поражается деформирующим артрозом реже других суставов руки (Н. С. Косинская, Ruelle и др.). Например,

этих больных были шахтерами и работали с пневматическими инструментами. Этот вид артроза редко наблюдается среди женщин, что, по-видимому, объясняется в первую очередь спецификой профессиональной нагрузки.

Рис. 52. Перелом локтевой шпоры от перегрузки в сочетании с деформирующим остеоартрозом локтевого сустава.

Течение деформирующего артроза локтевого сустава следует признать вполне доброкачественным, и весьма нередко при значительных анатомических изменениях, констатируемых на рентгенограмме, больные предъявляют удивительно мало жалоб и отлично справляются с весьма тяжелой работой. Только при сочетании артроза локтевого сустава с расслаивающим остеохондритом более выражены боли и отчетливее нарушена функция — прежде всего нарушается разгибание предплечья, а сгибание, пронация и супинация сохраняются в полном объеме даже в далеко зашедших слу-

чаях.

Деформирующий артроз локтевых суставов развивается у работающих с пневматическим инструментом и не имеющих контакта с вибрацией, но выполняющих работу с большим напряжением рук, особенно если она связана с ударом, рывком (Guylnot и Ducauquis, 1954). Заболевание часто сочетается с расслаивающим остеохондритом, что, конечно, усугубляет клиническую картину и ухудшает трудовой, прогноз. Мы наблюдали случай деформирующего артроза

215

локтевого сустава в сочетании с усталостным переломом локтевой шпоры, причем больной отмечал неприятные ощущения только при упоре на локоть (рис. 52).

Деформирующий артроз лучезапястного сустава наблюдается часто. Боли в суставе беспокоят обычно при флексии и экстензии и возникают задолго до того, как рентгенологически устанавливаются изменения со стороны сустава. С другой стороны, нередко больные обращаются к врачу тогда, когда изменения в суставе

выполняющих работу с преимущественной нагрузкой на эти суставы. Типичной в этом отношении профессиональной группой являются машинистки пишущих машин. Подсчитано (Н. А. Шенк), что при норме работы в 22—26 печатных страниц машинистке приходится делать от 47 500 до 56 200 ударов пальцами по клавишам пишущей машинки. Поскольку больше всего нагружены II—IV пальцы, именно они и подвергаются деформирующим процессам. Ноющие боли, припухлость, иногда покраснение сустава служат достаточными признаками деформирующего артроза, который в далеко зашедших случаях значительно отражается на трудоспособности. Однако мы не наблюдали больных, вынужденных из-за артроза пальцев рук переходить на инвалидность. Исключение составляют те артрозы межфаланговых суставов, которые возникли вследствие воздействия вибрации («местная вибрация»). При этом поражаются избирательно суставы, наиболее травмируемые, и

219

Бо г д а н о в Ф. Р. Теннисный локоть. В многотомном руководстве по хирургии, т. II, кн. 1. М., 1960.

Бо г о р а з Н. А. Повреждения и заболевания локтевого сустава и предплечья.

СПб., 1914.

Б р а н д м а н Л. Л., И р е ц к а я М. В., П у х о в а О. А. Материалы научной конференции: Морфология, физиология и патология сердца, сосудов

икрови. Л., 1967.

Бр е и д о И. С. В сб.: Профессиональные хирургические заболевания верхних

218

Гр и н б е р г А. В. Рентгенодиагностика профессиональных заболеваний костей

исуставов. Л., 1962.

Ди н а б у р г А. Д. и др. Заболевания нервной системы при дегенеративных процессах позвоночника. Киев, 1967.

Д о р о н Г. Я., Д у б о в о и Е. Д. Вестн. рентгенол. радиол., 1932, 3, 277—280.

219

Дь я ч е н к о В. А., Рентгенодиагностика обызвествлений и гетеротопных окостенений. М., 1960.

Дь я ч е н к о М. Я-, Р о г о ж и н Н. И. Ортопед., травматол., 1963, 5, 63— 64.

Е в с ю к о в а А. В. В сб.: Профессиональные хирургические заболевания верх-

Ж д а н В. М., Б о р е й ш и к И. И. Здравоохр. Белоруссии, 1966, 6, 63—65.

2, 197—205; 1930, 10, 223—225.

К а р и м о в а А. X. Врач, дело, 1958, 11, 1211—1214.

Ка т л а п с К. К. В сб. научных работ врачей санаторно-курортных учреждений профсоюзов, в. 1. М., 1964.

Ке н д а л л А. Труды XII юбилейного Междунар. конгресса спортивной медицины. М., 1959.

К и с е л е в а И. П. Ортопед., травматол., 1963, 11, 29—32.

Ко з л о в с к а я Е. Ф. В сб.: Профессиональные хирургические заболевания верхних конечностей и их лечение. Л., 1963.

Ко л д а е в С. М. Нов. хир., 1930, 7, 186—193.

К о н д р а т ю к А. Ф. Воен.-мед. журн., 1966, 2, 80—82.

Ко н о р о в П. И. Сов. хир., 1933, 6, 266—268.

Ко н ш и н М. Д. Нов. хир., 1927, 5, 527—531.

К о р н и н г К- Топографическая анатомия. М., 1936.

К о с и н с к а я Н. С. Врачебно-трудовая экспертиза при дегенеративно-дистро- фических поражениях суставов верхней конечности. Л., 1959.

К о с и н с к а я Н. С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-су- ставного аппарата. Л., 1961.

К о ч и е в К. Б. Вести, рентгенол. радиол., 1933, 12, 6, 443—450. К о ш Р. Хирургия кисти. Будапешт, 1966.

Кр а с о в Л. И. Сов. мед., 1965, 7, 91—94.

Кр а с о в с к а я Т. М. Труды 3-го Поволжского съезда врачей. Астрахань, 1931.

К р у п к о И. Л. Веста, хир., 1965, 6, 126—131.

К р ы л о в Н . П., Р о к и т я н с к и и В. И. Ультразвук и его лечебное применение. М., 1958.

220